วันพฤหัสบดีที่ 27 สิงหาคม พ.ศ. 2569

Eosinophilic Esophagitis (EoE): Treatment

Eosinophilic Esophagitis (EoE): Treatment

หลักการรักษา: EoE เป็นโรคเรื้อรังที่ต้องรักษาทั้ง inflammation และ fibrostenosis โดยอาการเพียงอย่างเดียวไม่สามารถบอก disease activity ได้

การรักษาประกอบด้วย “3D”:

  • Drugs: PPI, swallowed topical glucocorticoid, dupilumab
  • Diet: elimination/elemental diet
  • Dilation: แก้ luminal narrowing แต่ไม่รักษาการอักเสบ

เป้าหมายคืออาการดีขึ้น, histologic remission, endoscopic improvement, ป้องกัน stricture/food impaction และในเด็กต้องรักษาการเจริญเติบโตกับพฤติกรรมการกินให้เหมาะสม

1. เป้าหมายการรักษา

ควรประเมินพร้อมกันหลายมิติ:

มิติ

เป้าหมาย

Clinical

Dysphagia/food impaction ลดลง, กินได้ตามปกติ

Histologic

โดยทั่วไป <15 eos/hpf

Endoscopic

EREFS ลดลง; edema, exudate, furrow ดีขึ้น

Structural

Luminal diameter/distensibility ดีขึ้น

Pediatric

Growth, nutrition และ feeding development ปกติ

Long-term

ป้องกัน fibrostenosis, stricture และ recurrent impaction

ในบางการทดลองใช้ stringent histologic remission เช่น ≤6 eos/hpf แต่ในเวชปฏิบัติมักใช้ <15 eos/hpf

อาการดีขึ้นอาจเกิดจากการเคี้ยวละเอียด ดื่มน้ำตาม หรือหลีกเลี่ยงอาหาร จึงไม่ควรใช้ symptom response เพียงอย่างเดียวตัดสิน remission

2. การเลือก initial therapy

ทางเลือก first-line ได้แก่:

1.       High-dose PPI

2.       Swallowed topical glucocorticoid

3.       Empiric elimination diet

Dupilumab เหมาะในผู้ป่วยบางกลุ่ม เช่น refractory disease, มี atopic disease รุนแรงร่วม หรือต้องการหลีกเลี่ยงการรักษารายวัน

การเลือกควรเป็น shared decision โดยพิจารณา:

  • Inflammatory versus fibrostenotic phenotype
  • ความรุนแรงของ dysphagia/food impaction
  • GERD ร่วม
  • Atopic comorbidity
  • อายุและ nutritional status
  • ความสามารถปฏิบัติตาม elimination diet
  • ความสะดวก ค่าใช้จ่าย และ availability
  • ประวัติ response ต่อการรักษาก่อนหน้า
  • ความต้องการของผู้ป่วยและครอบครัว

แนวเลือกแบบ practical

ลักษณะผู้ป่วย

ตัวเลือกที่เหมาะสม

Newly diagnosed, inflammatory phenotype, GERD ร่วม

High-dose PPI

ต้องการเลี่ยงยาและทำ diet ได้ดี

Empiric elimination diet

Eosinophilia สูง/อักเสบเด่น หรือ PPI ไม่ตอบสนอง

Swallowed topical steroid

Severe asthma/atopic dermatitis ร่วม

พิจารณา dupilumab

Refractory หรือไม่สามารถทำ diet/ใช้ยาทุกวัน

พิจารณา dupilumab

Fixed stricture/narrow-caliber esophagus

Anti-inflammatory therapy + dilation

Acute high-grade obstruction

Endoscopic management และอาจต้อง dilation ตามความเหมาะสม

ไม่จำเป็นต้องเริ่มหลาย modality พร้อมกันในผู้ป่วยทุกราย เพราะจะไม่ทราบว่าวิธีใดได้ผล แต่ผู้ป่วย severe mixed inflammatory–fibrostenotic disease อาจต้อง combination therapy

