Opioid Withdrawal: Clinical, Assessment, Diagnosis
ความสำคัญ
- เกิดเมื่อผู้ป่วยที่มี physiologic opioid dependence หยุดหรือได้รับ opioid ลดลงอย่างรวดเร็ว
- Precipitated
withdrawal เกิดหลังได้รับ
- Naloxone
- Naltrexone
- Nalmefene
- Buprenorphine
(partial agonist)
- แม้โดยทั่วไป ไม่ค่อยเสียชีวิต แต่มีอาการรุนแรงจนทำให้กลับไปใช้
opioid ซ้ำ (relapse) ได้สูง
- การ detox เพียงอย่างเดียว ไม่ใช่การรักษา OUD
และมีอัตรา relapse, overdose และเสียชีวิตสูงหากไม่มีการรักษาต่อเนื่อง
Pathophysiology
การได้รับ opioid ต่อเนื่องทำให้
- μ-opioid receptor
downregulation
- cAMP
pathway upregulation
- Locus
coeruleus มี norepinephrine overactivity
เมื่อหยุดยา
→ sympathetic overactivity
→ autonomic symptoms
→ gastrointestinal
hyperactivity
→ CNS hyperexcitability
Clinical manifestations
Early symptoms
- Anxiety
- Restlessness
- Drug
craving
- Insomnia
- Irritability
- Yawning
- Rhinorrhea
- Lacrimation
- Sweating
Progressive symptoms
- Mydriasis
- Piloerection
- Tremor
- Tachycardia
- Mild
hypertension
- Chills
- Restless
leg syndrome
Late symptoms
- Nausea
- Vomiting
- Abdominal
cramp
- Diarrhea
- Muscle
ache
- Arthralgia
- Leg
cramp
- Dysthymia
อาการมักรุนแรงแต่ ไม่ทำให้เสียชีวิตเหมือน alcohol
withdrawal
Time course
โดยทั่วไปเริ่มอาการหลังประมาณ 2–3
half-lives ของ opioid
|
Drug |
Onset |
Peak |
Duration |
|
Heroin |
6–12 hr |
24–48 hr |
4–5 วัน |
|
Morphine |
8–24 hr |
2–3 วัน |
5–10 วัน |
|
Oxycodone |
8–24 hr |
2–3 วัน |
~1 สัปดาห์ |
|
Methadone |
24–48 hr |
3–5 วัน |
2–3 สัปดาห์ |
|
Fentanyl |
แปรปรวน
อาจยาวนานกว่าที่คาด เนื่องจากสะสมในไขมัน |
Fentanyl withdrawal
มีลักษณะเฉพาะคือ
- potency
สูงมาก
- lipophilic
สูง
- สะสมใน adipose tissue
- withdrawal
อาจยาวนานกว่าปกติ
- precipitated
withdrawal พบได้บ่อยขึ้นเมื่อเริ่ม buprenorphine
Assessment
1. Substance history
ซัก
- opioid
ชนิดใด
- ขนาด
- route
- frequency
- duration
- last
use
- previous
detox
- previous
MOUD
- alcohol
- benzodiazepine
- stimulant
- nicotine
2. Psychiatric assessment
ประเมิน
- Suicide
risk
- Depression
- Anxiety
- PTSD
- Psychosis
- Personality
disorder
3. Medical assessment
ควรประเมิน
Cardiovascular
- CHF
- Arrhythmia
- QT
prolongation
Volume status
- dehydration
- electrolyte
disturbance
Liver disease
Renal failure
Diabetes
Pregnancy
HIV/HBV/HCV
Concurrent infection
Older adult
- delirium
risk
Laboratory
ควรตรวจ
- CBC
- Electrolytes
- Glucose
- BUN/Cr
- LFT
- Calcium
- Magnesium
- PT/PTT
- HIV
- HBV
- HCV
- Urinalysis
- Urine
drug screen
- Pregnancy
test
- ECG
(QTc)
Severity assessment
ใช้ standardized withdrawal scale เช่น
- Clinical
Opiate Withdrawal Scale (COWS) (นิยมที่สุด)
- Subjective
Opiate Withdrawal Scale (SOWS)
Naloxone challenge test
ใช้เฉพาะเมื่อ ไม่แน่ใจว่ามี physiologic
dependence หรือไม่
Protocol
- Naloxone
0.2 mg IV/IM
- รอดู 5 นาที
- หากไม่มี withdrawal
→ Naloxone 0.8 mg IV/IM - Observe
อีกประมาณ 20 นาที
ห้ามใช้ extended-release naloxone
DSM-5-TR Diagnostic criteria
ต้องมี
A
- หยุด opioid หลังใช้ต่อเนื่องนาน
หรือ - ได้รับ opioid antagonist
ร่วมกับ
B
มี ≥3 ข้อ
- Dysphoric
mood
- Nausea/Vomiting
- Muscle
aches
- Lacrimation/Rhinorrhea
- Sweating/Piloerection/Mydriasis
- Diarrhea
- Yawning
- Fever
- Insomnia
และ
- มี functional impairment
- ไม่อธิบายด้วยโรคหรือ withdrawal ชนิดอื่น
Differential diagnosis
- Alcohol
withdrawal
- Benzodiazepine
withdrawal
- Sympathomimetic
intoxication
- Influenza
- Gastroenteritis
- Hyperthyroidism
- Anxiety
disorder
- Sepsis
Indications for inpatient withdrawal
ควรรับไว้รักษาเมื่อมี
- Severe
withdrawal
- Suicidal
ideation
- Psychosis
- Delirium
- Significant
cardiovascular disease
- Pregnancy
- Concurrent
alcohol withdrawal
- Concurrent
benzodiazepine withdrawal
- Multiple
substance withdrawal
- Serious
medical illness
- Need
methadone doseสูง
- Need
buprenorphine induction ที่ซับซ้อน
- Failed
outpatient detox
ภาวะแทรกซ้อน
แม้ withdrawal เองไม่ค่อยเสียชีวิต
แต่พบได้
- Severe
dehydration
- Electrolyte
abnormality
- Acute
kidney injury
- Aspiration
- Delirium
(พบได้น้อย)
- Takotsubo
cardiomyopathy
- Rare
seizure
- Relapse
- Overdose
หลัง detox (จาก loss of
tolerance)
Key points
- Opioid
withdrawal ไม่ค่อยเป็นอันตรายถึงชีวิต แต่ทรมานมากและเป็นสาเหตุสำคัญของการกลับไปใช้ยา
- Precipitated
withdrawal เกิดจาก naloxone, naltrexone หรือ buprenorphine ในผู้ที่ยังมี opioid
ค้างในร่างกาย
- ประเมินร่วมทั้ง โรคทางจิตเวช, โรคร่วม,
ภาวะใช้สารอื่น, และ suicide
risk
- ใช้ COWS เพื่อติดตามความรุนแรงและวางแผนการรักษา
- การทำ detox เพียงอย่างเดียวไม่เพียงพอ ควรเชื่อมต่อผู้ป่วยเข้าสู่การรักษาระยะยาวด้วย Medication
for Opioid Use Disorder (MOUD) เช่น buprenorphine,
methadone หรือ extended-release naltrexone เพื่อลดการกลับไปใช้ยาและลดความเสี่ยงต่อการเสียชีวิต
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น