Tricyclic Antidepressants (TCAs) และ Tetracyclic Antidepressants
กลุ่มยา
Tertiary amines
- Amitriptyline
- Imipramine
- Clomipramine
- Doxepin
- Trimipramine
Secondary amines
- Nortriptyline
- Desipramine
- Protriptyline
อื่น ๆ
- Amoxapine
- Maprotiline
(หลายประเทศ)
กลไกการออกฤทธิ์
ยับยั้งการ reuptake ของ
- Serotonin
(5-HT)
- Norepinephrine
(NE)
พร้อมทั้ง block receptor หลายชนิด
ได้แก่
- Muscarinic
(M1)
- Histamine
(H1)
- α1-adrenergic
- Sodium
channel (โดยเฉพาะเมื่อ overdose)
จึงมี side effects มากกว่า
SSRIs
การแบ่งกลุ่ม
Tertiary amines
ออกฤทธิ์กับ Serotonin >
Norepinephrine
ตัวอย่าง
- Amitriptyline
- Imipramine
- Clomipramine
ข้อเสีย
- Sedation
มาก
- Anticholinergic
มาก
- Weight
gain มาก
Secondary amines
ออกฤทธิ์กับ Norepinephrine >
Serotonin
ตัวอย่าง
- Nortriptyline
- Desipramine
ข้อดี
- Sedation
น้อยกว่า
- Anticholinergic
น้อยกว่า
- ทนยาได้ดีกว่า
ข้อบ่งใช้
นอกจาก Major depression
ยังใช้ใน
- Neuropathic
pain
- Migraine
prophylaxis
- Chronic
headache
- Fibromyalgia
- Panic
disorder
- OCD
(Clomipramine)
- Nocturnal
enuresis (Imipramine)
- Insomnia
(low-dose doxepin)
การเริ่มยา
หลักการ
- Start
low
- Go
slow
- รับประทานก่อนนอน (ส่วนใหญ่)
ขนาดเริ่มต้น
|
Drug |
Starting dose |
|
Amitriptyline |
25 mg HS |
|
Imipramine |
25 mg HS |
|
Nortriptyline |
25 mg HS |
|
Desipramine |
25 mg/day |
|
Clomipramine |
25 mg HS |
|
Doxepin |
25 mg HS |
ผู้สูงอายุ
เริ่มเพียง
10 mg
Target dose
ส่วนใหญ่
100–300 mg/day
Nortriptyline
50–150 mg/day
ระยะเวลาที่เห็นผล
- เริ่มดีขึ้นประมาณ 2–4 สัปดาห์
- ประเมินผลหลังได้รับ therapeutic dose อย่างน้อย
6–12 สัปดาห์
Half-life
ส่วนใหญ่ประมาณ
24 ชั่วโมง
จึงให้วันละครั้งได้
Therapeutic drug monitoring
มีประโยชน์มากกว่า SSRIs
|
Drug |
Therapeutic level |
|
Nortriptyline |
50–150 ng/mL |
|
Desipramine |
>125 ng/mL |
|
Imipramine + metabolite |
>200 ng/mL |
|
Clomipramine + metabolite |
>150 ng/mL |
เหมาะในผู้ป่วย
- ไม่ตอบสนอง
- สงสัยกินยาไม่สม่ำเสมอ
- Rapid/slow
metabolizer
ผลข้างเคียงสำคัญ
Anticholinergic
- ปากแห้ง
- ตาพร่า
- ท้องผูก
- ปัสสาวะคั่ง
- Tachycardia
- Delirium
มากที่สุด
- Amitriptyline
- Doxepin
- Clomipramine
น้อยที่สุด
- Nortriptyline
- Desipramine
Antihistamine
- ง่วง
- น้ำหนักเพิ่ม
- Appetite
เพิ่ม
มากที่สุด
- Doxepin
- Amitriptyline
- Trimipramine
Alpha blockade
- Orthostatic
hypotension
- เวียนศีรษะ
- ล้มง่าย
Sexual dysfunction
พบได้
แต่
น้อยกว่า SSRIs
มากที่สุด
- Clomipramine
อื่น ๆ
- Tremor
- เหงื่อออก
- Weight
gain
Cardiac toxicity
ข้อเสียสำคัญที่สุดของ TCA
ทำให้
- QT
prolongation
- QRS
widening
- AV
block
- Ventricular
arrhythmia
- Sudden
cardiac death
หลีกเลี่ยงในผู้ป่วย
- Coronary
artery disease
- Heart
block
- Conduction
disease
- Long
QT syndrome
ก่อนเริ่มยา
ควรซักประวัติ
- Syncope
- Palpitations
- Heart
disease
- Family
history sudden death
ตรวจ
- ECG
(อายุ ≥40 ปี
หรือมีโรคหัวใจ/อาการ)
- K⁺
(แก้ hypokalemia ก่อน)
ข้อห้าม
QTc >500 ms
Seizure
TCA ทุกตัว
↓
ลด seizure threshold
เสี่ยงมากขึ้นเมื่อ
- ขนาดสูง
- Overdose
สูงที่สุด
- Clomipramine
- Amitriptyline
- Doxepin
Serotonin syndrome
เกิดได้เมื่อใช้ร่วมกับ
- MAOI
- SSRI
- SNRI
- Linezolid
- Tramadol
- Lithium
Overdose (Medical Emergency)
สำคัญมาก
ต่างจาก SSRIs
TCA overdose อันตรายถึงชีวิต
เพียงประมาณ 10 เท่าของขนาดรักษา
อาการ
- Coma
- Seizure
- Anticholinergic
syndrome
- Wide
QRS
- QT
prolongation
- Ventricular
arrhythmia
- Hypotension
Hemodialysis ไม่ได้ผล
เนื่องจาก
- Highly
protein bound
- Highly
lipophilic
ยาที่ใช้บ่อยและจุดเด่น
|
ยา |
จุดเด่น |
|
Amitriptyline |
Neuropathic pain, migraine
prophylaxis, sedating |
|
Nortriptyline |
Tolerability ดีที่สุดในกลุ่ม
TCA |
|
Desipramine |
Sedation และ anticholinergic
ต่ำ |
|
Clomipramine |
มีประสิทธิภาพสูงใน OCD |
|
Doxepin |
Sedation สูง
ใช้รักษา insomnia ได้ในขนาดต่ำ |
|
Imipramine |
ใช้ใน depression
และ nocturnal enuresis |
|
Amoxapine |
มีฤทธิ์ต้าน dopamine
ใช้ได้ในผู้ป่วยที่มี psychotic features |
Pearls
- Secondary
amines (nortriptyline, desipramine) ทนยาได้ดีกว่า tertiary
amines
- Nortriptyline
เป็น TCA ที่นิยมที่สุดเมื่อจำเป็นต้องใช้
เนื่องจากมีผลข้างเคียงด้าน anticholinergic และ sedation
น้อยกว่า
- ควรตรวจ ECG ก่อนเริ่มยา ในผู้ป่วยอายุ ≥40 ปี
ผู้มีโรคหัวใจ หรือใช้ยาที่ยืด QT
- หลีกเลี่ยง TCA ในผู้ป่วยที่มี ความเสี่ยงฆ่าตัวตาย
เพราะ overdose มีอัตราการเสียชีวิตสูง
- TCA
overdose = Sodium bicarbonate เป็นการรักษาหลัก หากมี QRS widening, ventricular arrhythmia หรือ
hypotension (รายละเอียดการรักษาอยู่ในหัวข้อ TCA
poisoning)
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น