Valproic Acid (VPA) Poisoning
กลไกการเกิดพิษ
Valproic acid overdose ทำให้เกิดพิษจากหลายกลไก
- CNS
depression
- Hyperammonemia
- Mitochondrial
dysfunction
- Carnitine
depletion
- Hepatotoxic
metabolites
- Cerebral
edema
Delayed-release และ Extended-release อาจมี peak level ช้า 10–17 ชั่วโมง จึงต้องติดตามระดับยาแบบ serial
Toxicokinetics
|
หัวข้อ |
ข้อมูลสำคัญ |
|
Protein binding |
90–95% (ลดลงเมื่อ overdose
→ free drug เพิ่มขึ้น) |
|
Half-life |
5–20 ชม. → อาจยาวถึง
30 ชม. ใน overdose |
|
Peak level |
IR 1–4 ชม.,
DR/ER อาจช้า >10–17 ชม. |
|
Enterohepatic circulation |
มี ทำให้ clearance
ช้าลง |
Clinical manifestations
Mild toxicity
- Drowsiness
- Lethargy
- Nausea
- Vomiting
Moderate toxicity
- CNS
depression
- Tremor
- Myoclonus
- Respiratory
depression
- Hyperammonemia
Severe toxicity
- Coma
- Shock
- Respiratory
failure
- Severe
metabolic acidosis
- Cerebral
edema
- Seizure
- Death
Laboratory abnormalities
พบได้บ่อย
- Hyperammonemia
⭐⭐⭐⭐⭐
- Elevated
anion gap metabolic acidosis
- Hypernatremia
- Hyperosmolality
- Hypocalcemia
- Mild
transaminitis
อาจพบ
- Thrombocytopenia
- Leukopenia
- Anemia
Hyperammonemia
เกิดจาก
- Inhibition
of urea cycle
- Carnitine
depletion
อาจเกิด
- Acute
overdose
- Chronic
therapy
แม้
LFT ปกติ
ก็เกิดได้
Valproate Hyperammonemic Encephalopathy (VHE)
อาการ
- Confusion
- Lethargy
- Vomiting
- Increased
seizure frequency
รุนแรง
- Coma
- Cerebral
edema
- Death
ระดับ ammonia
ไม่สัมพันธ์กับระดับ VPA เสมอ
Cerebral edema
ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญ
อาจเกิด
12 ชั่วโมง–4 วัน
หลัง overdose
สงสัยเมื่อ
- Mental
status แย่ลง
- Focal
deficit
- Persistent
coma
- Hyperammonemia
ควรทำ
CT brain
Serum VPA concentration
|
ระดับยา |
ความหมาย |
|
50–100 mg/L |
Therapeutic (epilepsy) |
|
50–125 mg/L |
Therapeutic (bipolar disorder) |
|
>450 mg/L |
Moderate toxicity |
|
>850 mg/L |
Severe toxicity |
|
>1200 mg/L |
เสี่ยงเสียชีวิตสูง |
|
>1300 mg/L |
ข้อบ่งชี้ Hemodialysis |
ควรตรวจระดับ VPA ซ้ำทุก
2–4 ชั่วโมง จนมั่นใจว่าไม่เกิด delayed
peak
Investigation
ควรส่ง
- Serum
VPA level
- Plasma
ammonia
- Electrolytes
- Calcium
- Glucose
- LFT
- CBC
- ABG/VBG
+ Lactate
- ECG
- Acetaminophen
level
- Salicylate
level
- Ethanol
- Pregnancy
test (ถ้ามีข้อบ่งชี้)
Initial management
ABC
- Airway
- Breathing
- Circulation
หาก coma
→
Intubation
Seizure
ให้
Benzodiazepine
เช่น
- Lorazepam
IV
Hypotension
- IV
fluid
- Vasopressor
หากจำเป็น
Activated charcoal
ให้เมื่อ
- มาภายใน 1 ชั่วโมง
- Airway
protected
Dose
1 g/kg
(max 50 g)
ไม่แนะนำ
- Routine
multidose charcoal
- Whole
bowel irrigation
- Gastric
lavage
- Forced
diuresis
L-Carnitine ⭐⭐⭐⭐⭐
ข้อบ่งใช้
ให้เมื่อมีอย่างใดอย่างหนึ่ง
- Coma
- VPA
>450 mg/L
- Severe
hepatotoxicity
- Hyperammonemic
encephalopathy
- Cerebral
edema
พิจารณาให้ได้ในผู้ป่วย hyperammonemia แม้ยังไม่มีอาการ
Dose
Loading
100 mg/kg IV
(Max 6 g)
ภายใน 30 นาที
แล้ว
Maintenance
50 mg/kg IV q8h
(Max 3 g/dose)
ให้ต่อจน clinical improvement
Hemodialysis (EXTRIP)
แนะนำทำทันที
- VPA
>1300 mg/L
- Cerebral
edema
- Shock
พิจารณาทำ
- VPA
900–1300 mg/L
- Mechanical
ventilation
- Coma
- pH
<7.10
- Severe
hyperammonemic encephalopathy
หยุด HD เมื่อ
- Clinical
improvement
หรือ
- VPA
50–100 mg/L
Carbapenem
อาจใช้ในผู้ป่วยพิษรุนแรง
เช่น
- Meropenem
- Ertapenem
ช่วยลดระดับ VPA ผ่าน drug
interaction
แต่ยังอาศัยหลักฐานจาก case reports และ ไม่ใช่การรักษามาตรฐาน
Observation
Immediate-release
เฝ้าระวัง
อย่างน้อย 6 ชั่วโมง
Delayed / Extended-release
เฝ้าระวัง
อย่างน้อย 12 ชั่วโมง
และตรวจ
Serial VPA level
Admit ICU
เมื่อมี
- Coma
- Respiratory
failure
- Shock
- Cerebral
edema
- Severe
acidosis
- ต้องทำ Hemodialysis
Pearls
- Hyperammonemia
สามารถเกิดได้แม้ LFT ปกติ และระดับ VPA อยู่ใน therapeutic range
โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่ใช้ยาต่อเนื่อง
- ระดับ VPA ไม่สัมพันธ์กับอาการเสมอ แต่โดยทั่วไป >450 mg/L เริ่มมีพิษปานกลาง
และ >850 mg/L มักพบพิษรุนแรง
- Delayed-release/Extended-release
อาจมี delayed peak จึงต้องตรวจ serial
VPA level ทุก 2–4 ชั่วโมง
- L-carnitine
เป็นการรักษาสำคัญในผู้ป่วยที่มี coma, VPA >450
mg/L, hyperammonemic encephalopathy หรือ hepatotoxicity
- Hemodialysis
เป็น definitive treatment ในผู้ป่วยพิษรุนแรง
โดยเฉพาะเมื่อ VPA >1300 mg/L, cerebral edema หรือ
shock
- หากผู้ป่วยมี mental status ไม่ดีขึ้นหลัง 12
ชั่วโมง หรือแย่ลง ควรสงสัย cerebral
edema และทำ CT brain โดยเร็ว
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น