Opioid Withdrawal: Emergency management
Key points
- Opioid
withdrawal โดยทั่วไป ไม่ค่อยเป็นอันตรายถึงชีวิต แต่ทำให้ผู้ป่วยทุกข์ทรมานมากและมีความเสี่ยงกลับไปใช้
opioid และเกิด overdose
- Precipitated
withdrawal จาก naloxone, naltrexone, nalmefene หรือ buprenorphine อาจทำให้เกิด catecholamine
surge และ hemodynamic instability ซึ่งอาจรุนแรงได้
- ใน ED เป้าหมายคือ
1.
บรรเทาอาการถอนยา
2.
เริ่ม Medication for
Opioid Use Disorder (MOUD) โดยเฉพาะ buprenorphine
3.
ส่งต่อเข้าสู่การรักษาระยะยาว
Clinical presentation
เวลาเริ่มอาการ
Short-acting opioid
- เริ่ม 4–12 ชั่วโมง
- Peak
24–48 ชั่วโมง
- นานหลายวัน
Methadone
- เริ่ม 24–48 ชั่วโมง
- อาจนานถึง 2 สัปดาห์
อาการสำคัญ
Subjective symptoms
- Opioid
craving
- Dysphoria
- Restlessness
- Rhinorrhea
- Lacrimation
- Myalgia
- Arthralgia
- Nausea
- Vomiting
- Abdominal
cramp
- Diarrhea
Physical signs
- Mydriasis
- Diaphoresis
- Piloerection
- Rhinorrhea
- Yawning
- Hyperactive
bowel sounds
อาการทางจิตมักยังคงรู้สึกตัวดี (mental
status ปกติ)
Assessment
ใช้ Clinical Opiate Withdrawal Scale
(COWS)
ควรใช้ COWS ทุกครั้งเพื่อ
- ยืนยันการวินิจฉัย
- ประเมินความรุนแรง
- ติดตามผลการรักษา
แนวทางโดยทั่วไป
- 5–12
= Mild
- 13–24
= Moderate
- 25–36
= Moderately severe
- 36 =
Severe withdrawal
Differential diagnosis
ควรแยกจาก
- Alcohol
withdrawal
- Benzodiazepine
withdrawal
- Sympathomimetic
intoxication
- Organophosphate
poisoning
- Gastroenteritis
- Sepsis
ลักษณะที่ช่วยบ่งชี้ opioid
withdrawal
- Yawning
- Lacrimation
- Piloerection
Laboratory
ส่วนใหญ่ ไม่จำเป็นต้องตรวจ
ควรตรวจเมื่อมี
- Severe
vomiting
- Severe
diarrhea
- Dehydration
- Suspected
electrolyte abnormality
ควรตรวจ
- BMP
- Potassium
- Magnesium
เพราะผู้ป่วยอาจได้รับ
- Methadone
- Ondansetron
ซึ่งเพิ่มความเสี่ยง QT prolongation
การรักษาใน ED
First-line : Opioid agonist therapy
เป็นการรักษาที่มีประสิทธิภาพที่สุด
Buprenorphine (Preferred)
เริ่ม
- Buprenorphine
SL 8 mg
ประเมินใหม่ใน 30–60 นาที
หากยัง withdrawal
→ เพิ่มอีก 8 mg
สามารถให้เพิ่มจนควบคุมอาการได้
Maximum โดยทั่วไป
- 32
mg/day
ข้อดี
- Respiratory
depression ต่ำ
- QT
prolongation น้อยกว่า methadone
- เพิ่มโอกาสเข้าสู่การรักษาระยะยาว
- ลด overdose และการกลับมา ED
หากเกิด precipitated withdrawal หลังให้ buprenorphine
แนวคิดสำคัญคือ
ให้ buprenorphine เพิ่ม
อาจเพิ่มจน
- 16–32
mg
แทนการหยุดยา
Methadone
เหมาะใน
- High
opioid tolerance
- เคยรักษาด้วย methadone มาก่อน
ขนาดเริ่ม
- 20
mg PO
หรือ
- 10
mg IM
ผู้ป่วยที่อ้างว่าลืมกิน methadone ประจำ ไม่ควรให้ maintenance dose เต็ม หากยังไม่ได้ยืนยันขนาดยาจากคลินิก
Non-opioid adjuncts
Clonidine
ใช้เมื่อ
- BP ปกติหรือสูง
Dose
- 0.1–0.3
mg PO
- ทุก 1 ชั่วโมงจนควบคุมอาการ
- โดยทั่วไปไม่เกิน 0.8 mg/day (บางแนวทางไม่เกิน
1.2 mg/day)
ข้อควรระวัง
- Hypotension
- Bradycardia
ตรวจ BP ก่อนทุก dose
Lofexidine
- 0.54
mg PO ทุก 5–6 ชั่วโมง
- Maximum
2.88 mg/day
Benzodiazepine
ใช้เป็น adjunct เมื่อมี
- Severe
agitation
- Catecholamine
surge
- Hemodynamic
instability
ตัวอย่าง
Diazepam
- 5–10
mg IV
- ทุก 5–10 นาทีจนสงบ
หรือ
Lorazepam
- 1–2
mg IV
Symptomatic treatment
Nausea/Vomiting
- Ondansetron
Diarrhea
- Loperamide
4 mg PO
หรือ
- Octreotide
50 mcg SC
QT prolongation
ต้องระวังเมื่อใช้ร่วมกัน
- Methadone
- Ondansetron
- Loperamide
(ขนาดสูง)
ร่วมกับ
- Hypokalemia
- Hypomagnesemia
ควรทำ
- Baseline
ECG
- Cardiac
monitoring
- Correct
electrolyte
การรักษา Precipitated Withdrawal
หากเกิดจาก
- Naloxone
- Naltrexone
- Nalmefene
แนวทางที่แนะนำ
ถ้าผู้ป่วยยินยอม
ให้
Buprenorphine 16–32 mg
ร่วมกับ supportive care
ถ้าไม่ต้องการ opioid agonist
ใช้
- Clonidine
- Benzodiazepine
- Antiemetic
- Antidiarrheal
ไม่แนะนำ
Ultra-Rapid Opioid Detoxification (UROD)
ไม่ควรทำ เพราะ
- ต้องดมยาสลบ
- เสี่ยง seizure
- เสี่ยง hemodynamic instability
- ไม่มีหลักฐานว่าผลลัพธ์ดีกว่าแนวทางมาตรฐาน
Practical algorithm สำหรับ ED
1.
ประเมิน ABC และยืนยันว่าเป็น
opioid withdrawal
2.
ใช้ COWS ประเมินความรุนแรง
3.
ตรวจ ECG และ electrolyte
หากมีอาเจียน/ท้องเสียมาก หรือคาดว่าจะใช้ยาที่ทำให้ QT ยาว
4.
First-line: เริ่ม Buprenorphine
8 mg SL และประเมินซ้ำใน 30–60 นาที
ให้เพิ่มจน COWS <8 หรืออาการดีขึ้น (รวมไม่เกิน 32
mg/day)
5.
หากไม่เหมาะกับ buprenorphine
หรือมี opioid tolerance สูงมาก ให้ Methadone
20 mg PO (หรือ 10 mg IM)
6.
ให้ยาประคับประคองตามอาการ ได้แก่ clonidine,
antiemetics, loperamide และ benzodiazepine เมื่อจำเป็น
7.
นัดติดตามหรือส่งต่อเข้าสู่โปรแกรมรักษา
Opioid Use Disorder (MOUD) โดยเร็ว
เพื่อลดการกลับไปใช้ยาและลดความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจาก overdose
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น