Hyponatremia: Causes of Hypotonic Hyponatremia
Definition
Hyponatremia
- Serum
Na <135 mEq/L
ผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็น
Hypotonic hyponatremia
แต่ต้องแยกก่อนว่าไม่ใช่
- Hyperglycemia
- Mannitol
- Glycine
- Pseudohyponatremia
(hyperlipidemia, hyperproteinemia)
Pathophysiology
Hypotonic hyponatremia เกิดจาก
Water retention มากกว่า sodium
retention
ปัจจัยสำคัญ
- ADH ไม่ถูก suppress
- ไตขับ free water ไม่ได้
การป้องกันตามปกติ
เมื่อดื่มน้ำมาก
↓
Serum osmolality ลด
↓
ADH ลดลง
↓
Collecting duct impermeable to water
↓
ขับ dilute urine
↓
Na คงปกติ
ไตปกติสามารถสร้าง
- Urine
osmolality ต่ำสุด 50–100 mOsm/kg
- ขับน้ำได้มากกว่า 10–18 L/day (ขึ้นกับ daily
solute intake)
Classification ตามกลไก
A. Urine dilution ปกติ
1. Primary polydipsia
ADH ถูก suppress ปกติ
แต่ดื่มน้ำมากเกิน
สาเหตุ
- Psychosis
- Compulsive
water drinking
- MDMA
- Hypothalamic
lesion
Urine osm
<100 mOsm/kg
2. Low dietary solute intake
เช่น
- Beer
potomania
- Tea
and toast syndrome
- Malnutrition
Solute intake ต่ำ
↓
ขับ free water ได้น้อย
↓
Hyponatremia
B. Urine dilution ผิดปกติ
1. Severe CKD / AKI
GFR <15
↓
สร้าง dilute urine ไม่ได้
↓
Water retention
2. Thiazide-induced hyponatremia
พบบ่อย
เกิดภายใน
1–2 สัปดาห์แรก
เสี่ยง
- Elderly
- Female
- Low
body weight
Loop diuretic
เกิดน้อยกว่า
C. Unsuppressed ADH (พบบ่อยที่สุด)
แบ่งตาม volume status
Hypovolemic hyponatremia
ADH สูงเพราะ
Volume depletion
สาเหตุ
- Vomiting
- Diarrhea
- Burns
- Pancreatitis
- Bleeding
- Diuretics
- Adrenal
insufficiency
Urine Na
- <30
mEq/L (extrarenal loss)
- 30
mEq/L (renal salt loss)
Hypervolemic hyponatremia
Effective arterial volume ลด
แม้ร่างกายมีน้ำเกิน
ได้แก่
- Heart
failure
- Cirrhosis
↓
ADH สูง
↓
Water retention
↓
Hyponatremia
Euvolemic hyponatremia (SIADH)
ไม่มี edema
ไม่มี hypovolemia
Urine Na
มัก
30–40 mEq/L
Urine osm
> 100 mOsm/kg
Causes of SIADH
CNS
- Stroke
- SAH
- Trauma
- Infection
- Psychosis
Pulmonary
- Pneumonia
- TB
- Asthma
- Atelectasis
- Pneumothorax
Malignancy
พบบ่อยที่สุด
Small cell lung cancer
อื่น ๆ
- Head
& neck cancer
- Olfactory
neuroblastoma
Drugs
ยาที่พบบ่อย
- SSRIs
- Carbamazepine
- Oxcarbazepine
- Cyclophosphamide
- NSAIDs
- Opioids
- Vincristine
- Haloperidol
- Amitriptyline
- Fluoxetine
- Valproate
- MDMA
Surgery
Pain
↓
ADH สูง
↓
Postoperative hyponatremia
โดยเฉพาะ
- Women
- Children
หากให้ IV fluid มาก
↓
เกิด
Desalination
แม้ใช้ Normal saline
Endocrine
- Secondary
adrenal insufficiency
- Severe
hypothyroidism
Hormones
- Vasopressin
- Desmopressin
- Oxytocin
HIV
- Pneumonia
- CNS
infection
- SIADH
COVID-19
พบ hyponatremia ได้ประมาณ
25–30%
Rare causes
Nephrogenic SIADH
Gain-of-function mutation
V2 receptor
Reset osmostat
Serum Na ต่ำคงที่
แต่ regulation ปกติ
พบใน
- Chronic
illness
- Pregnancy
- Genetic
Exercise-associated hyponatremia
เกิดจาก
- ดื่มน้ำมาก
- ADH สูงจาก pain / nausea
พบใน
- Marathon
- Ultramarathon
Cerebral salt wasting
พบใน
- SAH
- Severe
CNS disease
ลักษณะ
- Renal
salt wasting
- Hypovolemia
- Secondary
ADH elevation
แยกจาก SIADH ได้ยาก
Determinants ของ Serum Na
Serum Na ขึ้นกับ
Total body (Na + K) ÷ Total body water
ดังนั้น
Serum Na ลดได้จาก
- น้ำเพิ่ม
- Na ลด
- K ลด
ไม่ใช่เฉพาะ sodium อย่างเดียว
แนวทางคิดสาเหตุ (Clinical approach)
Step 1
Confirm
Hypotonic hyponatremia
↓
Step 2
Urine Osm
- <100
→ Primary polydipsia /
Low solute intake
- >100
→ ADH ทำงาน
↓
Step 3
ประเมิน volume
- Hypovolemia
- Euvolemia
- Hypervolemia
↓
Step 4
Urine Na
- < 30
→ Effective arterial
volume ลด
- >
30 → SIADH / Renal
salt loss
Clinical Pearls
✅ Hypotonic hyponatremia เกิดจาก "น้ำเกิน" มากกว่า "โซเดียมขาด" โดยมี ADH ที่ไม่ถูกกด
เป็นกลไกสำคัญที่สุด
✅ Urine osmolality เป็นการตรวจแรกที่สำคัญ
- <100
mOsm/kg → ADH ถูก suppress (เช่น primary polydipsia,
low solute intake)
- >100
mOsm/kg → มี ADH ทำงานผิดปกติหรือมีสิ่งกระตุ้น ADH
✅ SIADH เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ
euvolemic hypotonic hyponatremia โดยเฉพาะจาก CNS
disease, pulmonary disease, malignancy และยา
✅ Thiazide diuretic เป็นยาที่ทำให้ hyponatremia ได้บ่อยกว่า loop
diuretic เพราะ thiazide รบกวนการสร้าง dilute
urine ขณะที่ loop diuretic ลด medullary
concentration gradient จึงทำให้เกิด hyponatremia น้อยกว่า
✅ Normal saline ไม่ได้แก้
hyponatremia ทุกกรณี ในผู้ป่วย SIADH
การให้ isotonic saline อาจทำให้เกิด desalination
คือขับโซเดียมออกในปัสสาวะเข้มข้น แต่เก็บน้ำไว้ ส่งผลให้ serum
Na ลดลงมากขึ้น
✅ Serum sodium สะท้อนสมดุลของทั้ง
Na, K และน้ำทั้งหมดในร่างกาย ตามสมการ
(Total body Na + Total body K) / Total body water ดังนั้นทั้งการสูญเสียโพแทสเซียมและการได้รับน้ำเกินสามารถทำให้
Na ลดลงได้เช่นกัน.
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น