Organophosphate (OP) และ Carbamate Poisoning
กลไกการเกิดพิษ
Organophosphate (OP)
- ยับยั้ง Acetylcholinesterase (AChE) แบบ
irreversible
- เกิด Aging →
Oxime ไม่สามารถ re-activate enzyme ได้
- ยิ่งให้ Pralidoxime เร็ว ยิ่งมีประสิทธิภาพ
Carbamate
- ยับยั้ง AChE แบบ reversible
- ฟื้นตัวเองได้ภายในประมาณ 48 ชั่วโมง
- ระยะเวลาพิษสั้นกว่า OP
Sources
พบได้จาก
- ยาฆ่าแมลง
- ยากำจัดศัตรูพืช
- สารเคมีเกษตร
- Nerve
agents
- Sarin
- Soman
- Tabun
- Novichok
- ยาบางชนิด
- Pyridostigmine
- Neostigmine
- Donepezil
Routes of exposure
- Ingestion
- Dermal
absorption
- Inhalation
สามารถดูดซึมผ่านผิวหนังได้ดี
Clinical manifestations
Muscarinic effects
จำด้วย
DUMBELS
- Defecation
- Urination
- Miosis
- Bronchorrhea
/ Bronchospasm / Bradycardia
- Emesis
- Lacrimation
- Salivation
หรือ
SLUDGE/BBB
- Salivation
- Lacrimation
- Urination
- Defecation
- Gastric
Emesis
- Bronchorrhea
- Bronchospasm
- Bradycardia
Nicotinic effects
- Fasciculation
- Muscle
weakness
- Paralysis
- Respiratory
muscle weakness
CNS effects
- Anxiety
- Confusion
- Lethargy
- Seizure
- Coma
- Central
respiratory depression
Respiratory failure
เป็น สาเหตุการเสียชีวิตที่สำคัญที่สุด
เกิดจากร่วมกันหลายกลไก
- Bronchorrhea
- Bronchospasm
- Respiratory
muscle paralysis
- CNS
respiratory depression
Cardiovascular manifestations
- Bradycardia
- Hypotension
- Heart
block
- QT
prolongation
- Ventricular
arrhythmia
- Myocardial
ischemia
Other complications
- Acute
pancreatitis
- AKI
- Pulmonary
edema
Intermediate syndrome (IMS)
เกิดหลัง
24–96 ชั่วโมง
หลัง cholinergic symptoms ดีขึ้น
อาการ
- Neck
flexor weakness
- Proximal
muscle weakness
- Cranial
nerve palsy
- Respiratory
muscle weakness
- Hyporeflexia
พบประมาณ
10–40%
มักดีขึ้นภายใน
2–3 สัปดาห์
เมื่อได้รับการประคับประคอง
OP-induced delayed neuropathy (OPIDN)
เกิด
1–3 สัปดาห์
หลังได้รับพิษ
อาการ
- Stocking-glove
paresthesia
- Ascending
motor weakness
- Distal
> proximal weakness
- อาจเหลือ spastic paraparesis ถาวร
Diagnosis
เป็น
Clinical diagnosis
เมื่อพบ
- Miosis
- Bradycardia
- Bronchorrhea
- Fasciculation
- Cholinergic
syndrome
ร่วมกับประวัติสัมผัสสาร
Laboratory
ตรวจ
- CBC
- Electrolytes
- Glucose
- ABG
- ECG
- Troponin
(severe poisoning)
- Creatinine
- Cholinesterase
activity (ถ้ามี)
Cholinesterase
RBC acetylcholinesterase
ดีที่สุด
- Confirm
diagnosis
- ประเมิน severity
- ติดตาม response ต่อ pralidoxime
Plasma cholinesterase
ช่วยยืนยัน diagnosis
แต่
ไม่สัมพันธ์กับ severity
Atropine challenge
ใช้เมื่อ diagnosis ไม่ชัดเจน
ให้
Adults
Atropine 1 mg IV
Children
0.01–0.02 mg/kg
ถ้า ไม่มี anticholinergic
response
→ สนับสนุน OP poisoning
Initial management
ABC
ประเมิน
- Airway
- Breathing
- Circulation
Intubation
ควรทำเร็วเมื่อ
- Coma
- Respiratory
failure
