Opioid Withdrawal: Opioid Detoxification
หลักการสำคัญ
- Detoxification
ไม่ใช่การรักษา Opioid Use Disorder (OUD)
- เป้าหมายคือ
- ลดอาการถอนยา
- ป้องกันภาวะแทรกซ้อน
- เพิ่มโอกาสเข้าสู่ Medication for Opioid Use Disorder
(MOUD) เช่น
- Buprenorphine
- Methadone
- Extended-release
naltrexone
- การ detox เพียงอย่างเดียวมี relapse
rate สูง และเพิ่มความเสี่ยง overdose
จากการสูญเสีย opioid tolerance
ข้อบ่งชี้
เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่หยุด opioid อย่างกะทันหัน เช่น
- เริ่มรักษา OUD
- ต้องการเปลี่ยนไปใช้ naltrexone
- ถูกหยุดยาโดยแพทย์
- ขาดยา
- ถูกจำหน่ายออกจาก methadone/buprenorphine program
- ผู้ป่วยต้องการหยุดใช้ opioid
Pregnancy
ไม่แนะนำ detox เป็น routine
แนะนำ
- Methadone
maintenance
หรือ - Buprenorphine
maintenance
เพราะ relapse สูง (~48%)
หากจำเป็นต้อง detox
- ควรทำโดยทีมสูติแพทย์
- มี fetal monitoring
- ปลอดภัยที่สุดใน second trimester
- นิยมใช้ slow methadone taper
Monitoring
ควรใช้ Clinical Opiate Withdrawal
Scale (COWS)
ประเมินหลายครั้งต่อวัน
ข้อดี
- ติดตามความรุนแรง
- ปรับขนาดยา
- ประเมิน response
คะแนนโดยทั่วไป
- 5–12
Mild
- 13–24
Moderate
- 25–36
Moderately severe
- 36
Severe
แนวทางเลือกยา
First-line
Buprenorphine
แนะนำมากที่สุด
ข้อดี
- ปลอดภัยกว่า methadone
- Overdose
น้อย
- ควบคุม withdrawal ได้ดี
- ใช้ outpatient ได้
- Completion
rate สูงกว่า clonidine
Second-line
Methadone
เหมาะใน
- High
opioid tolerance
- ใช้ methadone maintenance มาก่อน
- ถอนจาก long-acting opioid
ข้อเสีย
- Respiratory
depression
- QT
prolongation
- ต้อง monitor มากกว่า
Third-line
Alpha-2 agonists
- Clonidine
- Lofexidine
ใช้เมื่อ
- ไม่สามารถใช้ opioid agonist
- Prison
- Drug-free
program
เปรียบเทียบประสิทธิภาพ
Buprenorphine ≈ Methadone
แต่
Buprenorphine มี
- Safety
สูงกว่า
- Flexible
กว่า
- Withdrawal
symptom ควบคุมได้ดีกว่าในช่วง taper
ทั้งสองชนิด
ดีกว่า
- Clonidine
- Lofexidine
Buprenorphine protocol
เริ่มยาเมื่อ
ผู้ป่วยต้องเข้าสู่ withdrawal ก่อน
โดยทั่วไป
COWS ≥10–12
เพื่อป้องกัน
Precipitated withdrawal
Day 1 (Induction)
Short-acting opioid
หยุดยา
6–12 ชั่วโมง
Methadone
หยุดประมาณ
36 ชั่วโมง
เริ่ม
Buprenorphine 2–4 mg SL
ประเมิน
30–60 นาที
หากยัง withdrawal
เพิ่มอีก
4 mg
ส่วนใหญ่ใช้
8 mg ในวันแรก
หากต้องใช้ >8 mg วันแรก
ควรพิจารณา inpatient
Stabilization
Day 2
ถ้าอาการดี
ให้ขนาดเดิม
ถ้ายัง withdrawal
เพิ่มเป็น
12 mg/day
Day 3
หากยังมี withdrawal
เพิ่มเป็น
16 mg/day
หากยังควบคุมไม่ได้
ควรเปลี่ยนเป็น maintenance treatment
Taper
หลังควบคุมอาการได้ ≥24
ชั่วโมง
ตัวอย่าง
จาก 12 mg
10 → 8 → 6 → 4 →
2 mg
จาก 16 mg
12 → 8 → 6 → 4 →
2 mg
หากอาการกลับมา
- ชะลอ taper
- เพิ่ม clonidine
- เพิ่ม symptomatic drugs
- หรือเปลี่ยนเป็น long-term MOUD
Methadone protocol
เริ่มเมื่อ
COWS ≥10–12
Day 1
Initial dose
10–20 mg
ส่วนใหญ่
20 mg
Maximum วันแรก
40 mg
ห้ามเกิน
Day 2
หาก COWS <6
