Ketamine Poisoning
ประเด็นสำคัญ (Key points)
- Ketamine
เป็น dissociative anesthetic และ
NMDA receptor antagonist มีฤทธิ์คล้าย PCP
แต่โดยทั่วไปอาการทางจิตและความรุนแรงน้อยกว่า
- พิษเฉียบพลันส่วนใหญ่มีอาการ altered consciousness,
dissociation, nystagmus, ataxia และ mild
sympathomimetic effects
- ภาวะรุนแรง ได้แก่ laryngospasm, respiratory depression,
coma, severe agitation และ rhabdomyolysis
- การรักษาหลักคือ supportive care + benzodiazepines สำหรับ agitation
- หลีกเลี่ยง antipsychotics (เช่น haloperidol,
droperidol) ในการรักษา agitation จาก ketamine
Pharmacology
- NMDA
receptor antagonist
- มีฤทธิ์ที่ opioid receptor เล็กน้อย
- มี sympathomimetic effect
- โครงสร้างคล้าย PCP
Pharmacokinetics
- Distribution
half-life 10–16 นาที
- Elimination
half-life 2–3 ชั่วโมง
- Metabolism
ที่ตับ
- ขับออกทางปัสสาวะ
Clinical manifestations
CNS
พบได้บ่อย
- Dissociation
- Altered
perception
- Hallucination
- Somnolence
- Impaired
consciousness
- Ataxia
- Nystagmus
- Amnesia
- Increased
muscle tone
Psychiatric
- Anxiety
- Panic
- Fear
- Agitation
- Emergence
reaction
- "Out-of-body
experience"
Cardiovascular
ขนาดปกติ
- Mild
tachycardia
- Mild
hypertension
ขนาดสูง
อาจพบ
- Bradycardia
- Hypotension
- Hypertension
- Tachycardia
Respiratory
ส่วนใหญ่
- Airway
reflex ยังดี
แต่รายรุนแรงอาจเกิด
- Respiratory
depression
- Apnea
- Laryngospasm
- Bronchorrhea
- Excessive
salivation
Ocular
- Horizontal
nystagmus
- Vertical
nystagmus
- Rotatory
nystagmus
- Mydriasis
Chronic complications
Ketamine-induced uropathy
ได้แก่
- Frequency
- Urgency
- Dysuria
- Hematuria
- Reduced
bladder capacity
- Hydronephrosis
- Papillary
necrosis
Hepatobiliary injury
- Cholangiopathy
- Sclerosing
cholangitis
- Hepatic
injury
- Liver
failure (พบได้น้อย)
Neuropsychiatric
- Cognitive
impairment
- Dependence
- Erectile
dysfunction (มีรายงาน)
Differential diagnosis
- PCP
intoxication
- LSD
intoxication
- Amphetamine
intoxication
- Cocaine
intoxication
- Dextromethorphan
poisoning
- Alcohol
intoxication
- Sedative-hypnotics
- Hypoglycemia
- CNS
injury
Initial investigations
Routine
- Fingerstick
glucose
- ECG
- Acetaminophen
level
- Salicylate
level
- Pregnancy
test
เพิ่มเติมตามอาการ
- CK
- Urine
myoglobin
- BMP
- Troponin
หากมี chest pain
Diagnosis
อาศัย
- History
- Clinical
presentation
ไม่มี laboratory test ที่ใช้วินิจฉัยได้เป็น
routine
และ
PCP urine screen ไม่สามารถใช้ยืนยัน ketamine
ได้
Management
ABC
ประเมิน
- Airway
- Breathing
- Circulation
Laryngospasm
รักษา
- Oxygen
- Bag-mask
ventilation
หากไม่ดีขึ้น
- Endotracheal
intubation
Respiratory depression
- Oxygen
- Airway
positioning
- Bag-mask
ventilation
Intubation หากจำเป็น
Excessive salivation
รักษาเบื้องต้น
- Suction
- Positioning
หากรุนแรง
ให้
Glycopyrrolate
หรือ
Atropine
Cardiovascular
Bradycardia
Atropine
Hypotension
- IV
crystalloid
หากไม่ตอบสนอง
- Norepinephrine
- Dopamine
Tachycardia
มักเกิดจาก agitation
รักษาด้วย
Benzodiazepines
Agitation / Hallucination
First-line
Benzodiazepines
เช่น
- Lorazepam
- Diazepam
พร้อม
- Quiet
room
- ลดสิ่งกระตุ้น
ไม่แนะนำ
- Haloperidol
- Droperidol
- Antipsychotics
อื่น
เนื่องจาก
- ลดการระบายความร้อน
- QT
prolongation
- ลด seizure threshold
Muscle rigidity
หากมีอาการมาก
- Lorazepam
Activated charcoal
แทบไม่มีข้อบ่งชี้
เพราะ ketamine ส่วนใหญ่ใช้โดย
- Intranasal
- IV
- IM
Enhanced elimination
ไม่มีบทบาท
ไม่แนะนำ urinary acidification
Disposition
Discharge ได้เมื่อ
- Mental
status ปกติ
- เดินได้
- Vital
signs ปกติ
- อาการหาย
Admit
เมื่อมี
- Respiratory
failure
- Persistent
coma
- Severe
agitation
- End-organ
injury
- Myocardial
infarction
- Rhabdomyolysis
- AKI
Pediatric considerations
เด็กมีความเสี่ยง
- Laryngospasm
สูงกว่าผู้ใหญ่
หากเป็น accidental exposure
- Admit
เพื่อ observation
- ประเมินด้านความปลอดภัยของเด็ก
Clinical Pearls
- Ketamine
เป็น dissociative anesthetic ที่ออกฤทธิ์ผ่าน
NMDA receptor antagonism ทำให้เกิด dissociation,
altered perception และ nystagmus โดยทั่วไปมีความรุนแรงน้อยกว่า
PCP
- ผู้ป่วยพิษเฉียบพลันส่วนใหญ่มี altered consciousness,
ataxia, nystagmus และ mild tachycardia/hypertension
ซึ่งมักหายได้เองภายในไม่กี่ชั่วโมงด้วยการรักษาแบบประคับประคอง
- Benzodiazepines
เป็นยาหลัก สำหรับรักษา agitation,
hallucinations และ emergence reactions ร่วมกับการจัดสิ่งแวดล้อมให้สงบและลดสิ่งกระตุ้น
- หลีกเลี่ยง haloperidol, droperidol และ antipsychotics
อื่น ในการรักษา agitation จาก ketamine เพราะอาจเพิ่มความเสี่ยง QT
prolongation, impaired heat dissipation และ lowering
seizure threshold
- การใช้ ketamine เรื้อรังสัมพันธ์กับ ketamine-induced
ulcerative cystitis/uropathy, cholangiopathy, sclerosing
cholangitis และอาจเกิดไตหรือตับเสียหายถาวร
จึงควรซักประวัติการใช้ซ้ำในผู้ป่วยที่มี LUTS หรือ cholestatic
liver injury โดยไม่ทราบสาเหตุ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น