Serum Osmolality, Osmolar Gap
1. ความหมาย
- Osmolality
= จำนวน osmoles/kg น้ำ (mOsm/kg
H₂O)
→ วัดโดย
osmometer (ค่าที่วัดจริง)
- Osmolarity
= จำนวน osmoles/L solution (ค่าที่คำนวณ)
- ในเวชปฏิบัติใช้แทนกันได้
2. สูตรคำนวณ Serum Osmolality
Conventional units
Calculated Osm = 2 × Na + Glucose/18 + BUN/2.8
เมื่อมี ethanol
Calculated Osm = 2 × Na + Glucose/18 + BUN/2.8 +
Ethanol/4.6
SI units (mmol/L)
2 × Na + Glucose + Urea
เมื่อมี ethanol
2 × Na + Glucose + Urea + 1.25 × Ethanol
Na คูณ 2
- เพื่อรวม osmotic effect ของ Cl⁻
และ HCO₃⁻
3. การวัด Osmolality
ใช้หลัก Colligative property
นิยมที่สุด
Freezing point depression osmometer
ข้อดี
- ใช้ได้กับ ethanol
- methanol
- ethylene
glycol
- isopropanol
Vapor pressure osmometer
ไม่ควรใช้เมื่อสงสัย toxic alcohol
เนื่องจาก
volatile alcohol ทำให้ osmolality ต่ำกว่าความจริง
4. Osmolal Gap (OG)
OG = Measured Osm − Calculated Osm
ค่าปกติ
ประมาณ
≤6 mOsm/kg
ถือว่าผิดปกติเมื่อ
OG >10 mOsm/kg
5. สาเหตุของ Osmolal Gap สูง
A. Toxic alcohol (สำคัญที่สุด)
ได้แก่
- Methanol
- Ethylene
glycol
- Diethylene
glycol
- Propylene
glycol
- Isopropanol
ลักษณะสำคัญ
- Measured
osm สูง
- Calculated
osm ปกติ
- OG สูง
B. Ethanol
เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด
ต้องนำ ethanol เข้าไปคำนวณเสมอ
Ethanol contribution = Ethanol/4.6
C. Mannitol
เช่น
- cerebral
edema treatment
D. Glycine/Sorbitol irrigation
เช่น
- TURP
- hysteroscopy
E. Maltose จาก IVIG
โดยเฉพาะในผู้ป่วยไตวาย
F. Propylene glycol toxicity
พบในยาฉีดหลายชนิด
เช่น
- Lorazepam
infusion
- Diazepam
- Phenobarbital
- Phenytoin
- TMP-SMX
IV
- Nitroglycerin
- Esmolol
- Etomidate
G. CKD ระยะท้าย
มี unidentified osmoles สะสม
H. Pseudohyponatremia
เกิดจาก
- Hypertriglyceridemia
- Hyperproteinemia
ทำให้
Calculated Osm ต่ำกว่าจริง
Measured Osm ปกติ
จึงเกิด Osmolal gap สูง
6. Osmolal Gap + Anion Gap
เป็นการแปลผลที่สำคัญมากใน ER
Toxic alcohol ระยะแรก
พบ
✅ Osmolal gap สูง
❌ Anion gap ยังไม่สูง
เพราะ parent alcohol ยังไม่ถูก
metabolize
ระยะต่อมา
Alcohol ถูกเปลี่ยนเป็น organic acid
เช่น
Methanol
↓
Formic acid
Ethylene glycol
↓
Oxalic acid
↓
จึงเกิด
- High
AG metabolic acidosis
- Osmolal
gap ลดลง
Late presentation
อาจพบ
- Osmolal
gap ปกติ
แต่
- High
AG metabolic acidosis เด่น
ดังนั้น
Normal Osmolal gap ไม่สามารถตัด toxic
alcohol ได้
7. ลักษณะเฉพาะของ Toxic alcohol
Methanol
- OG สูงมาก
- High
AG metabolic acidosis
- optic
nerve toxicity
Ethylene glycol
- OG สูง
- High
AG metabolic acidosis
- AKI
- Calcium
oxalate crystal
Diethylene glycol
- AKI
- Hepatitis
- Pancreatitis
- Cranial
neuropathy
- Ascending
paralysis
ไม่มี calcium oxalate crystal
Propylene glycol
มักเกิดจากยา IV
พบ
- High
OG
- High
AG
- Lactic
acidosis
Isopropanol
Metabolite คือ acetone
จึงเกิด
- Osmolal
gap สูงมาก
แต่
ไม่มี metabolic acidosis
เป็นลักษณะจำเพาะ
8. Ketoacidosis/Lactic acidosis
ไม่ได้เพิ่ม osmolality โดยตรง
OG อาจสูงเล็กน้อยจาก
DKA
- acetone
- glycerol
Lactic acidosis
- osmoles
จากเซลล์ที่ตาย
จึงมักสูงไม่มาก
9. Ethanol ร่วมกับ Toxic alcohol
พบได้บ่อย
Ethanol
↓
ยับยั้ง alcohol dehydrogenase
↓
ทำให้
- Osmolal
gap อยู่ได้นาน
- Anion
gap metabolic acidosis เกิดช้าลง
จึงต้องคำนวณ ethanol contribution ทุกครั้ง
10. Clinical Pearls
- ใช้ freezing-point osmometer เมื่อสงสัย
toxic alcohol
- OG
>10 mOsm/kg ถือว่าผิดปกติ
- สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ OG สูงคือ ethanol
- OG
สูง + High AG metabolic acidosis → คิดถึง methanol
หรือ ethylene glycol จนกว่าจะพิสูจน์ได้ว่าไม่ใช่
- ระยะแรกของ toxic alcohol อาจพบเฉพาะ OG
สูง
- ระยะหลังอาจเหลือเพียง High AG metabolic acidosis
- Normal
osmolal gap ไม่สามารถตัด toxic alcohol poisoning ได้
- หากสงสัย methanol หรือ ethylene glycol
สูง ควรเริ่ม fomepizole (หรือ ethanol
หากไม่มี fomepizole) โดยไม่รอผลตรวจยืนยัน
- Isopropanol
ทำให้ OG สูงแต่ไม่เกิด metabolic
acidosis
- Pseudohyponatremia
(hyperlipidemia/hyperproteinemia) ทำให้ calculated
osmolality ต่ำกว่าความเป็นจริง แต่ measured
osmolality ปกติ จึงควรพิจารณาเมื่อพบ hyponatremia ที่ไม่สอดคล้องกับอาการหรือบริบททางคลินิก
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น