Hyponatremia: Treatment in Syndrome of Inappropriate Antidiuresis (SIAD)/Reset Osmostat
หลักการสำคัญ
SIAD ทำให้เกิด
Water retention →
Hyponatremia
แต่
- Sodium
handling ปกติ
- RAAS ปกติ
- ผู้ป่วยส่วนใหญ่ euvolemic
ดังนั้นการรักษาเน้น
1.
รักษาสาเหตุ
2.
จำกัดน้ำ
3.
เพิ่มการขับ free water
4.
ป้องกัน ODS
Pathophysiology
ลำดับการเกิด
AVP ↑
↓
Water retention
↓
Volume expansion
↓
Secondary natriuresis
↓
สูญเสีย Na (และ K)
↓
Euvolemic hyponatremia
ดังนั้น
Chronic SIAD = สูญเสีย sodium เด่นกว่าคั่งน้ำ
Step 1 รักษาสาเหตุ
พยายามแก้ reversible cause
เช่น
- Adrenal
insufficiency
- Hypothyroidism
- Pneumonia
- TB
- Meningitis
- SSRI
- Carbamazepine
- Desmopressin
- Malignancy
เมื่อ SIAD หาย
↓
เกิด water diuresis
↓
Na อาจขึ้นเร็วมาก
ต้องระวัง ODS
Step 2 Fluid restriction
เป็น
First-line treatment
เป้าหมาย
<800 mL/day
หรือ
ต่ำกว่า urine output
ผลที่คาดหวัง
Na เพิ่มช้า
ประมาณ
2–5 mEq/L
ภายใน
3–4 วัน
Fluid restriction มักไม่ได้ผลเมื่อ
Urine Na + Urine K
≥ Serum Na
หรือ
Urine Osm สูงมาก
Subarachnoid hemorrhage (SAH)
ไม่ควร fluid restriction
เพราะ
ลด cerebral perfusion
เพิ่ม vasospasm
ควรใช้
3% NaCl
แทน
Hypertonic saline
ใช้ใน
- Severe
symptoms
- Seizure
- Coma
- Resistant
SIAD
Severe symptoms
ให้
3% NaCl 100 mL IV 10 นาที
หากไม่ดีขึ้น
ซ้ำได้
ทุก 10 นาที
รวม
300 mL
Mild–moderate symptoms
อาจใช้
- 50–100
mL bolus
หรือ
Continuous infusion
15–30 mL/hr
เป้าหมาย
เพิ่ม Na
3–4 mEq/L
ภายใน
3–4 ชั่วโมง
ทำไม NSS ไม่ควรใช้ใน SIAD
SIAD
↓
Na ถูกขับออกได้ปกติ
แต่น้ำถูกเก็บไว้
↓
ให้ NSS
↓
Na ถูกขับ
แต่น้ำค้าง
↓
Na ลดลงอีก
จึงห้ามใช้ NSS รักษา SIAD
Salt tablets
ใช้ร่วมกับ
Fluid restriction
ขนาดเริ่มต้น
3 g วันละ 3 ครั้ง
รวม
9 g/day
Salt tablet
ทำให้
Urine solute ↑
↓
Urine volume ↑
↓
Free water excretion ↑
↓
Na สูงขึ้น
High-protein diet
Protein
↓
Urea
↓
Urine solute
↓
Water excretion
↓
Na สูงขึ้น
จึงแนะนำ
เพิ่ม protein intake
ใน chronic SIAD
Oral Urea
เป็นอีกทางเลือกสำคัญ
เพิ่ม osmotic diuresis
ขนาด
15–30 g/day
ข้อดี
- ได้ผลดี
- ราคาไม่แพง
- ใช้ระยะยาวได้
ห้ามใช้ระวัง
Cirrhosis
เพราะ
Hyperammonemia
Salt + Loop diuretic
เหมาะเมื่อ
Urine Osm
> 500 mOsm/kg
หรือ
มากกว่า
2 เท่าของ plasma Osm
Loop diuretic
เช่น
Furosemide
20 mg BID
หรือ
Torsemide
10–20 mg/day
กลไก
ลด medullary concentration gradient
↓
ลด Urine Osm
↓
เพิ่ม free water clearance
↓
Na สูงขึ้น
ต้องติดตาม
- K
- Volume
depletion
Tolvaptan
V2 receptor antagonist
ทำให้เกิด
Aquaresis
ขับเฉพาะน้ำ
