Mycosis Fungoides: Treatment of advanced-stage (IIB to IV)
Overview
Advanced-stage MF ได้แก่
- Stage
IIB = Tumor-stage disease
- Stage
III = Erythroderma
- Stage
IVA
- N3
lymph node หรือ
- B2
blood involvement (Sézary syndrome)
- Stage
IVB
- Visceral
involvement
โรคมีลักษณะ
- Relapsing-remitting
- Progression
ช้าในผู้ป่วยส่วนใหญ่
- อาจเกิด large-cell transformation แล้วโรครุนแรงขึ้น
การรักษามักต้องใช้
Systemic therapy + Skin-directed therapy + Local
treatment
ร่วมกัน
Pretreatment evaluation
ก่อนเริ่มรักษา
Clinical
- History
- Pruritus
- Previous
treatment
- Full
skin examination
- BSA
involvement
- Lymph
node
- Organomegaly
Laboratory
- CBC
- CMP
- LFT
- Renal
function
- LDH
- Peripheral
blood flow cytometry
- Pregnancy
test (ถ้ามีข้อบ่งชี้)
Pathology
- Skin
biopsy
- Enlarged
lymph node biopsy
- TCR (T-cell
receptor) clonality
- Flow
cytometry
ถ้าโรคเปลี่ยนแปลงเร็ว
→ Repeat
biopsy
เพื่อหา
- Large-cell
transformation
- Folliculotropic
MF
Imaging
- PET/CT
- CT
chest/abdomen/pelvis
ใช้
TNMB staging
หลักการรักษา
ไม่มี regimen เดียวที่ดีที่สุด
พิจารณา
- Disease
compartment
- Skin
- Blood
- Node
- Viscera
- Toxicity
- Comorbidity
- Convenience
- Cost
- Patient
preference
ควรดูแลโดย multidisciplinary team หากเป็นไปได้
Modalities ที่ใช้
Systemic therapy
- Brentuximab
vedotin
- Mogamulizumab
- Romidepsin
- Vorinostat
- Methotrexate
- Bexarotene
- IFN
- Gemcitabine
- Liposomal
doxorubicin
- Pralatrexate
Skin-directed therapy
- Topical
steroid
- Topical
bexarotene
- PUVA
- TSEBT
Radiation
- Local
RT
- TSEBT
Extracorporeal photopheresis (ECP)
เหมาะ
- Blood
involvement
- Erythroderma
Stage IIB (Tumor stage)
นิยาม
- Skin
tumor ≥1 cm
Limited tumors (<10% BSA)
แนะนำ
- Local
radiation
ร่วมกับ
- Topical
therapy
หรือ
- Methotrexate
- Bexarotene
- IFN
Tumor >10% BSA
Preferred
Brentuximab vedotin
เพราะมี efficacy สูงสุด
หากใช้ไม่ได้
พิจารณา
- Romidepsin
- Pralatrexate
- Gemcitabine
- Liposomal
doxorubicin
- TSEBT
Stage III (Erythroderma)
ผื่นแดงทั่วตัว
≥80% BSA
รักษาเหมือน
Sézary syndrome
ได้แก่
- Mogamulizumab
- ECP
- IFN
- Bexarotene
- Romidepsin
Stage IVA2
มี
N3 node
การรักษา
ขึ้นกับ
skin phenotype
- หาก erythroderma →
รักษาเหมือน SS
- หาก tumor/plaque →
รักษาเหมือน Stage IIB หรือ IVB
Stage IVB
มี
Visceral disease
First-line ที่นิยม
- Brentuximab
vedotin
- Romidepsin
- Pralatrexate
เลือกตาม
- Disease
compartment
- Toxicity
- Blood
involvement
- Comorbidity
เพิ่ม RT
สำหรับ symptomatic lesion ได้
Large-cell transformation
หากสงสัย
- Disease
progression เร็ว
- Tumor
โตเร็ว
ควร
Repeat biopsy
Preferred treatment
Brentuximab vedotin
เพราะ
Response สูง
ORR
≈65%
หากไม่ได้ผล
- Gemcitabine
- Liposomal
doxorubicin
- Pralatrexate
Combination chemotherapy
ใช้เฉพาะ bridge ไป
Allogeneic transplant
Brentuximab vedotin
Mechanism
Anti-CD30 antibody-drug conjugate
เหมาะที่สุด
- Tumor-stage
- Large-cell
transformation
- Nodal
disease
- Visceral
disease
Dose
1.8 mg/kg IV
ทุก
3 สัปดาห์
Toxicity
สำคัญที่สุด
Peripheral neuropathy
อื่น ๆ
- Infusion
reaction
- Rare
PML
Methotrexate
Low-dose
10–25 mg/week
เหมาะ