- Excessive
secretion
- Muscle
weakness
RSI
ใช้
Rocuronium
หลีกเลี่ยง
❌ Succinylcholine
เพราะฤทธิ์จะยาวผิดปกติจากการยับยั้ง cholinesterase
Atropine ★
กลไก
Block
Muscarinic receptor
ไม่รักษา nicotinic weakness
Initial dose
Mild poisoning
Adults
1–2 mg IV
Children
0.02–0.05 mg/kg
Moderate–severe poisoning
Adults
2–5 mg IV
Children
0.05 mg/kg
Titration
เพิ่มขนาดยา
Double dose ทุก 3–5 นาที
จนกว่า
- Bronchorrhea
หาย
- Bronchospasm
ดีขึ้น
- Lung
clear
ไม่ใช้เป็นเป้าหมาย
- Tachycardia
- Mydriasis
เพราะไม่ใช่ end point ของการรักษา
Continuous infusion
หลัง atropinization
ให้
10–20% ของ total loading dose ต่อชั่วโมง
แล้วปรับตามอาการ
Pralidoxime (2-PAM) ★
ออกฤทธิ์
Reactivates acetylcholinesterase
รักษาได้ทั้ง
- Muscarinic
- Nicotinic
Indications
- OP
poisoning
- Unknown
cholinesterase inhibitor
- Fasciculation
- Muscle
weakness
- Respiratory
weakness
Dose
Adults
≥30 mg/kg IV
Children
20–50 mg/kg
(Max 2 g)
ให้ช้า
15–30 นาที
หลังจากนั้น
Continuous infusion
Adults
8–10 mg/kg/hr
Children
10–20 mg/kg/hr
Important
ให้
หลัง atropine เท่านั้น
ไม่ควรให้ pralidoxime เดี่ยว
Benzodiazepine
ใช้เมื่อ
- Seizure
- Agitation
- Coma
- Apnea
เช่น
Diazepam
Adults
10 mg IV
Children
0.1–0.2 mg/kg
Epinephrine
พิจารณาเมื่อ
แม้ atropine ขนาดสูงแล้ว
ยังมี
- HR
<80
- Persistent
hypotension
Decontamination
Dermal exposure
- ถอดเสื้อผ้าทันที
- ล้างตัวด้วยน้ำจำนวนมาก
- บุคลากรต้องใส่ PPE
Ingestion
Activated charcoal
ให้ได้
ภายใน
1 ชั่วโมง
หลัง initial stabilization
ไม่แนะนำ
- Gastric
lavage (โดยทั่วไป)
- Forced
emesis
- Urine
alkalinization
Prognosis
พยากรณ์โรคไม่ดีเมื่อ
- GCS
<13
- Respiratory
failure
- Shock
- Lipophilic
OP
- Delayed
toxicity
Disposition
Discharge
ผู้ป่วยที่
- ไม่มีอาการ
- หรือเหลือเพียง miosis
- ดีขึ้นหลังสังเกตอาการ 12 ชั่วโมง
Admit ICU
หากมี
- Respiratory
symptoms
- Fasciculation
- Weakness
- Bradycardia
- Hypotension
- ต้องใช้ atropine/pralidoxime
หลังหยุด atropine และ pralidoxime
แล้ว ควรเฝ้าระวังต่ออย่างน้อย 24 ชั่วโมง เพื่อดูการกลับเป็นซ้ำของอาการจากการกระจายกลับของสารพิษจากเนื้อเยื่อไขมัน
Key Pearls
✓ Muscarinic: DUMBELS /
SLUDGE → Atropine
✓ Nicotinic:
Fasciculation + Muscle weakness →
Pralidoxime
✓ Respiratory failure เป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่สำคัญที่สุด
✓ Atropine titrate ตามการแห้งของสารคัดหลั่งและการดีขึ้นของ bronchospasm ไม่ใช่ตาม HR หรือ pupil
✓ Pralidoxime ควรให้เร็วที่สุด ก่อนเกิด Aging ของเอนไซม์
และให้หลังจากเริ่ม atropine แล้ว
✓ หลีกเลี่ยง Succinylcholine
ในการทำ RSI เพราะอาจเกิด neuromuscular
blockade ยาวนาน
✓ ต้องเฝ้าระวัง Intermediate
syndrome (24–96 ชม.) และ OP-induced
delayed neuropathy (1–3 สัปดาห์) ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทที่สำคัญ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น