ไม่ขับ Na
ข้อบ่งใช้
ใช้เมื่อ
รักษาวิธีอื่นไม่ได้ผล
ข้อจำกัด
- ราคาแพง
- Overcorrection
- Hepatotoxicity
- ใช้ไม่เกิน 30 วัน
- ห้ามใช้ใน liver disease
ควรเริ่มยา
ในโรงพยาบาล
พร้อมติดตาม
Urine output
และ
Na อย่างใกล้ชิด
SGLT2 inhibitors
เช่น
Empagliflozin
ทำให้เกิด
Osmotic diuresis
มีข้อมูลว่าช่วยเพิ่ม Na ได้ประมาณ
4 mEq/L
แต่ยังมีข้อมูลจำกัด
ยังไม่ใช่มาตรฐานการรักษา
Demeclocycline
ลดการตอบสนองต่อ AVP
แต่
- Nephrotoxicity
- Photosensitivity
- ออกฤทธิ์ช้า
ปัจจุบัน
แทบไม่ใช้
Lithium
ทำให้เกิด
Nephrogenic DI
แต่
Nephrotoxicity สูง
ไม่แนะนำ
Rate of correction
ผู้ป่วยเสี่ยง ODS
- Na
<120
- Alcoholism
- Malnutrition
- Liver
disease
- Hypokalemia
- Hypophosphatemia
เป้าหมาย
4–6 mEq/L
ในช่วงแรก
และ
ไม่เกิน
8 mEq/L/24 hr
จน Na >125
Maintenance therapy
ลำดับการรักษา
1.
Fluid restriction
2.
Salt tablets
3.
Oral urea
4.
เพิ่ม protein intake
5.
Loop diuretic
6.
Tolvaptan (เฉพาะราย)
Reset Osmostat
ลักษณะ
- Na
125–135
- Stable
- ไม่มีอาการ
- AVP
threshold ต่ำลง
ไม่ต้องรักษา
เพราะ
การพยายามเพิ่ม Na
จะกระตุ้น
AVP และ thirst
ทำให้รักษาไม่ได้ผล
การจำหน่ายผู้ป่วย
ควร discharge เมื่อ
- Na
>125
- ไม่มีความเสี่ยง overcorrection
- ไม่มี ongoing water diuresis
- มีแผนติดตาม Na
หากเพิ่งแก้สาเหตุของ SIAD (เช่น เริ่ม steroid ใน adrenal insufficiency
หรือหยุดยาที่ก่อ SIAD)
ควรเฝ้าระวังในโรงพยาบาลต่อ เพราะอาจเกิด water
diuresis และ serum sodium เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว เสี่ยงต่อ ODS
Clinical Pearls
✅ Fluid restriction (<800
mL/day) เป็น first-line treatment ของ SIAD
แต่ได้ผลจำกัดหาก urine osmolality สูงหรือ urine
(Na+K) ≥
serum Na
✅ Normal saline ไม่ควรใช้รักษา
SIAD เพราะ sodium ถูกขับออกได้
แต่ free water ถูกเก็บไว้ ทำให้ hyponatremia แย่ลง
✅ Hypertonic saline เป็นยาหลักในผู้ป่วยที่มีอาการทางระบบประสาท โดยให้
3% NaCl bolus 100 mL ซ้ำได้ถึง 3 ครั้งในรายที่มีอาการรุนแรง
✅ Oral urea และ oral
salt tablets เป็นการรักษาระยะยาวที่มีประสิทธิภาพ โดยเฉพาะเมื่อใช้ร่วมกับ fluid restriction และในรายที่
urine osmolality สูงอาจเสริมด้วย loop diuretic
✅ Tolvaptan ไม่ใช่
first-line therapy ใช้เฉพาะผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาอื่น
และต้องเริ่มในโรงพยาบาลเนื่องจากเสี่ยง overcorrection และ hepatotoxicity
✅ Reset osmostat เป็นภาวะที่ไม่จำเป็นต้องแก้ไข serum sodium เพราะผู้ป่วยมักไม่มีอาการและการพยายามเพิ่ม
Na จะกระตุ้นความกระหายและ AVP ทำให้รักษาได้ยาก
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น