Post–Cardiac Arrest ICU Care
เป้าหมายการดูแลใน ICU
1.
รักษา hemodynamic stability
2.
ป้องกัน secondary brain
injury
3.
ค้นหาและรักษาสาเหตุของ cardiac
arrest
4.
ให้ organ support
5.
ประเมิน neurological
prognosis อย่างเป็นระบบ
Initial ICU Assessment
Primary assessment
- Vital
signs
- Airway
/ ET tube
- Ventilator
- Central
line
- Arterial
line
- Temporary
pacemaker
- IABP
- ECMO
- Pericardial
drain
ตรวจร่างกาย
Cardiovascular
- JVP
- Heart
sounds
Respiratory
- Breath
sounds
Abdomen
- Tenderness
- Bowel
sounds
Extremities
- Pulse
- DVT
- IO
site
Neurologic
- Mental
status
- Pupils
- Purposeful
movement
Laboratory
ควรตรวจ
- CBC
- Electrolytes
- Mg
- Ca
- PO₄
- LFT
- Coagulation
- Troponin
- BNP
- ABG
- Lactate
เพิ่มเติมตามข้อบ่งชี้
- Blood
culture
- Toxicology
- UA
Imaging
- ECG
- CXR
- Bedside
Echo
- POCUS
พิจารณา
- CT
brain
- CT
chest
- CT
abdomen
- Whole-body
CT
Reassess Etiology
ทบทวนใหม่อีกครั้ง
- Witness
history
- EMS
report
- ED
records
- ECG
- Labs
- Imaging
เพราะ 15–25%
ไม่ใช่ cardiac cause
Hemodynamic Management
Blood pressure target
อย่างน้อย
- SBP ≥90
mmHg
- MAP ≥65
mmHg
Vasopressor
First-line
Norepinephrine
Cardiogenic shock
พิจารณา
- Dobutamine
- Milrinone
- IABP
- VA-ECMO
- VAD
Fluid
หลัง initial resuscitation
เป้าหมาย
Euvolemia
หลีกเลี่ยง
Over-resuscitation
บางราย
ต้อง diuresis
Coronary Angiography
Immediate
- STEMI
- New
LBBB
Early angiography
พิจารณาเมื่อ
- Electrical
instability
- Hemodynamic
instability
- Chest
pain ก่อน arrest
- Suspicious
ACS
Delayed angiography
เหมาะกับ
- No
STEMI
- Stable
patient
แต่ควรทำภายหลังหาก
- LV
dysfunction
- Unexplained
arrest
- Planned
ICD
- Positive
ischemia test
General ICU Bundle
ควรทำทุกคน
- Head
elevation 30°
- VAP
prevention
- Stress
ulcer prophylaxis
- DVT
prophylaxis
- Early
mobilization
- Early
PT/OT
- ICU
diary
- Nutrition
(หลังพ้น cooling phase)
- Skin
care
- Remove
Foley เร็วที่สุด
- Light
sedation
Mechanical Ventilation
ไม่มี mode ที่ดีที่สุด
ใช้ lung-protective ventilation
Ventilation target
PaCO₂
35–45 mmHg
หรือประมาณ
40 mmHg
หลีกเลี่ยง
Hypocapnia
Oxygen target
SpO₂
94–98%
PaO₂
65–100 mmHg
หลีกเลี่ยง
- Hypoxia
- Hyperoxia
Glycemic Control
Target
140–180 mg/dL
ไม่ควร strict control
เพราะเพิ่ม hypoglycemia
Antibiotics
ไม่ให้ prophylaxis routine
ให้เมื่อ
- Pneumonia
- Sepsis
- Proven
infection
Active Temperature Control (ATC)
Indication
ผู้ป่วย
ไม่ทำตามคำสั่งหลัง ROSC
Current recommendation
Target
≤37.5°C
นาน
72 ชั่วโมง
และป้องกันไข้ต่ออีก
24–48 ชั่วโมง
อาจเลือก lower target (33–36°C)
หากมี
- Severe
brain injury
- Cerebral
edema
- Malignant
EEG
- Stroke
- SAH
อาจเลือก higher target (36–37.5°C)
หาก
- Bleeding
- Trauma
- Recent
surgery
- Septic
shock
ATC Phases
1.
Initiation
2.
Maintenance
3.