3. Dietary therapy

Dietary therapy เป็น first-line option ทั้งเด็กและผู้ใหญ่ โดยอาจใช้:

  • Step-up empiric elimination
  • Six-food elimination
  • Targeted single-food elimination เช่นนมในบางราย
  • Elemental amino-acid formula ในผู้ป่วยที่คัดเลือก

ข้อดี:

  • ไม่ใช้ยา
  • ระบุอาหารกระตุ้นได้หากทำ elimination–reintroduction อย่างเป็นระบบ
  • สามารถคง remission ได้ตราบใดที่หลีกเลี่ยง trigger

ข้อจำกัด:

  • Restrictive และ adherence ยาก
  • เสี่ยง nutritional deficiency
  • ค่าใช้จ่ายสูง
  • กระทบคุณภาพชีวิตและการเข้าสังคม
  • อาจเกิด food aversion หรือ feeding dysfunction
  • อาจต้อง endoscopy ซ้ำหลายครั้งระหว่าง reintroduction
  • โรคมักกลับเมื่อหยุด diet
  • การงดอาหารนานอาจทำให้สูญเสีย oral tolerance และเกิด immediate allergy เมื่อรับประทานใหม่

ควรทำร่วมกับ:

  • Registered dietitian
  • Gastroenterologist
  • Allergist ในผู้ที่มี immediate allergy หรือเสี่ยงเมื่อ reintroduce อาหาร

ไม่ควรเลือก elimination diet จาก broad allergy panel เพียงอย่างเดียว

4. Proton pump inhibitor

PPI เป็น first-line therapy ของ EoE ไม่ใช่ diagnostic exclusion test

กลไก:

  • ลด acid injury ในผู้ที่มี GERD ร่วม
  • ลด epithelial permeability
  • มีฤทธิ์ต้าน inflammatory signaling บางส่วน
  • ลด eotaxin-3 pathway

ขนาดเริ่มต้น

ผู้ใหญ่

High-dose PPI ประมาณสองเท่าของ standard reflux dose เช่น:

  • Omeprazole 20 mg PO BID หรือ
  • Omeprazole 40 mg/day

PPI ชนิดอื่นใช้ equivalent high dose ได้

เด็ก

  • 2 mg/kg/day แบ่งให้ตาม formulation
  • ไม่เกิน adult maximum ของยานั้น โดยทั่วไปประมาณ 40 mg BID หรือ 30 mg BID

ควรให้ก่อนอาหารตาม pharmacology ของ PPI เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพ

ระยะ induction และการประเมิน

  • รักษาเริ่มต้นประมาณ 8 สัปดาห์
  • บางข้อมูลพบว่า 10–12 สัปดาห์สัมพันธ์กับ response สูงขึ้น
  • ประเมินอาการ แต่ไม่ใช้เพียงอาการ
  • ทำ upper endoscopy พร้อม biopsy หลังเริ่มยาประมาณ 8 สัปดาห์

ประสิทธิผลโดยประมาณ

Meta-analysis:

  • Clinical response ประมาณ 61%
  • Histologic remission ประมาณ 51%

Multicenter observational study:

  • Clinical response ประมาณ 71%
  • Histologic remission ประมาณ 49%

ผู้ที่ตอบสนองดีกว่า:

  • Inflammatory phenotype
  • Distal-predominant disease
  • ได้รับยานาน 10–12 สัปดาห์

ตอบสนองต่ำกว่า:

  • Fixed stricture
  • Fibrostenotic/narrow-caliber phenotype

หลังตอบสนอง

  • ใช้ขนาดต่ำที่สุดที่ยังคง clinical และ histologic control
  • ไม่ควรหยุดเพียงเพราะอาการดีขึ้น
  • หากยังมี eosinophilia หรือ endoscopic activity ให้ตรวจ adherence/timing แล้วเปลี่ยนหรือเพิ่ม swallowed steroid, diet หรือ biologic ตามบริบท

5. Swallowed topical glucocorticoid

ยาที่มีข้อมูลมากที่สุดคือ:

  • Budesonide
  • Fluticasone propionate

วัตถุประสงค์คือให้ยาสัมผัสเยื่อบุหลอดอาหาร ไม่ใช่สูดเข้าปอด

Topical steroid ให้ histologic response ชัดเจนกว่าการประเมินจากอาการ โดยในเด็กบางการศึกษา histologic response ประมาณ 49% เทียบกับ 4% ของ placebo ขณะที่ความแตกต่างด้านอาการไม่ชัดเจน

6. Budesonide

Budesonide oral suspension

สำหรับผู้ใหญ่และเด็กอายุ ≥11 ปี ตาม formulation ที่อ้างถึงในต้นฉบับ:

  • 2 mg PO BID นาน 12 สัปดาห์

วิธีใช้:

  • รับประทานช้า ๆ นานประมาณ 5–10 นาที
  • ไม่กินหรือดื่มอย่างน้อย 30 นาทีหลังยา
  • หลีกเลี่ยงการบ้วนปากแล้วกลืน เพราะลด mucosal contact
  • ใช้ formulation ที่ออกแบบให้เคลือบหลอดอาหารหากมี

การอนุมัติและ formulation แตกต่างกันในแต่ละประเทศ ควรตรวจสอบผลิตภัณฑ์ที่มีจริง

เด็กอายุ ≤10 ปี

Oral viscous budesonide:

  • รวม 1–2 mg/day
  • โดยทั่วไปแบ่ง BID

อาจเตรียม viscous slurry จาก budesonide respules ผสมกับ nonliquid carrier เพื่อเพิ่ม esophageal contact time การเตรียมควรเป็นสูตรมาตรฐานของสถานพยาบาลหรือเภสัชกร ไม่ควรให้ครอบครัวดัดแปลงเองโดยไม่มีคำแนะนำ

Budesonide orodispersible tablet

มีข้อมูลประสิทธิผลทั้ง induction และ maintenance แต่ availability และ regulatory approval แตกต่างตามประเทศ

ประเมินผล

  • อาการอาจดีขึ้นภายในหลายวัน
  • ทำ endoscopy + biopsy หลังเริ่มยา 8–12 สัปดาห์
  • ห้ามสรุป response จากอาการเพียงอย่างเดียว

ประสิทธิผล

Phase 3 trial ของ budesonide oral suspension 2 mg BID นาน 12 สัปดาห์:

  • Histologic remission 53% เทียบกับ 1% ของ placebo
  • Symptomatic response 52% เทียบกับ 39%

ประสิทธิภาพโดยรวมใกล้เคียง swallowed fluticasone

อาการไม่พึงประสงค์

  • Oral/esophageal candidiasis
  • Throat irritation
  • Headache
  • Respiratory infection
  • Adrenal suppression โดยเฉพาะขนาดสูงหรือใช้ร่วมกับ steroid รูปแบบอื่น
  • ผลต่อ growth, bone และตาเป็นประเด็นในการใช้ระยะยาว แม้ systemic exposure ต่ำกว่า prednisone

7. Swallowed fluticasone propionate

ใช้ metered-dose inhaler โดยไม่ใช้ spacer

เทคนิคสำคัญ

1.       พ่นยาเข้าปาก

2.       ไม่สูดหายใจเข้า

3.       กลืนยาลงหลอดอาหาร

4.       ไม่กินหรือดื่มอย่างน้อย 30 นาที

หากผู้ป่วยสูดเข้าปอดจะลด esophageal deposition และลดประสิทธิภาพต่อ EoE

Induction dose จากต้นฉบับ

อายุ

Formulation

Total dose

1–11 ปี

110 mcg/spray

8 sprays/day แบ่ง 2–4 ครั้ง

12–17 ปี

220 mcg/spray

8 sprays/day แบ่ง 2–4 ครั้ง

≥18 ปี

220 mcg/spray

8 sprays/day แบ่ง BID

ดังนั้น total daily dose โดยประมาณ:

  • เด็ก 1–11 ปี: 880 mcg/day
  • อายุ ≥12 ปีและผู้ใหญ่: 1760 mcg/day

ขนาดดังกล่าวเป็นแนวทางจากต้นฉบับและสูงกว่าขนาดสูดสำหรับโรคหืด จึงควรสั่งและติดตามโดยแพทย์ที่คุ้นเคยกับ EoE

ระยะเวลาและประเมินผล

  • Induction ประมาณ 4–8 สัปดาห์
  • อาการอาจดีขึ้นภายใน 1–7 วัน
  • ทำ endoscopy + biopsy ที่ประมาณ 8–12 สัปดาห์

Maintenance/taper

หลังยืนยัน clinical, endoscopic และ histologic remission:

  • ลดขนาดโดยทั่วไปอย่างน้อย 50%
  • ในเด็กอาจค่อย ๆ ลดจาก 8 เป็น 4 sprays/day ตลอด 8–12 สัปดาห์
  • ประเมินซ้ำรวมถึง biopsy ตามความเสี่ยง
  • เป้าหมายคือขนาดต่ำที่สุดที่รักษา remission ได้

Relapse หลังหยุดยาอยู่ในช่วงประมาณ 14–91% ตามแต่การศึกษา จึงไม่ควรหยุดโดยอาศัย symptom response เพียงอย่างเดียว

อาการไม่พึงประสงค์

  • Oral/esophageal candidiasis
  • Dry mouth
  • มีรายงาน herpes esophagitis น้อยมาก
  • Adrenal suppression
  • Growth impairment
  • Cataract/ocular effects ในการได้รับ steroid ปริมาณสูงระยะยาว

8. Topical steroid อื่น

ไม่ใช่ตัวเลือกหลัก แต่พิจารณาเมื่อใช้ budesonide/fluticasone ไม่ได้

Ciclesonide

ข้อมูล observational:

  • อายุ <12 ปี: 80 mcg/actuation, 2 puffs swallowed BID
  • อายุ ≥12 ปี: 160 mcg/actuation, 2 puffs swallowed BID
  • Histologic remission ประมาณ 53% ใน cohort หนึ่ง

อาจมี systemic absorption ต่ำกว่า fluticasone

Mometasone

มีข้อมูลจากเด็กและวัยรุ่นในรูป viscous suspension โดยขนาดตามส่วนสูง ผลการศึกษาขนาดเล็กพบ histologic remission ประมาณ 68% แต่ยังไม่มีสูตรและขนาดมาตรฐานทั่วไป

9. การติดตาม adverse effects ของ swallowed steroid

การติดตามควร individualized ตาม:

  • ขนาดและระยะเวลารักษา
  • อายุเด็กและ growth velocity
  • การใช้ inhaled, intranasal หรือ topical steroid ร่วม
  • อาการของ adrenal insufficiency
  • ประวัติ recurrent candidiasis
  • ปัจจัยเสี่ยง osteoporosis/cataract

แนวทาง practical:

  • ตรวจช่องปากและถาม odynophagia/dysphagia ที่เปลี่ยนไป
  • ติดตามส่วนสูง น้ำหนัก และ growth curve ในเด็ก
  • ทบทวน cumulative steroid exposure ทุก route
  • พิจารณา morning cortisol หรือ endocrine assessment ในผู้เสี่ยงสูงหรือมีอาการ
  • พิจารณา bone/ocular monitoring เมื่อใช้ระยะยาวและมี risk factor

อย่าหยุดยาเพื่อ candidiasis โดยอัตโนมัติหากควบคุม EoE ได้ดี เพราะมักรักษาเชื้อราและปรับ regimen ได้

10. Systemic glucocorticoid

ไม่ใช้ routine เนื่องจาก:

  • ผลข้างเคียงสูง
  • โรคกลับเป็นซ้ำบ่อยหลังหยุด
  • Swallowed topical steroid มี risk–benefit ดีกว่า

หากจำเป็นใน severe disease และวิธีอื่นทำไม่ได้:

  • Prednisone 1–2 mg/kg/day
  • แบ่งให้
  • สูงสุด 60 mg/day

การศึกษาในเด็กพบว่า prednisone ลด histologic inflammation ได้มากกว่า fluticasoneเล็กน้อย แต่:

  • อาการดีขึ้นใกล้เคียงกัน
  • Relapse 45% เท่ากันหลังหยุด
  • Systemic steroid adverse effects 40%
  • Fluticasone มี esophageal candidiasisประมาณ 15%

จึงควรสงวน systemic steroid สำหรับสถานการณ์รุนแรงและระยะสั้น

11. Dupilumab

Dupilumab ยับยั้ง IL-4 receptor alpha ซึ่งเป็น shared signaling pathway ของ IL-4 และ IL-13

ตามข้อมูลในต้นฉบับ ใช้ได้ในผู้ใหญ่และเด็ก:

  • อายุ ≥1 ปี
  • น้ำหนัก ≥15 kg

ผู้ที่เหมาะพิจารณา

  • ไม่ตอบสนองหรือไม่ทนต่อ PPI
  • ไม่ตอบสนองต่อ swallowed steroid หรือ dietary therapy
  • Steroid-dependent disease
  • ไม่สามารถ adherence ต่อ daily oral therapy/diet
  • Severe asthma หรือ atopic dermatitis ร่วม ซึ่งจะได้ประโยชน์จากยาตัวเดียว
  • Refractory fibrostenotic EoE
  • ผู้ป่วย/ครอบครัวเลือก biologic หลังหารือ benefit, risk, cost และ injection burden

ขนาดยา EoE

น้ำหนัก

Dupilumab

15 ถึง <30 kg

200 mg SC ทุก 2 สัปดาห์

30 ถึง <40 kg

300 mg SC ทุก 2 สัปดาห์

≥40 kg

300 mg SC ทุกสัปดาห์

ข้อสังเกตสำคัญ:

  • ในผู้ใหญ่ การให้ทุกสัปดาห์ทำให้อาการ dysphagia ดีขึ้นมากกว่าทุก 2 สัปดาห์ แม้ histologic response ใกล้เคียงกัน
  • ขนาดสำหรับ EoE อาจแตกต่างจากขนาดที่ใช้รักษา asthma หรือ atopic dermatitis

การประเมินผล

  • ประเมินอาการและ atopic comorbidity
  • ทำ endoscopy + biopsy ประมาณ 24 สัปดาห์หลังเริ่มยา
  • Routine laboratory monitoring ไม่จำเป็นในผู้ป่วยทั่วไป

ประสิทธิผล

การทดลองในวัยรุ่น/ผู้ใหญ่หลัง PPI ไม่สำเร็จ:

  • Histologic response ประมาณ 59–60%
  • Placebo ประมาณ 5–6%
  • Weekly dosing ทำให้ dysphagia score ดีขึ้น

เด็กอายุ 1–11 ปี:

  • Histologic remission ประมาณ 58–68%
  • Placebo ประมาณ 3%

ข้อมูล 52 สัปดาห์:

  • Histologic remission ≤6 eos/hpf ประมาณ 85% เมื่อให้ weekly
  • ประมาณ 74% เมื่อให้ every other week
  • Symptom improvement ดีกว่าใน weekly regimen

Observational refractory cohort:

  • Histologic remission <15 eos/hpf ประมาณ 80%
  • Symptomatic improvement ประมาณ 91% ที่ median 6 เดือน

อาการไม่พึงประสงค์

  • Injection-site reaction
  • Upper respiratory infection
  • Headache
  • Arthralgia
  • Herpes viral infection
  • Ocular inflammation/conjunctivitis ตามข้อมูลจากข้อบ่งชี้อื่น
  • อาจพบ seronegative inflammatory arthritis, enthesitis, iridocyclitis หรือ psoriasis แต่ข้อมูลยังอยู่ระหว่างสะสม
  • Transient eosinophilia อาจพบได้ตามข้อมูลการใช้ในโรคอื่น

12. การประเมิน response หลัง induction

ไม่ควรใช้ “รู้สึกดีขึ้น” เพียงอย่างเดียว

ควรประเมิน:

