Opioid Withdrawal: Adolescents
Key points
- อาการถอน opioid ในวัยรุ่น คล้ายผู้ใหญ่
แต่ควรคำนึงถึงผลกระทบต่อสมองที่กำลังพัฒนา
- Untreated
withdrawal →
relapse สูง
- Buprenorphine
เป็น first-line สำหรับการรักษา opioid
withdrawal และ OUD ในวัยรุ่น
- ไม่แนะนำ methadone เป็น routine
ในผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 18 ปี
- การทำ detox เพียงอย่างเดียว ไม่เพียงพอ
ต้องเชื่อมต่อเข้าสู่การรักษา OUD ต่อเนื่อง
Terminology ที่ควรใช้
หลีกเลี่ยงคำ
- Addict
- Substance
abuser
ควรใช้
- Opioid
use disorder (OUD)
- Person
with OUD
พยาธิสรีรวิทยา
การถอนยาเกิดจาก
- Chronic
opioid exposure
- Locus
coeruleus hyperactivity
- Increased
norepinephrine release
สมองวัยรุ่น
- มี neuroplasticity สูง
- ไวต่อการเกิด addiction
- การได้รับ opioid แม้เพื่อการรักษา
เพิ่มความเสี่ยง OUD ในอนาคต
Clinical features
เวลาเริ่มอาการ
ขึ้นกับ opioid
Short-acting
- Heroin
- Fentanyl
→ เริ่มเร็ว
Long-acting
- Methadone
→ เริ่มช้ากว่าและนานกว่า
Precipitated withdrawal
- Naloxone
- Naltrexone
- Buprenorphine
→ เริ่มทันที
อาการ
Subjective
- Craving
- Anxiety
- Fear
of withdrawal
- Dysphoria
- Restlessness
- Myalgia
- Arthralgia
- Leg
cramp
- Nausea
- Vomiting
- Abdominal
pain
- Diarrhea
Physical signs
- Rhinorrhea
- Lacrimation
- Mydriasis
- Diaphoresis
- Yawning
- Piloerection
- Increased
bowel sounds
โดยทั่วไป
- Mental
status ปกติ
- ไม่มี seizure
- ไม่มี hyperthermia
Diagnosis
วินิจฉัยจาก
- History
- Physical
examination
Signs ที่จำเพาะ
- Yawning
- Lacrimation
- Piloerection
ใช้
Clinical Opioid Withdrawal Scale (COWS)
เพื่อประเมินความรุนแรง
- Mild
= 5–12
- Moderate-Severe
>12
Differential diagnosis
ควรแยกจาก
- Alcohol
withdrawal
- Benzodiazepine
withdrawal
- Sympathomimetic
intoxication
- Xylazine
withdrawal
- Medetomidine
withdrawal
- Organophosphate
poisoning
- Infection
- Trauma
- Hypovolemia
Laboratory
ส่วนใหญ่
ไม่จำเป็น
พิจารณา
- BMP
- Electrolytes
เมื่อ
- Vomiting
- Diarrhea
- Dehydration
Urine drug test
- ไม่ใช้ยืนยัน withdrawal
- ผลลบไม่สามารถตัด opioid exposure ได้
- โดยเฉพาะ fentanyl มักตรวจไม่พบใน opiate
immunoassay มาตรฐาน
Initial management
- ABC
- IV
fluid หาก dehydration
- Correct
electrolyte
- ประเมิน COWS
Buprenorphine (First-line)
แนะนำเมื่อ
COWS >5
ในวัยรุ่น
นิยมใช้
Low-dose induction
มากกว่าผู้ใหญ่
เพื่อ
- ลด precipitated withdrawal
- ลด opioid exposure
- เหมาะกับ fentanyl era
Low-dose protocol
เริ่ม
2 mg SL
ประเมิน
