Sudden Cardiac Death (SCD) prevention: Implantable Cardioverter-Defibrillator (ICD) in HFrEF
หลักการ
ICD เป็นอุปกรณ์ที่ตรวจจับและรักษา
- Sustained
VT
- Ventricular
fibrillation (VF)
โดยใช้
- Antitachycardia
pacing (ATP)
- Defibrillation
shock
ICD ลดการเสียชีวิตจาก ventricular
arrhythmia แต่ไม่ลดการเสียชีวิตจาก pump failure
Primary vs Secondary Prevention
Primary prevention
ผู้ป่วย ยังไม่เคย
- SCA
- Sustained
VT/VF
แต่มีความเสี่ยงสูงต่อ SCD
Secondary prevention
ผู้ป่วยเคยมี
- Resuscitated
SCA
- Sustained
VT
- Hemodynamically
unstable VT
- Unexplained
syncope ที่สงสัย ventricular arrhythmia
Risk Factors for SCD ใน HFrEF
Strongest predictor
LVEF
- ≤30%
= เสี่ยงสูงมาก
- 31–40%
= เสี่ยงเพิ่มขึ้น
Cardiac MRI
Late gadolinium enhancement (LGE)
แสดงถึง
- Fibrosis
- Scar
เพิ่มความเสี่ยง
- VT
- VF
- SCD
แม้ LVEF >35%
Other risk factors
- NSVT
- Frequent
PVCs
- Prior
MI
- LV
aneurysm
- Q wave
- Conduction
delay
- Inducible
VT on EPS
- Reduced
HR variability
- T-wave
alternans
Primary Prevention ICD
Ischemic cardiomyopathy
Class I indication
NYHA II–III
- LVEF ≤35%
- ได้รับ GDMT เต็มที่แล้ว
→ แนะนำ ICD
NYHA I
- LVEF
≤30%
→ แนะนำ ICD
Prior MI + NSVT
- LVEF
≤40%
- EPS
inducible sustained VT
→ แนะนำ ICD
Nonischemic cardiomyopathy
NYHA II–III
- LVEF
≤35%
- หลัง GDMT
→ แนะนำ ICD
ก่อนใส่ ICD ต้องครบ
- Life
expectancy ≥1 ปี
- ได้ GDMT เต็มที่
- ประเมิน EF หลังรักษาแล้ว
Timing
หลัง MI
รออย่างน้อย
40 วัน
หลัง PCI/CABG
รออย่างน้อย
3 เดือน
เพื่อให้ EF ฟื้นตัวก่อน
Secondary Prevention ICD
แนะนำในผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มี
- Resuscitated
SCA
- Sustained
VT
หากไม่มี reversible cause
ไม่จำเป็นต้องใส่ ICD
หาก arrest เกิดจาก
- Acute
STEMI
- Electrolyte
disturbance
- Drug
toxicity
- ภาวะที่แก้ไขได้และไม่คาดว่าจะเกิดซ้ำ
STEMI ที่อาจยังต้อง ICD
Incomplete revascularization
ยังมี myocardium ischemia
Monomorphic VT
มักเกิดจาก
Old scar
ไม่ใช่ acute ischemia
Guideline-Directed Medical Therapy (GDMT)
ก่อนประเมิน ICD
ควรได้รับ
- Beta-blocker
- ACEI
/ ARB / ARNI
- MRA
- SGLT2
inhibitor
เนื่องจากช่วย
- เพิ่ม LVEF
- ลด HF admission
- ลด SCD
ยาที่ลด SCD
Beta-blocker
ลด SCD ได้ดีที่สุดใน HFrEF
ACEI / ARNI
ลด SCD
Mineralocorticoid receptor antagonist
เช่น
- Spironolactone
- Eplerenone
ลด SCD
SGLT2 inhibitor
ช่วยลด
- HF
hospitalization
- SCD
Potassium
ควรรักษา
K >4.0 mmol/L
โดยเฉพาะผู้ที่มี ICD หรือมี
ventricular arrhythmia
ยาที่ไม่ลด SCD
ไม่แนะนำใช้เพื่อป้องกัน SCD
- Statin
(เพื่อจุดประสงค์นี้)
- Antiarrhythmic
drugs (ยกเว้น beta-blocker)