1.       Clinical

o   Dysphagia

o   Food impaction

o   Eating adaptation

o   Feeding behavior/growth ในเด็ก

2.       Endoscopic

o   EREFS

o   Stricture/ring/narrow-caliber esophagus

3.       Histologic

o   Peak eos/hpf

o   เป้าหมายทั่วไป <15 eos/hpf

o   พิจารณา basal hyperplasia, degranulation และ fibrosis

เวลาประเมินโดยประมาณ:

การรักษา

Repeat endoscopy/biopsy

PPI

ประมาณ 8 สัปดาห์

Budesonide/fluticasone

8–12 สัปดาห์

Dupilumab

ประมาณ 24 สัปดาห์

Elimination diet

ตาม dietary protocol โดยทั่วไปหลัง induction แต่ละช่วง

13. เมื่อดูเหมือนรักษาไม่ตอบสนอง

ก่อนเรียกว่า refractory EoE ให้ทบทวน:

  • วินิจฉัยถูกต้องหรือไม่
  • Biopsy เพียงพอหรือไม่
  • กินยาและทำ diet จริงหรือไม่
  • PPI รับประทานถูกเวลาและขนาดเพียงพอหรือไม่
  • Swallowed steroid ถูกสูดเข้าปอดแทนการกลืนหรือไม่
  • งดกินและดื่มหลังยา 30 นาทีหรือไม่
  • มี hidden food exposure หรือ cross-contact หรือไม่
  • มี fixed stricture ที่ยาไม่สามารถแก้ได้หรือไม่
  • มี GERD, achalasia หรือ motility disorder ร่วม
  • อาการเกิดจาก hypervigilance/functional dysphagia หรือไม่
  • มี non-EoE EGID หรือ systemic eosinophilic disease หรือไม่

แนวทางต่อไป:

  • PPI ไม่ตอบสนอง → swallowed steroid หรือ diet
  • Diet ไม่ตอบสนอง → ทบทวน adherence/hidden exposure แล้วเปลี่ยนเป็นยา
  • Steroid ไม่ตอบสนอง → ทบทวน delivery และ dose; เปลี่ยน formulation หรือพิจารณา dupilumab
  • Histology สงบแต่อาการยังอยู่ → ตรวจ stricture, luminal distensibility และ motility
  • อาการดีแต่ histology active → ปรับ anti-inflammatory therapy ไม่ควรสังเกตอาการอย่างเดียว

14. Maintenance therapy

EoE เป็นโรคเรื้อรังและ relapse หลังหยุดรักษาพบได้บ่อย จึงควรพิจารณา maintenance ในผู้ป่วยทุกคน โดยเฉพาะ:

  • เคย food impaction
  • Severe dysphagia
  • High-grade stricture
  • Narrow-caliber esophagus
  • เคยต้อง dilation
  • กลับเป็นซ้ำเร็วหลังลดหรือหยุดยา
  • มี histologic disease activity แม้อาการน้อย
  • เด็กที่มี growth/feeding consequence

หลักการ:

  • ใช้วิธีที่ทำให้ remission ต่อเนื่อง
  • ลดเป็นขนาดต่ำที่สุดที่คง clinical, endoscopic และ histologic control
  • หาก diet ได้ผล ให้หลีกเลี่ยงเฉพาะ causal foods เท่าที่จำเป็น
  • ไม่ควรหยุดเพราะไม่มีอาการเพียงอย่างเดียว

Topical steroid maintenance

  • Budesonide: ลด induction dose ประมาณ 50% แต่โดยทั่วไปไม่ต่ำกว่า 0.5–2 mg/day
  • Fluticasone: ลด induction dose อย่างน้อยประมาณ 50%
  • ปรับตาม previous severity และ response หลังลดขนาด

ข้อมูล budesonide orodispersible tablet:

  • 0.5 หรือ 1 mg BID ให้ sustained clinical/histologic remission ที่ 48 สัปดาห์ประมาณ 74–75%
  • Placebo ประมาณ 4%
  • Esophageal candidiasis ประมาณ 12–16%