1–2 ชั่วโมง
หากยัง withdrawal
เพิ่ม
2–4 mg
ส่วนใหญ่ควบคุมอาการได้ที่
4–8 mg/day
บางราย
16–24 mg/day
หาก COWS เพิ่มขึ้นหลังเริ่มยา
สงสัย
Precipitated withdrawal
แนวทาง
- หยุด induction ชั่วคราว
- Clonidine
- Symptomatic
treatment
- Reassess
ภายใน 24 ชั่วโมง
เวลาเริ่ม Buprenorphine
ควรรอให้ withdrawal เริ่มก่อน
โดยเฉพาะ
Fentanyl
แนะนำ
หลีกเลี่ยงเริ่มภายใน
24 ชั่วโมง
หากยัง withdrawal ไม่ชัดเจน
ให้ใช้
- Clonidine
- Symptomatic
medication
ชั่วคราว
Clonidine
ใช้
- ร่วมกับ buprenorphine
- หรือใช้ก่อน induction
Dose
ผู้ใหญ่ตอนปลาย
0.1 mg PO
ทุก
6–8 ชั่วโมง
วัยรุ่นอายุน้อย
0.05 mg
ติดตาม
- BP
- Hypotension
Symptomatic treatment
ให้ตามอาการ
- NSAIDs
- Acetaminophen
- Antiemetics
- Antidiarrheal
Benzodiazepine
ไม่แนะนำ
เนื่องจาก
- Addiction
- Respiratory
depression
- Fatal
overdose เมื่อใช้ร่วมกับ buprenorphine
Methadone
ไม่ใช้เป็น routine
เหตุผล
- FDA ไม่อนุมัติในผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 18 ปี
(ยกเว้นบางกรณี)
- ใช้ได้เมื่อ
- เคยใช้ methadone
- Buprenorphine
ใช้ไม่ได้
Precipitated withdrawal
อาจเกิดจาก
- Naloxone
- Naltrexone
- Buprenorphine
รักษาโดย
- Buprenorphine
(ขนาดสูงขึ้นตามอาการในรายที่เหมาะสม)
- Clonidine
- Symptomatic
treatment
หลีกเลี่ยง
Ultra-rapid detoxification
ไม่แนะนำ
เนื่องจาก
- General
anesthesia
- Seizure
- Hemodynamic
instability
- มีรายงานเสียชีวิต
Follow-up
ผู้ป่วยทุกคนควรได้รับ
Medication for OUD
เลือกตามความรุนแรง
Mild OUD
- Naltrexone
Moderate-Severe OUD
- Buprenorphine
ร่วมกับ
- Behavioral
therapy
- Psychological
treatment
- Substance
use program
Evidence ที่สำคัญ
เมื่อเทียบกับ clonidine
Buprenorphine
- Completion
rate สูงกว่า
- Urine
opioid-negative มากกว่า
- Transition
ไป naltrexone ได้มากกว่า
การรักษาด้วย buprenorphine นานกว่า (เช่น 12 สัปดาห์)
ให้ผลดีกว่าการ taper ระยะสั้น
ทั้งในด้านการคงอยู่ในโปรแกรมและการลดการกลับไปใช้ opioid
Clinical pearls
- วัยรุ่นมีความไวต่อการเกิด addiction มากกว่าผู้ใหญ่
จึงควรใช้ low-dose buprenorphine induction เป็นแนวทางหลัก
- เริ่ม buprenorphine เมื่อ COWS
>5 และโดยเฉพาะหลังการใช้ fentanyl ควรรอให้เข้าสู่ withdrawal อย่างชัดเจนก่อนเริ่มยา
เพื่อลดความเสี่ยง precipitated withdrawal
- Methadone
ไม่ใช่ first-line ในวัยรุ่น และ benzodiazepines
ควรหลีกเลี่ยงหากเป็นไปได้
- เป้าหมายของการรักษาไม่ใช่เพียงการถอนยา แต่ต้องเชื่อมต่อเข้าสู่ long-term
OUD treatment ร่วมกับการบำบัดด้านพฤติกรรมและจิตสังคม
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น