Amiodarone
ลด arrhythmia ได้
แต่ไม่ทดแทน ICD
Special Populations
NYHA IV
ไม่เป็น candidate
สำหรับ
- CRT
- LVAD
- Heart
transplant
→ ไม่แนะนำ ICD
เพราะเสียชีวิตจาก
Pump failure
เป็นหลัก
หากทำ CRT
ควรพิจารณา
CRT-D
Elderly
อายุ ≥80 ปี
ไม่ใช่ข้อห้าม
แต่ควรพิจารณา
- Life
expectancy
- Frailty
- Comorbidities
- Patient
preference
Dialysis
ยังอาจได้ประโยชน์
มักพิจารณา
Subcutaneous ICD
เพื่อลด infection
Cardiac MRI กับ ICD
LGE มาก
แสดง fibrosis สูง
ช่วยสนับสนุนการตัดสินใจ
ในผู้ป่วย
LVEF borderline
แต่ LGE เพียงอย่างเดียว
ยังไม่ใช่ข้อบ่งชี้มาตรฐานในการใส่ ICD
Unexplained Syncope
Ischemic cardiomyopathy
ทำ
Electrophysiology study (EPS)
หาก
Inducible VT
→ ICD
Nonischemic cardiomyopathy
ใช้ข้อมูลร่วมกัน
- Clinical
- CMR
- Disease-specific
risk
- Shared
decision-making
Generator Replacement
เมื่อแบตเตอรี่หมด
หาก EF ดีขึ้น
ยังเปลี่ยน ICD
หากเคยมี
- Appropriate
shock
- ATP
- Resuscitated
SCA
พิจารณาไม่เปลี่ยน
หาก
- EF ฟื้นดี
- ไม่เคยได้รับ ICD therapy
- Prognosis
จำกัด
- ผู้ป่วยไม่ต้องการ
CRT-D
หาก EF ดีขึ้น ≥50%
ไม่เคยมี VT/VF
อาจเปลี่ยนเป็น
CRT-P
ได้ในบางราย
Landmark Trials
|
Trial |
Population |
ผลลัพธ์ |
|
MADIT |
Prior MI + NSVT + inducible VT |
ICD ลด mortality |
|
MADIT-II |
Prior MI + LVEF ≤30% |
ICD ลด mortality |
|
MUSTT |
Prior MI + inducible VT |
ICD ดีกว่า antiarrhythmic
drugs |
|
SCD-HeFT |
Ischemic + Nonischemic HFrEF |
ICD ลด all-cause
mortality |
|
DEFINITE |
Nonischemic cardiomyopathy |
แนวโน้มลด mortality |
|
DANISH |
Nonischemic cardiomyopathy |
ลด SCD แต่ไม่ลด all-cause mortality โดยรวม
(ประโยชน์เด่นในอายุ ≤70 ปี) |
|
AVID / CASH / CIDS |
Secondary prevention |
ICD เหนือกว่า antiarrhythmic
drugs |
Clinical Pearls
- ICD
เป็นการรักษาที่มีประสิทธิภาพที่สุดในการป้องกัน SCD จาก VT/VF แต่ไม่ป้องกันการเสียชีวิตจาก pump
failure หรือ PEA/asystole
- Primary
prevention: แนะนำในผู้ป่วย HFrEF ที่มี
LVEF ≤35% (NYHA II–III) หรือ LVEF ≤30% (NYHA I) หลังได้รับ GDMT อย่างเหมาะสม
- Secondary
prevention: ผู้รอดชีวิตจาก SCA หรือ
sustained VT ที่ ไม่มี reversible
cause ควรได้รับ ICD
- หลัง MI ควรรอ ≥40
วัน และหลัง PCI/CABG ควรรอ ≥3
เดือน ก่อนประเมินการใส่ ICD เพื่อให้มีโอกาสที่ LVEF จะฟื้นตัว
- Cardiac
MRI ที่พบ LGE บ่งชี้ความเสี่ยง arrhythmia
สูงและช่วยในการประเมินผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ก้ำกึ่ง
แต่ยังไม่ใช่ข้อบ่งชี้เดี่ยวสำหรับการใส่ ICD
- การตัดสินใจใส่ ICD ต้องคำนึงถึงอายุ
พยากรณ์โรค โรคร่วม คุณภาพชีวิต
และความต้องการของผู้ป่วยร่วมกับหลักฐานทางคลินิก
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น