15. Esophageal dilation

Dilation รักษา mechanical obstruction แต่:

ไม่ลด eosinophilic inflammation และไม่ควรใช้เป็น monotherapy

ข้อบ่งชี้

  • Fixed stricture
  • Multiple fixed rings
  • Narrow-caliber esophagus
  • Persistent dysphagia แม้ inflammation ได้รับการรักษา
  • High-grade stenosis ที่ต้องแก้ทันที

ควรให้ anti-inflammatory treatment ร่วมเสมอ เช่น PPI, swallowed steroid, diet หรือ dupilumab ตามข้อบ่งชี้

เทคนิคและเป้าหมาย

  • ทำอย่างระมัดระวัง
  • เพิ่มเส้นผ่านศูนย์กลางต่อครั้ง ไม่เกินประมาณ 3 mm
  • อาจต้องทำหลายครั้ง
  • เป้าหมายสุดท้ายโดยทั่วไป 15–18 mm
  • ใน severe stenosis การรักษาร่วมกับยาอาจช่วยให้ได้อย่างน้อย ≥13 mm
  • ตรวจ mucosal injury อย่างอ่อนโยนหลัง dilation แต่ละขั้น
  • หลีกเลี่ยง rigid endoscopy

ภาวะแทรกซ้อน

จาก meta-analysis 2034 dilations:

  • Perforation ประมาณ 0.03%
  • Postprocedure hospitalization ประมาณ 0.7%
  • Clinically significant chest pain ประมาณ 3.6%
  • Significant hemorrhage ประมาณ 0.03%

Mucosal tear พบได้และไม่เท่ากับ perforation แต่ต้องติดตามอาการ

ควรแจ้งผู้ป่วยล่วงหน้าว่า chest pain หลัง dilation พบได้ หากมี severe/progressive pain, fever, tachycardia, dyspnea หรือ subcutaneous emphysema ต้องประเมิน perforation

16. Long-term monitoring

ผู้ป่วยที่มี stable clinical, endoscopic และ histologic remission:

  • Clinical follow-up อย่างน้อยทุก 12–24 เดือน
  • ประเมิน dysphagia, impaction และ eating adaptation
  • ในเด็กติดตาม height, weight, BMI และ feeding development
  • ทบทวน adherence และ adverse effects
  • ตรวจ candidiasis และ cumulative steroid exposure
  • ทบทวน atopic comorbidity

Repeat endoscopy/biopsy เมื่อ:

  • อาการเปลี่ยนหรือกลับเป็นซ้ำ
  • มี food impaction
  • เปลี่ยน treatment
  • ลดหรือหยุด maintenance therapy
  • หลัง induction เพื่อยืนยัน response
  • เคย dilation หรือมี fibrostenotic disease
  • อาการกับ histology/endoscopy ไม่สอดคล้องกัน

ความถี่ของ surveillance endoscopy ในผู้ป่วย stable remission ยังไม่มีมาตรฐานตายตัว จึงปรับตามความเสี่ยงและความต้องการของผู้ป่วย

17. การรักษาที่ยังไม่ใช่มาตรฐาน

Anti-IL-5/IL-5R

Benralizumab ทำให้ histologic remission ≤6 eos/hpf สูงถึงประมาณ 87% แต่:

  • Dysphagia ไม่ดีขึ้นชัดเจน
  • Endoscopic severity ไม่ดีขึ้นชัดเจน

จึงตอกย้ำว่า eosinophil depletion เพียงอย่างเดียวอาจไม่แก้ epithelial dysfunction, mast-cell activity หรือ fibrosis

Anti-IL-13

ให้ histologic response สูงกว่า placebo ใน refractory population แต่ response ยังจำกัดและยังไม่ใช่ routine therapy จากข้อมูลในต้นฉบับ

CRTH2 antagonist

OC000459 มีข้อมูลขนาดเล็ก แสดงการลด eosinophil และอาการเพียงเล็กน้อย ยังเป็น investigational therapy

