Hyponatremia: Treatment (overview)
หลักการรักษา
การรักษา Hyponatremia ขึ้นกับ 4 ปัจจัยสำคัญ
1.
ระยะเวลาที่เกิด
2.
ระดับ Na
3.
ความรุนแรงของอาการ
4.
ความเสี่ยงต่อ Osmotic
Demyelination Syndrome (ODS)
รักษาผู้ป่วย ไม่ใช่รักษาตัวเลข Na เพียงอย่างเดียว
Step 1 ประเมินก่อนรักษา
ระยะเวลา
Acute (<48 ชั่วโมง)
เสี่ยง
- Cerebral
edema
- Brain
herniation
↓
ต้องรักษาเร็ว
Chronic (≥48 ชั่วโมง
หรือไม่ทราบ)
สมองมี adaptation แล้ว
↓
เสี่ยง
ODS หากแก้ Na เร็วเกิน
ระดับความรุนแรง
|
Severity |
Serum Na |
|
Mild |
130–134 mEq/L |
|
Moderate |
120–129 mEq/L |
|
Severe |
<120 mEq/L |
ประเมินอาการ
Severe symptoms
- Seizure
- Coma
- Respiratory
arrest
- Obtundation
=
Emergency
Mild–Moderate symptoms
- Headache
- Nausea
- Vomiting
- Confusion
- Fatigue
- Gait
disturbance
- Muscle
cramps
Asymptomatic
อาจยังมี
- เดินไม่มั่นคง
- Cognitive
impairment
- Falls
โดยเฉพาะ chronic hyponatremia
ผู้ป่วยที่ควร Admit
- Acute
hyponatremia
- Na
<120
- Symptomatic
- ต้องให้ Hypertonic saline
- ต้องติดตาม Na อย่างใกล้ชิด
เป้าหมายการรักษา
มี 4 ข้อ
1. ป้องกัน Na ลดลงอีก
เช่น
- หยุด hypotonic fluid
- จำกัดน้ำ
- หยุดยาที่เป็นสาเหตุ
2. ลด ICP
เฉพาะผู้ป่วยเสี่ยง
- Acute
hyponatremia
- TBI
- Intracranial
hemorrhage
- Brain
tumor
3. บรรเทาอาการ
เพียง
Na เพิ่ม 4–6 mEq/L
ก็มักทำให้อาการทางสมองดีขึ้น
ไม่จำเป็นต้องรีบแก้จน Na ปกติ
4. ป้องกัน ODS
สำคัญที่สุดใน
- Chronic
hyponatremia
- Na
<120
Goal correction
เป้าหมาย
เพิ่ม
4–6 mEq/L ภายใน 24 ชั่วโมง
Maximum correction
ผู้ป่วย
- Na
<120
- Alcohol
use disorder
- Malnutrition
- Liver
disease
- Hypokalemia
ไม่ควรเกิน
8 mEq/L / 24 ชั่วโมง
Acute Hyponatremia
ไม่มีอาการ
Na <130
↓
พิจารณา
3% NaCl
50 mL IV bolus
ติดตาม Na ทุก 1–2 ชั่วโมง
มีอาการ (แม้เพียงเล็กน้อย)
เช่น
- Headache
- Nausea
- Confusion
- Tremor
↓
ให้ทันที
3% NaCl 100 mL IV over 10 นาที
หากอาการไม่ดีขึ้น
ซ้ำได้อีก
100 mL
ทุก 10 นาที
รวมไม่เกิน
300 mL
Chronic Hyponatremia
Mild
Na 130–134
ไม่ใช้ Hypertonic saline
รักษาสาเหตุ
- จำกัดน้ำ
- หยุดยา
- แก้โรคต้นเหตุ
Moderate
Na 120–129
ไม่มีอาการรุนแรง
↓
ส่วนใหญ่
ไม่ต้อง Hypertonic saline
Severe
Na <120
↓
เริ่ม
3% NaCl
15–30 mL/hr
หรือ
1 mL/kg ทุก 6 ชั่วโมง
พร้อมติดตาม Na อย่างใกล้ชิด
***ในทางปฏิบัติการคำนวณ rate ของ 3%NaCl ตามสูตร (เช่น Adrogué–Madias
equation) มักคำนวณคลาดเคลื่อน เช่น ใน SIAD จะเกิด water diuresis หรือมีการเปลี่ยนแปลงของ urine
electrolyte ระหว่างการรักา จึงต้องตรวจ serum Na ซ้ำทุก 2-4 ชม. และปรับการรักษาจริง
การคำนวณอาจนำมาเป็น starting rate เท่านั้น
ผู้ป่วยที่ควรใช้ Desmopressin
(DDAVP)
ใช้เพื่อ
ป้องกัน overcorrection
โดยเฉพาะ
- Hypovolemia
- Thiazide-associated
hyponatremia
- Adrenal
insufficiency
- SIADH
ที่กำลังหาย
- Desmopressin
withdrawal
- Na ≤105
- Alcohol
