วันศุกร์ที่ 31 กรกฎาคม พ.ศ. 2569

Adult Post–Cardiac Arrest Patient (ROSC): Initial Assessment & Management

Adult Post–Cardiac Arrest Patient (ROSC): Initial Assessment & Management

เป้าหมายในช่วงแรกหลัง ROSC

1.       Stabilize ABC และป้องกัน rearrest

2.       ค้นหาและรักษา reversible cause

3.       ลด secondary brain injury

4.       เตรียม definitive treatment (PCI / ICU / Surgery / ECMO)

5.       ประเมิน prognosis และสื่อสารกับญาติ

Initial Stabilization (ABCDE)

A. Airway

ยังไม่จำเป็นต้องรีบใส่ ET tube หาก

  • oxygenation ดี
  • ventilation ดี
  • ไม่มี airway obstruction
  • ใช้ BVM หรือ supraglottic airway ได้

Intubation เมื่อ

  • hypoxia
  • hypercapnia
  • airway compromise
  • ต้องใช้ mechanical ventilation

RSI

ผู้ป่วย post-arrest มีความเสี่ยง hypotension สูง

จึงควรลด induction dose

เช่น

  • Etomidate
    • 0.15 mg/kg
      (แทน 0.3 mg/kg)

B. Breathing

Oxygen target

  • SpO₂ >94%
  • PaO₂ ประมาณ 100 mmHg

หลีกเลี่ยง

  • Hypoxia
  • Hyperoxia (PaO₂ >300)

Ventilation target

  • PaCO₂ 40–50 mmHg
  • EtCO₂ 35–45 mmHg

หลีกเลี่ยง

  • Hyperventilation
  • Hypocapnia
    → cerebral vasoconstriction

C. Circulation

Vascular access

เรียงลำดับ

1.       Peripheral IV

2.       IO หาก IV ไม่สำเร็จ

3.       Central line ภายหลัง

Fluid

ส่วนใหญ่ preload responsive

เริ่ม

  • Isotonic crystalloid
  • 1–2 L rapid bolus

ระวัง

  • CHF
  • Pulmonary edema

Blood pressure target

ขั้นต่ำ

  • MAP ≥65 mmHg

ผู้เชี่ยวชาญหลายแห่งตั้งเป้า

  • MAP 80–100 mmHg

เพื่อเพิ่ม cerebral perfusion

Vasopressor

First-line

Norepinephrine

ข้อดี

  • tachyarrhythmia น้อยกว่า dopamine

Push-dose

Epinephrine

10–100 mcg

ใช้เป็น bridge ระหว่างเตรียม infusion

Inotrope (Cardiogenic shock)

  • Dobutamine
  • Milrinone

Recurrent VT/VF

รักษาตาม ACLS

  • Defibrillation
  • Amiodarone 300 mg IV
    หรือ
  • Lidocaine 100 mg IV

หลัง ROSC

อาจให้ infusion

เฉพาะรายที่ recurrent VT/VF

ไม่แนะนำ prophylactic antiarrhythmic routine

Reversible Causes

ค้นหา Hs & Ts

โดยใช้

  • History
  • Witness
  • EMS
  • Physical examination
  • Laboratory
  • ECG
  • Ultrasound
  • CT

Initial Evaluation

History

ถาม

  • Chest pain
  • Dyspnea
  • Drug overdose
  • Trauma
  • Seizure
  • Fever
  • Collapse mechanism
  • Family history
  • Medications

Physical examination

มองหา

  • GI bleed
  • DVT
  • Infection
  • Trauma
  • Tamponade
  • Cervical injury

Neurologic examination

ประเมิน

  • GCS / FOUR score
  • Brainstem reflexes
  • Motor response

ใช้เป็น baseline

ห้ามใช้ early exam เพื่อตัดสิน hopeless prognosis

ECG

ควรทำทันที

ดู

  • STEMI
  • LBBB ใหม่
  • Long QT
  • Brugada
  • RV strain
  • WPW

STEMI

→ PCI emergently

แม้ไม่มี STEMI

ยังควรพิจารณา cath หาก

  • VF/VT arrest
  • Shock
  • Troponin สูงขึ้น
  • Regional wall motion abnormality
  • Suspicious ACS