- Patch
- Plaque
- Erythroderma
Monitoring
- CBC
- LFT
- Albumin
ให้
Folic acid
ทุกวัน (ยกเว้นวันรับยา)
ห้ามใช้
- Pregnancy
- Liver
disease
- CKD
Oral bexarotene
Systemic retinoid
Dose
ประมาณ
150 mg/day
ปรับตาม response
Monitoring
- Lipid
- LFT
- Free
T4
ต้องให้
Fenofibrate
ร่วมด้วยเกือบทุกราย
เพราะ
Hypertriglyceridemia
เกิดบ่อย
และมักต้องให้
Levothyroxine
เพราะ
Central hypothyroidism
Mogamulizumab
Anti-CCR4 antibody
เหมาะที่สุด
- Erythroderma
- Blood
involvement
- Sézary
syndrome
Dose
1 mg/kg
IV
Toxicity
- Infusion
reaction
- Mogamulizumab-associated
rash
ควรระวัง
หากจะทำ
Allogeneic transplant
เพราะเพิ่ม
GVHD risk
Romidepsin
HDAC inhibitor
เหมาะ
- Skin
- Blood
- Node
Monitoring
- ECG
- QT
interval
- K
- Mg
Toxicity
- Cytopenia
- Nausea
- Fatigue
- QT
prolongation
Vorinostat
Oral HDAC inhibitor
Dose
400 mg/day
Toxicity
- Fatigue
- Diarrhea
- Thrombocytopenia
- QT
prolongation
Interferon-α
Peg-IFN
45–90 mcg/week
ข้อดี
- Toxicity
ต่ำ
- ใช้ร่วมกับ PUVA หรือ TSEBT ได้
Toxicity
- Flu-like
syndrome
- Depression
- Thyroid
dysfunction
Cytotoxic chemotherapy
ใช้ใน
- Refractory
disease
- Large-cell
transformation
- Bridge
to transplant
นิยม
- Gemcitabine
- Liposomal
doxorubicin
- Pralatrexate
หลีกเลี่ยง
Combination chemotherapy
ถ้าไม่จำเป็น
เพราะ toxicity สูงและระยะตอบสนองสั้น
Extracorporeal photopheresis (ECP)
เหมาะ
- Blood
involvement
- Erythroderma
- Sézary
syndrome
ข้อดี
- Toxicity
ต่ำ
- ไม่กดภูมิรุนแรง
มักใช้ร่วมกับ
- IFN
- Bexarotene
- PUVA
Radiation therapy
Local RT
- Skin
lesion
- 8–12
Gy
- Lymph
node
- 12–24
Gy
TSEBT
นิยม
Low-dose
10–12 Gy
เพราะ
- Toxicity
ต่ำ
- Repeat
ได้
หลังจบ
ให้
Maintenance
เช่น
- PUVA
- Retinoid
- IFN
- ECP
6–12 เดือน
General skin care
ควรทำในผู้ป่วยทุกคน
- Emollient
- Topical
steroid
- Antihistamine
- Gabapentin
- Doxepin
- Mirtazapine
- Aprepitant
หาก pruritus ดื้อมาก
ป้องกัน infection
- Culture
เมื่อสงสัย
- Bleach
bath
- Mupirocin
- รักษา MRSA ตามความเหมาะสม
Allogeneic Hematopoietic Cell Transplantation
เป็นการรักษาที่มีโอกาสหายขาด (curative)
เพียงวิธีเดียว
ข้อบ่งชี้
- อายุเหมาะสม (โดยทั่วไป <65 ปี)
- High-risk
disease
- Large-cell
transformation
- Relapsed/refractory
MF
- Progressive
advanced-stage disease
ควรทำ
ในช่วงที่โรคตอบสนองดีที่สุด (best
response)
ไม่ควรรอจนรักษาทุกทางเลือกหมดก่อน
Clinical Pearls
- Advanced-stage
MF มักต้องรักษาแบบผสมผสาน โดยใช้ systemic therapy ร่วมกับ skin-directed therapy และ/หรือรังสีรักษา
- Brentuximab
vedotin เป็น systemic therapy ที่มีประสิทธิภาพสูงสำหรับ
tumor-stage disease, large-cell transformation และโรคที่มีต่อมน้ำเหลืองหรืออวัยวะภายในเกี่ยวข้อง
แต่ต้องเฝ้าระวัง peripheral neuropathy
- Mogamulizumab
และ ECP เหมาะกับผู้ป่วยที่มี erythroderma
หรือ blood involvement โดยเฉพาะ Sézary
syndrome
- Low-dose
TSEBT (10–12 Gy) ได้รับความนิยมมากกว่าขนาดมาตรฐาน
เพราะให้ผลตอบสนองดี มีพิษน้อยกว่า และสามารถทำซ้ำได้
- Allogeneic
hematopoietic cell transplantation เป็นวิธีเดียวที่มีศักยภาพในการรักษาให้หายขาด
และควรพิจารณาในผู้ป่วยที่เหมาะสมเมื่อโรคอยู่ในช่วงตอบสนองต่อการรักษา
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น