use disorder
- Malnutrition
- Liver
disease
- Hypokalemia
ขนาด
Desmopressin
1–2 mcg IV/SC ทุก 6–8
ชั่วโมง
ร่วมกับ
3% NaCl
Monitoring
Acute
Na ทุก 1 ชั่วโมง
จนดีขึ้น
Chronic
Na ทุก 4 ชั่วโมง
หากเริ่มมี water diuresis
↓
ทุก 2 ชั่วโมง
ติดตาม
- Urine
output
- Urine
Osm
- Urine
Na
- Urine
K
**water diuresis เช่น UO เพิ่ม
(> 100 mL/h ต่อเนื่อง), U, sp.gr ต่ำ,
Na เพิ่มเร็วกว่าแผน
Fluid restriction
ใช้ใน
- SIADH
- Heart
failure
- Cirrhosis
- CKD
- Primary
polydipsia
โดยทั่วไป
<800 mL/day
หาก Urine Osm สูงมาก
Fluid restriction อย่างเดียวมักไม่พอ
SIADH Treatment
พิจารณา
- Fluid
restriction
- Salt
tablets
- Loop
diuretic
- Oral
urea
- Tolvaptan
(เฉพาะบางราย)
Salt tablets
ใช้ใน
SIADH
ที่
Na >120
และไม่มีอาการรุนแรง
ห้ามใช้ใน
- Heart
failure
- Cirrhosis
Urea
เพิ่มการขับ
Electrolyte-free water
เป็นทางเลือกแทน
- Salt
tablet
- Loop
diuretic
Tolvaptan
ทำให้เกิด
Aquaresis
เพิ่ม Na ได้
แต่ต้องระวัง
- Overcorrection
- Hepatotoxicity
- ราคาแพง
ไม่ใช้ใน
Hypovolemic hyponatremia
Potassium replacement
K มีผลเพิ่ม Na เช่นเดียวกับ
Na
การให้
KCl
จำนวนมาก
สามารถทำให้
Na เพิ่มอย่างมีนัยสำคัญ
จึงต้องนับรวมในการคำนวณ correction
ผู้ป่วย
Hyponatremia + Hypokalemia
อาจแก้
Na ได้เพียงจากการให้ KCl
โดยไม่จำเป็นต้องให้ Na เพิ่ม
สิ่งที่ควรหลีกเลี่ยง
ไม่ใช้ NSS ใน
SIADH
เพราะ
Na ถูกขับออก
แต่น้ำถูกเก็บไว้
↓
Na ยิ่งลด
Heart failure
Cirrhosis
ทำให้
Volume overload
แย่ลง
Hypovolemic hyponatremia
NSS ยังเป็นการรักษาหลัก
แต่
ถ้า
- Symptomatic
- Na
<120
ควรใช้
3% NaCl ร่วมด้วย
เพราะเพิ่ม Na ได้รวดเร็วและคาดการณ์ได้มากกว่า
Clinical Pearls
✅ เป้าหมายการรักษาไม่ใช่ทำให้
Na กลับเป็นปกติทันที แต่เพียง เพิ่ม
4–6 mEq/L ก็เพียงพอที่จะลด cerebral
edema และบรรเทาอาการได้ในผู้ป่วยส่วนใหญ่
✅ ผู้ป่วย chronic
hyponatremia โดยเฉพาะ Na <120 mEq/L มีความเสี่ยงต่อ
ODS มากกว่าความเสี่ยงจาก cerebral edema ดังนั้น ไม่ควรแก้ Na เกิน 8 mEq/L
ใน 24 ชั่วโมง โดยเฉพาะในผู้ที่มี
alcohol use disorder, malnutrition, liver disease หรือ hypokalemia
✅ 3% NaCl สามารถให้ผ่าน
peripheral vein ได้อย่างปลอดภัย และไม่จำเป็นต้องรอใส่
central venous catheter หากมีข้อบ่งชี้เร่งด่วน
✅ Desmopressin (DDAVP) ไม่ได้ใช้เพื่อรักษา hyponatremia โดยตรง
แต่ใช้เพื่อป้องกันการเกิด water diuresis และ overcorrection
ในผู้ป่วยที่คาดว่าจะฟื้นตัวจากสาเหตุอย่างรวดเร็ว
✅ การให้ Potassium
สามารถเพิ่ม serum sodium ได้ เนื่องจาก potassium มี osmotic effect เทียบเท่า sodium จึงต้องนับรวมในการประเมินอัตราการแก้ไข
hyponatremia
✅ หลีกเลี่ยงการใช้
Normal saline ใน SIADH และภาวะบวมน้ำ
(heart failure, cirrhosis) เพราะอาจทำให้ serum
sodium ลดลงมากขึ้นหรือเกิด volume overload จากการที่ร่างกายขับ sodium แต่คงน้ำไว้ภายใต้ฤทธิ์ของ
ADH
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น