N-Acetylcysteine (NAC)
ข้อบ่งชี้ (Indications)
1. Acute acetaminophen ingestion
ให้ NAC หาก
- Serum
acetaminophen level อยู่เหนือ Rumack-Matthew
nomogram treatment line
- ไม่สามารถทราบเวลาที่รับประทานได้แน่ชัด
- ผล APAP level จะออกเกิน 8 ชั่วโมงหลัง ingestion
- มาถึงโรงพยาบาล >8 ชั่วโมงหลัง ingestion
และสงสัยรับประทานขนาดเป็นพิษ → เริ่ม NAC
ก่อน แล้วค่อยพิจารณาหยุดเมื่อผลตรวจออก
2. Unknown time of ingestion
ให้ NAC หากมี
- APAP
detectable (>10–20 mcg/mL ตามแต่ห้องปฏิบัติการ)
- หรือ AST/ALT สูงร่วมกับสงสัย APAP
toxicity
3. Repeated supratherapeutic ingestion (RSTI)
พิจารณาให้ NAC เมื่อมีอย่างใดอย่างหนึ่ง
- APAP
detectable
- AST/ALT
elevated
- รับประทานเกิน toxic dose
4. Acute liver injury จาก APAP
เริ่มทันที แม้จะมาหลัง 24 ชั่วโมง เพราะยังช่วยลด mortality ได้
ไม่ควรรอผลตรวจเมื่อ
- มาหลัง ingestion >8 ชั่วโมง
- ผู้ป่วย unstable
- สงสัย overdose สูง
- ต้องส่งต่อ
Start NAC first, stop later if unnecessary.
Toxic Dose
Adults
≥150 mg/kg
หรือประมาณ
7.5 g
Children
150 mg/kg
Initial Investigations
- Serum
acetaminophen concentration (≥4 hr หลัง ingestion)
- AST/ALT
- PT/INR
- Creatinine
- Electrolytes
- Glucose
- Bilirubin
- ABG/VBG
(severe poisoning)
- Lactate
(massive overdose)
IV NAC Protocol (21-hour regimen)
Loading dose
N-acetylcysteine 150 mg/kg IV Dilute in
D5W 200 mL Infuse over 60 minutes
Second infusion
N-acetylcysteine 50 mg/kg IV Dilute in
D5W 500 mL Infuse over 4 hours
Third infusion
N-acetylcysteine 100 mg/kg IV Dilute in
D5W 1000 mL Infuse over 16 hours
Total dose
300 mg/kg
21 hours
Fluid Adjustment
ผู้ป่วยน้ำหนักน้อย เด็ก หรือผู้ป่วย CHF/CKD
ควรลด volume เพื่อป้องกัน fluid
overload
ตัวอย่าง
|
Weight |
Loading |
Second |
Third |
|
>40 kg |
200 mL |
500 mL |
1000 mL |
|
20–40 kg |
100 mL |
250 mL |
500 mL |
|
<20 kg |
ตาม guideline
pediatric |
ตาม guideline |
ตาม guideline |
หลักสำคัญคือรักษาความเข้มข้นของ NAC ให้เหมาะสม โดยลดปริมาตรสารน้ำ ไม่ใช่ลดขนาดยา
Oral NAC (กรณี IV ไม่มี)
Loading 140 mg/kg PO then 70 mg/kg PO ทุก 4 ชั่วโมง
ทั้งหมด 17 doses
รวม
72 ชั่วโมง
Massive Acetaminophen Overdose
ควรสงสัยเมื่อ
- APAP
>300–500 mcg/mL
- Early
coma
- Severe
lactic acidosis
- Metabolic
acidosis ภายในไม่กี่ชั่วโมง
- Mitochondrial
toxicity
แนวทางรักษา
- High-dose
NAC (บางศูนย์เพิ่มอัตรา infusion ของ maintenance)
- Hemodialysis
หากมีข้อบ่งชี้ (เช่น severe metabolic acidosis,
altered mental status, very high APAP level ร่วมกับ mitochondrial
toxicity)
