Serum Anion Gap และ Delta Anion Gap/Delta HCO₃⁻
1. Serum Anion Gap (AG)
สูตรคำนวณ
AG = Na − (Cl + HCO₃⁻)
หรือบางแห่งใช้
AG = (Na + K) − (Cl + HCO₃⁻)
แต่การไม่รวม K เป็นมาตรฐานที่ใช้ทั่วไป
Normal AG
ขึ้นกับแต่ละห้องปฏิบัติการ
โดยทั่วไป
- ประมาณ 8–12 mEq/L
- ค่าเฉลี่ยประชากร ≈ 11–12
mEq/L
ควรใช้ค่าอ้างอิงของห้องปฏิบัติการตนเอง
2. Albumin correction
Albumin เป็น unmeasured anion ที่สำคัญที่สุด
Hypoalbuminemia
↓
AG ต่ำกว่าปกติ
Correction
ทุก
Albumin ลดลง 1 g/dL
↓
AG ลดลงประมาณ
2.5 mEq/L
ดังนั้น
Corrected AG = Measured AG + 2.5 × (4 −
Albumin)
(Albumin เป็น g/dL)
ในทางกลับกัน
Hyperalbuminemia
↓
AG สูงกว่าปกติ
3. Delta AG / Delta HCO₃⁻ (Delta
ratio)
ใช้ประเมิน
- mixed
acid-base disorder
- ชนิดของ high AG metabolic acidosis
สูตร
ΔAG
= AG − Normal AG
ΔHCO₃
= 24 − HCO₃
Delta ratio = ΔAG
÷ ΔHCO₃
4. การแปลผล Delta ratio
<1
คิดถึง
- Hyperchloremic
metabolic acidosis ร่วมด้วย
- diarrhea
- RTA
หรือ
- DKA ที่มีการขับ ketone ทางปัสสาวะมาก
- D-lactic
acidosis
- Toluene
intoxication
- CKD ระยะแรก
=1
สอดคล้องกับ
Uncomplicated high AG metabolic acidosis
เช่น
- DKA
- Toxic
alcohol ระยะแรก
1–2
พบบ่อยใน
- Lactic
acidosis
- Uremia
หรือ
- High
AG metabolic acidosis ร่วมกับ metabolic alkalosis เล็กน้อย
- Chronic
respiratory acidosis ที่มี HCO₃
baseline สูง
>2
ควรคิดถึง
High AG metabolic acidosis
ร่วมกับ
- Metabolic
alkalosis
- vomiting
- diuretics
หรือ
- Chronic
respiratory acidosis
5. เหตุผลที่ Delta ratio ไม่เท่ากับ 1 เสมอ
ในทางทฤษฎี
Acid 1 mmol
↓
HCO₃ ลด 1 mmol
↓
AG เพิ่ม 1 mmol
ดังนั้นควรเป็น
1 : 1
แต่ความจริงมีปัจจัยหลายอย่าง เช่น
- intracellular
buffering
- bone
buffering
- renal
excretion ของ acid anions
- metabolism
ของ organic anions
จึงทำให้ Delta ratio เปลี่ยนไป
6. Delta ratio ในโรคต่าง ๆ
Lactic acidosis
เฉลี่ย
≈1.6
เหตุผล
- Lactate
ค้างใน extracellular space
- H⁺
ถูก buffer ในเซลล์และกระดูกมากกว่า 50%
จึง
AG เพิ่ม
HCO₃ ลด
DKA
เฉลี่ย
≈1
เหตุผล
ไตยังทำงานดี
↓
ขับ ketone ออกทางปัสสาวะ
↓
AG ลดลง
แต่ HCO₃ ยังไม่กลับ
จึงทำให้ ratio ต่ำลง
DKA ระหว่างรักษา
หลังให้
- NSS
- Insulin
จะเกิด
Hyperchloremic metabolic acidosis
เนื่องจาก
สูญเสีย ketoanion (potential
bicarbonate)
ทางปัสสาวะ
CKD
ระยะแรก
↓
Hyperchloremic acidosis
↓
Delta ratio <1
เมื่อ GFR ลดมาก
↓
acid anions สะสม
↓
High AG metabolic acidosis
Methanol / Ethylene glycol
ระยะแรก
Delta ratio
≈1
หลังผ่านไป
Hydrogen ion ถูก buffer
↓
Ratio สูงขึ้น
D-lactic acidosis / Toluene
acid anions
ถูกขับออกทางไตได้ดี
↓
AG ลด
↓
Delta ratio ต่ำกว่า 1
Salicylate poisoning
อาจพบ
- High
AG metabolic acidosis
- Hyperchloremic
acidosis
- Respiratory
alkalosis
จึงเกิด mixed disorder ได้บ่อย
7. Mixed metabolic disorder
High AG acidosis + Normal AG acidosis
เช่น
DKA
Diarrhea
↓
Delta ratio <1
High AG acidosis + Metabolic alkalosis
เช่น
Lactic acidosis
Vomiting
↓
Delta ratio >2
8. ข้อจำกัดของ Delta ratio
การแปลผลถูกต้องเมื่อ
- ทราบ baseline AG
- Correct
AG ตาม albumin แล้ว
- ไม่มี pseudohyponatremia
- ไม่มีความผิดพลาดของการวัด Na, Cl หรือ HCO₃
- ไม่มีการเปลี่ยนแปลงของ unmeasured cations อย่างมาก
(เช่น Ca²⁺, Mg²⁺, paraprotein)
Clinical Pearls
- AG
= Na − (Cl + HCO₃⁻) เป็นจุดเริ่มต้นของการประเมิน
metabolic acidosis
- Albumin
correction จำเป็นเสมอ โดยเฉพาะในผู้ป่วยวิกฤตหรือผู้ป่วยตับ
(AG เพิ่มประมาณ 2.5 mEq/L ต่อ
albumin ที่ลดลง 1 g/dL)
- Delta
ratio = ΔAG/ΔHCO₃⁻
ใช้ค้นหา mixed acid-base disorder
- Delta
ratio <1 → คิดถึง hyperchloremic metabolic acidosis ร่วมด้วย หรือการสูญเสีย acid anions ทางไต (เช่น DKA
ที่ไตยังทำงานดี)
- Delta
ratio ≈1 →
พบใน DKA หรือ high AG
metabolic acidosis แบบ uncomplicated
- Delta
ratio 1–2 (เฉลี่ย ~1.6) → พบได้บ่อยใน lactic
acidosis
- Delta
ratio >2 → คิดถึง metabolic alkalosis ร่วม หรือ chronic respiratory acidosis
- ระหว่างการรักษา DKA มักเกิด hyperchloremic
(normal AG) metabolic acidosis ชั่วคราวจากการสูญเสีย ketoanions
(potential bicarbonate) ทางปัสสาวะ แม้ anion gap จะปิดแล้วก็ตาม
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น