Rewarming
Cooling Methods
นิยม
- Surface
cooling
หรือ
- Intravascular
cooling catheter
Monitoring during ATC
Continuous
- Core
temperature
- ECG
- Telemetry
Labs ทุก 4 ชั่วโมง
- CBC
- Electrolytes
- Mg
- Ca
- PT
- INR
- Lactate
- Troponin
Sedation during ATC
นิยม
- Propofol
- Fentanyl
Hypotension
- Midazolam
Shivering
เพิ่ม sedation ก่อน
หากยังไม่พอ
- Dexmedetomidine
- Rocuronium
- Meperidine
(หลีกเลี่ยงใน CKD)
Rewarming
ช้า
0.25–0.5°C/hour
หลีกเลี่ยง
- Hyperkalemia
- Cerebral
edema
- Seizure
Complications of ATC
Bleeding
เกิดจาก
- platelet
dysfunction
- coagulopathy
Arrhythmia
- Bradycardia
- QT
prolongation
HR 40 bpm
ยอมรับได้
ถ้า BP ดี
Electrolytes
Cold diuresis
ทำให้
- Hypokalemia
- Hypomagnesemia
- Hypophosphatemia
Hyperglycemia
เกิด insulin resistance
Infection
เสี่ยง
Pneumonia
Neurologic Management
Head position
30°
ลด ICP
EEG
Continuous EEG
ควรเริ่ม
6–12 ชั่วโมง
หลังเริ่ม ATC
ต่อจน
24 ชั่วโมงหลัง rewarming
Malignant EEG
ได้แก่
- NCSE
- Convulsive
status
- Myoclonic
status
- Rhythmic
periodic discharges
- Burst
suppression
- Complete
suppression
Seizure treatment
Acute
- Benzodiazepine
Maintenance
- Levetiracetam
- Valproate
- Lacosamide
- Phenytoin
Refractory
- Propofol
- Midazolam
infusion
- Phenobarbital
ไม่แนะนำ
Routine seizure prophylaxis
Myoclonus
Mild
อาจไม่ต้องรักษา
หรือ
- Midazolam
- Clonazepam
Severe
- Levetiracetam
- Propofol
- Midazolam
Status myoclonus
ถือเป็น
Poor prognostic sign
Cardiovascular Follow-up
ECG
ทุกวันประมาณ
3 วัน
Echo
หลัง arrest
ประมาณ
48 ชั่วโมง
เพราะ myocardial stunning
อาจดีขึ้น
Other Organ Injury
เฝ้าระวัง
- AKI
- Shock
liver
- Ischemic
bowel
- Rib
fracture
- Sternal
fracture
Prognosis
ยังไม่ควรประเมินก่อน
72 ชั่วโมง
หลัง rewarming
ใช้ข้อมูลร่วมกัน
- Neurologic
examination
- EEG
- CT
brain
- Clinical
course
Family Meeting
ควรเริ่ม
ตั้งแต่วันแรก
และประชุมสม่ำเสมอ
ร่วมกับ
- ICU
- Cardiology
- Neurology
- Palliative
care
Clinical Pearls
- หลัง ROSC ใน ICU เป้าหมายหลักคือรักษา
perfusion, ป้องกัน secondary brain injury และค้นหาสาเหตุของ arrest
- Norepinephrine
เป็น vasopressor แรกที่แนะนำ ส่วน dobutamine
หรือ milrinone ใช้เมื่อมี cardiogenic
shock
- ตั้งเป้า SpO₂ 94–98% และ PaCO₂
ประมาณ 35–45 mmHg เพื่อหลีกเลี่ยงทั้ง hypoxia,
hyperoxia และ hypocapnia
- Active
Temperature Control ควรทำในผู้ป่วยที่ยังไม่ฟื้นสติ
โดยป้องกันไข้ (≤37.5°C) อย่างน้อย
72 ชั่วโมง และเลือกอุณหภูมิต่ำ (33–36°C) เฉพาะบางกลุ่มที่มี severe brain injury
- ทำ Continuous EEG ในผู้ป่วยที่ยังไม่รู้สึกตัวเพื่อค้นหา
nonconvulsive seizures ซึ่งพบได้บ่อยหลัง cardiac
arrest
- ไม่ควรให้ prophylactic antibiotics หรือ prophylactic
antiseizure medications เป็น routine
- การประเมินพยากรณ์โรคทางระบบประสาทควรรออย่างน้อย 72 ชั่วโมงหลัง rewarming และอาศัยข้อมูลหลายด้านร่วมกัน
ไม่ใช้ผลตรวจเพียงอย่างเดียว
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น