- ปรับขนาด NAC ระหว่าง dialysis เนื่องจาก NAC ถูกกำจัดออกบางส่วน
Monitoring
ระหว่างให้ยา
- Vital
signs
- AST/ALT
ทุก 12–24 hr
- INR
- Creatinine
- Bilirubin
- APAP
level (ถ้ายัง detectable)
ในผู้ป่วย liver failure
- Lactate
- ABG
- Glucose
- Mental
status
Criteria to Stop NAC
ครบ 21 ชั่วโมงแล้ว หยุดได้เมื่อทุกข้อเป็นจริง
✅ APAP undetectable (หรือ <10–20 mcg/mL ตามห้องปฏิบัติการ)
✅ AST/ALT ปกติ
หรือมีแนวโน้มลดลง
✅ INR ดีขึ้น
✅ ผู้ป่วยไม่มีอาการของ
hepatic failure
Continue NAC หาก
- APAP
ยังตรวจพบ
- AST/ALT
ยังสูงขึ้น
- INR เพิ่มขึ้น
- Hepatic
encephalopathy
- Acute
liver failure
- Severe
metabolic acidosis
Extended Infusion
หลังครบ protocol ให้ต่อ
N-acetylcysteine
6.25 mg/kg/hr IV continuous infusion
จนกว่า
- APAP
negative
- Liver
function improving
- INR
improving
Anaphylactoid Reaction
พบประมาณ 5–20%
อาการ
- Urticaria
- Flushing
- Wheezing
- Angioedema
(พบไม่บ่อย)
- Hypotension
(พบได้น้อย)
Management
Mild
- หยุด infusion ชั่วคราว
- Cetirizine
หรือ Chlorpheniramine
- Restart
ช้าลงเมื่ออาการดีขึ้น
Moderate
- Antihistamine
- Bronchodilator
หากมี bronchospasm
- Restart
หลังอาการดีขึ้น
Severe
- IM
Epinephrine หากเข้าได้กับ anaphylaxis
- Airway
management
- Restart
เมื่อปลอดภัย (หากยังมีข้อบ่งชี้ให้ NAC)
Anaphylactoid reaction ไม่ใช่ข้อห้ามในการให้
NAC ต่อ และไม่ถือเป็น IgE-mediated
allergy
Pregnancy
- ควรให้ตามข้อบ่งชี้เช่นเดียวกับผู้ป่วยทั่วไป
- NAC ผ่านรกและช่วยป้องกัน fetal hepatotoxicity
- ไม่ควรชะลอการรักษา
Common Pitfalls
❌ รอผล APAP
level ทั้งที่มาหลัง 8 ชั่วโมง
❌ ใช้ Rumack-Matthew
nomogram ใน repeated supratherapeutic ingestion
❌ หยุด NAC เมื่อครบ 21 ชั่วโมงทั้งที่ ALT ยังสูงขึ้น
❌ หยุด NAC เพราะมีผื่นหรือ flushing ทั้งที่เป็นเพียง anaphylactoid
reaction
❌ ลืมส่ง PT/INR
และ creatinine เพื่อติดตามภาวะตับวาย
❌ ไม่พิจารณา hemodialysis
ใน massive overdose ที่มี early
metabolic acidosis หรือ altered mental status
Pearls
- Early
NAC (<8 ชั่วโมง) สามารถป้องกัน hepatotoxicity
ได้เกือบทั้งหมด
- เริ่ม NAC แม้ยังไม่มีผลตรวจ หากคาดว่าจะเกิน 8
ชั่วโมงหลังรับประทาน
- ในผู้ป่วยที่มีตับวายจาก APAP อย่าหยุด NAC
เพียงเพราะครบ 21 ชั่วโมง ให้ต่อ infusion จนการทำงานของตับเริ่มฟื้นตัว
- การเกิดผื่นหรือ flushing ระหว่างให้ NAC
มักเป็น anaphylactoid reaction ซึ่งส่วนใหญ่สามารถรักษาและกลับมาให้
NAC ต่อได้
- ใน massive overdose ให้คิดถึงการทำ hemodialysis
ร่วมกับการปรับขนาด NAC ตามแนวทางพิษวิทยา
เนื่องจากการฟอกเลือดสามารถกำจัด NAC ได้บางส่วน
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น