Laboratory

ควรตรวจทันที และติดตามซ้ำ

ABG

  • pH
  • PaO₂
  • PaCO₂

Electrolytes

  • Na
  • K
  • Mg
  • Ca
  • HCO₃

แก้ไขทันที

  • Hyperkalemia
  • Hypokalemia
  • Hypomagnesemia

CBC

ดู

  • anemia
  • infection

Troponin

ติดตาม serial

  • Mild elevation พบได้หลัง CPR
  • Rising pattern → ACS มากขึ้น

Lactate

Serial lactate clearance

เป็น marker ของ perfusion

Lactate >15 mmol/L

ควรค้นหา

  • ongoing ischemia
  • bowel ischemia
  • compartment syndrome

Other labs

  • BUN / Cr
  • AST / ALT
  • PT/INR
  • aPTT
  • Toxicology

Imaging

Portable CXR

ดู

  • Tube
  • Central line
  • Pulmonary edema
  • Aspiration
  • Pneumothorax

Bedside ultrasound

ประเมิน

  • Cardiac function
  • Tamponade
  • RV strain
  • PE
  • Pneumothorax
  • IVC
  • Intraabdominal bleeding

CT

ควรพิจารณาอย่าง liberal

Brain CT

หา

  • SAH
  • ICH
  • Cerebral edema

C-spine CT

โดยเฉพาะ

  • elderly collapse
  • trauma

Chest CT

หา

  • PE
  • Pneumothorax
  • Aortic dissection
  • Rib fracture
  • Aspiration

Abdomen CT

เมื่อสงสัย

  • bleeding
  • bowel ischemia
  • liver/spleen injury

Coronary Angiography

Immediate

  • STEMI
  • New LBBB
  • Cardiogenic shock
  • Ongoing instability

Early angiography พิจารณา

  • VF/pVT arrest
  • Elevated troponin
  • Wall motion abnormality
  • Suspicious ACS

Stable non-STEMI

สามารถ delayed angiography ได้

Temperature Management

Indication

ผู้ป่วย

  • ไม่ทำตามคำสั่ง
    หลัง ROSC

Target

  • 33°C (moderate/severe brain injury)
    หรือ
  • 36°C หรือ ≤37.5°C

Duration

อย่างน้อย

72 ชั่วโมง

ต้องป้องกัน

Fever

เลือก 33°C หาก

  • cerebral edema
  • absent motor response
  • malignant EEG

เลือก 36°C หาก

  • bleeding
  • coagulopathy
  • mild brain injury

Sedation / Shivering

Sedation

  • Propofol
  • Fentanyl

Hypotension

  • Midazolam

หาก shivering มาก

  • Rocuronium

ควรมี

Continuous EEG

Hemodynamic Goals

  • MAP ≥80 mmHg
  • Lactate ลดลง
  • Urine output ดี
  • Adequate perfusion

Glycemic Target

140–180 mg/dL

หลีกเลี่ยง

  • Hypoglycemia
  • Severe hyperglycemia

Antibiotics

ไม่ให้ prophylaxis routine

ให้เมื่อ

  • aspiration
  • pneumonia
  • sepsis

Seizure

ทำ Continuous EEG

รักษา

  • Propofol
  • Midazolam

Antiepileptic

ใช้เฉพาะเมื่อมีข้อบ่งชี้

Prognosis

ภายใน 72 ชั่วโมงแรก

ห้ามตัดสิน poor prognosis จาก neurologic exam เพียงอย่างเดียว

ต้องรอ

  • serial examination
  • EEG
  • Imaging
  • Clinical course

Disposition

ผู้ป่วยแทบทุกรายควรเข้า ICU

พิจารณา

  • PCI
  • ECMO
  • Mechanical circulatory support
  • ศูนย์ที่มี Post-cardiac arrest care pathway

Clinical Pearls

  • หลัง ROSC เป้าหมายแรกคือป้องกัน rearrest และรักษา perfusion
  • Norepinephrine เป็น vasopressor แรกที่แนะนำในผู้ป่วย hypotension หลัง ROSC
  • หลีกเลี่ยงทั้ง hypoxia, hyperoxia และ hypocapnia
  • ทำ ECG ทันที และพิจารณา coronary angiography แม้ไม่มี STEMI หากสงสัย ACS หรือมี VF/pVT arrest
  • POCUS มีบทบาทสำคัญในการค้นหา tamponade, PE, pneumothorax และประเมิน cardiac function
  • Targeted temperature management ควรเริ่มเร็วในผู้ป่วยที่ยังไม่รู้สึกตัว และต้องป้องกันไข้ต่อเนื่องอย่างน้อย 72 ชั่วโมง
  • Early neurologic examination ใช้เป็น baseline เท่านั้น ไม่ควรใช้ตัดสินยุติการรักษาในช่วง 72 ชั่วโมงแรก

 

ที่
ป้ายกำกับ: , ,

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)