ให้ขนาดรวมวันแรก
หากยัง withdrawal
เพิ่มประมาณ
20%
Taper
เริ่มหลัง Day 2
ลดประมาณ
20%/day
หรือ
40 → 30 → 20 → 10 mg
ช่วงต่ำกว่า
10–15 mg
มัก withdrawal มากขึ้น
ควรใช้
- Clonidine
- Symptomatic
medications
Methadone precautions
ห้ามใช้เมื่อ
QTc >500 ms
ระวัง
QTc 450–500 ms
ระวังร่วมกับ
- Hypokalemia
- Hypomagnesemia
- Hypocalcemia
- QT-prolonging
drugs
Alpha-2 agonists
Clonidine
ช่วยลด
- Sweating
- Diarrhea
- Nausea
- Anxiety
- Irritability
แต่ไม่ค่อยช่วย
- Craving
- Insomnia
- Muscle
pain
Day 1
BP ≥90/60
HR >60
ให้
0.1 mg
(0.2 mg หากน้ำหนัก ≥90
kg)
ประเมินทุก
45–60 นาที
Maximum
0.8 mg/day
(ผู้ป่วย ≥90
kg ไม่เกิน 1.2 mg/day)
Day 2 เป็นต้นไป
แบ่งให้
3–4 ครั้ง/วัน
เริ่ม taper
ประมาณวันที่ 5
ลด
0.1–0.2 mg/day
เพื่อป้องกัน rebound hypertension
Lofexidine
ข้อดี
- Hypotension
น้อยกว่า clonidine
ขนาด
0.54 mg
วันละ 4 ครั้ง
Maximum
2.88 mg/day
Adjunctive medications
ให้ตามอาการ
- Diarrhea
- Abdominal
cramp
- Nausea
- Insomnia
- Anxiety
- Restlessness
- Myalgia
ควรหลีกเลี่ยง
Benzodiazepine
ยกเว้น inpatient
เนื่องจาก
- Addiction
- Respiratory
depression
- เพิ่มความเสี่ยงร่วมกับ methadone/buprenorphine
Fentanyl withdrawal
- ยังใช้ standard buprenorphine induction ได้
- อาจต้องใช้ ขนาดสูงกว่าเดิม (>24 mg วันแรก) ในบางราย
- หลักฐานปัจจุบันยังไม่สนับสนุนให้ละทิ้งแนวทางมาตรฐาน
ไม่แนะนำ
Ultra-rapid / anesthesia-assisted detox
ไม่ควรทำ
เพราะ
- ไม่ลด withdrawal อย่างมีนัยสำคัญ
- ภาวะแทรกซ้อนสูง
- มีรายงานเสียชีวิต
ภาวะแทรกซ้อน
- Precipitated
withdrawal
- Delirium
(พบไม่บ่อย)
- Takotsubo
cardiomyopathy
- Dehydration
- Electrolyte
imbalance
- Suicide
risk
- Relapse
- Fatal
overdose หลัง detox จากการสูญเสีย tolerance
ควรให้
- Take-home
naloxone
- สอนญาติใช้ naloxone
- เตือนเรื่อง overdose หลังหยุดยา
Continuing care
หลัง detox ทุกคนควรได้รับการดูแลต่อเนื่อง
ได้แก่
- MOUD
(buprenorphine, methadone หรือ extended-release
naltrexone ตามความเหมาะสม)
- Psychosocial
intervention
- Motivational
interviewing
- การติดตามด้วย urine drug screening
- การประเมินสุขภาพจิตและความเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตาย
- การให้ความรู้เรื่องการสูญเสีย opioid tolerance และการป้องกัน overdose
Clinical pearls
- Buprenorphine
เป็น first-line สำหรับการทำ opioid
detox ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ เนื่องจากมีประสิทธิภาพใกล้เคียง methadone
แต่มีความปลอดภัยและความยืดหยุ่นในการใช้มากกว่า
- เริ่ม buprenorphine เมื่อ COWS ≥10–12
เพื่อลดความเสี่ยง precipitated withdrawal
- หากต้องใช้ buprenorphine >8 mg ในวันแรก
หรือ methadone >40 mg ใน 24 ชั่วโมงแรก
ควรพิจารณาดูแลในระดับ inpatient/residential
- Detox
เป็นเพียง "จุดเริ่มต้น" ของการรักษา OUD ไม่ใช่จุดสิ้นสุด
การเชื่อมต่อเข้าสู่การรักษาระยะยาวเป็นปัจจัยสำคัญที่สุดในการลด relapse
และการเสียชีวิต
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น