Montelukast

ข้อมูลไม่สม่ำเสมอทั้ง induction และ maintenance จึงไม่มีบทบาท routine ใน EoE แม้อาจใช้รักษา asthma/allergic rhinitis ตามข้อบ่งชี้อื่น

18. Prognosis

  • EoE เป็นโรคเรื้อรัง
  • การหยุดรักษามีโอกาส relapse สูง
  • ไม่พบหลักฐานชัดว่า EoE ลดอายุขัย
  • เด็กส่วนใหญ่ยังคงเป็นโรคต่อเนื่องเมื่อโตขึ้น
  • โรคมักจำกัดอยู่ที่หลอดอาหาร ไม่ได้จำเป็นต้องลุกลามเป็น EGID ส่วนอื่น
  • การอักเสบเรื้อรังอาจดำเนินไปเป็น fibrostenotic phenotype
  • Extreme narrow-caliber esophagus มัก refractory กว่าและต้อง dilation หลายครั้ง
  • ข้อมูลระยะยาวยังไม่พบความสัมพันธ์ชัดกับ dysplasia หรือ esophageal cancer

Practical treatment algorithm

Newly diagnosed inflammatory EoE

1.       เลือก PPI หรือ swallowed steroid หรือ empiric diet

2.       รักษา induction ตามระยะที่เหมาะสม

3.       Repeat endoscopy + biopsy

4.       ถ้า remission → maintenance ด้วยวิธีเดิมในขนาดต่ำสุดที่ได้ผล

5.       ถ้าไม่ตอบสนอง → ตรวจ adherence/technique แล้วเปลี่ยน modality หรือพิจารณา combination

Fibrostenotic EoE

1.       เริ่ม anti-inflammatory therapy

2.       ประเมิน stricture และ luminal caliber

3.       Dilation แบบ staged หากมี significant narrowing

4.       ตั้งเป้า diameter 15–18 mm ตามความปลอดภัย

5.       Maintenance therapy ต่อเนื่องเพื่อป้องกัน remodeling เพิ่ม

Refractory/multiple-atopic disease

1.       ยืนยัน diagnosis และ adherence

2.       ทบทวน stricture และ motility disorder

3.       พิจารณา dupilumab

4.       Repeat endoscopy/biopsy ประมาณ 24 สัปดาห์

5.       ทำ dilation ร่วมถ้ามี fixed stenosis

Clinical pearls

  • PPI เป็นการรักษา EoE แม้ไม่มี GERD
  • Swallowed steroid ต้อง กลืน ไม่สูด
  • งดอาหารและเครื่องดื่ม 30 นาทีหลัง topical steroid
  • อาการดีเร็วไม่ได้ยืนยัน histologic remission
  • Dilation แก้ dysphagia แต่ไม่รักษา inflammation
  • Fixed stricture อธิบายได้ว่าทำไม histology ดีแต่อาการยังอยู่
  • Maintenance สำคัญ เพราะ relapse หลังหยุดยาพบบ่อย
  • Food impaction หรือเคย dilation บ่งชี้ high-risk phenotype
  • Dupilumab weekly ในผู้มีน้ำหนัก ≥40 kg ให้ symptomatic benefit ดีกว่า every-other-week regimen
  • Benralizumab ลด eosinophil ได้มากแต่อาการไม่ดีขึ้น แสดงว่า “eosinophil count” ไม่ใช่ disease outcome ทั้งหมด

Bottom line

การรักษา EoE ต้องควบคุมทั้ง mucosal inflammation และ mechanical narrowing โดยเลือก PPI, swallowed topical steroid หรือ dietary therapy เป็น first-line และยืนยันผลด้วย endoscopy/biopsy ไม่ใช่อาการเพียงอย่างเดียว Dupilumab เหมาะกับ refractory disease หรือผู้มี atopic comorbidity รุนแรง ส่วน dilation ใช้สำหรับ fibrostenotic obstruction ควบคู่กับ anti-inflammatory maintenance therapy ระยะยาว.

 

ที่
ป้ายกำกับ: ,

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)