Eosinophilic Esophagitis (EoE): Allergy Testing
หลักสำคัญ: EoE เป็นโรคที่ขับเคลื่อนด้วย
antigen/type 2 immunity แต่ไม่ใช่ IgE-mediated food
allergy แบบคลาสสิก ดังนั้น ผล allergy test ไม่สามารถระบุอาหารที่กระตุ้น EoE ได้อย่างน่าเชื่อถือ
บทบาทที่เหมาะสมของ allergy testing ใน EoE คือ:
1.
ค้นหาและรักษา atopic
comorbidity
2.
วินิจฉัย immediate
IgE-mediated food allergy ที่เกิดร่วมกัน
3.
ประเมินความเสี่ยง urticaria/anaphylaxis
ก่อนนำอาหารที่งดไว้นานกลับมารับประทาน
ไม่ควรใช้ skin test, serum specific
IgE, food IgG4 หรือ atopy patch test เพียงอย่างเดียวเพื่อเลือก
EoE elimination diet
1. EoE เกี่ยวข้องกับ allergy อย่างไร
หลักฐานสนับสนุนว่า EoE เป็น
antigen-driven disease ได้แก่:
- เยื่อบุหลอดอาหารมี type 2 cytokines เพิ่มขึ้น
เช่น IL-4, IL-5 และ IL-13
- Eotaxin-3
ดึง eosinophil เข้าสู่หลอดอาหาร
- การกำจัดอาหารบางชนิดทำให้อาการและ histology ดีขึ้น
- เมื่อนำอาหารกลับมา eosinophilic inflammation อาจกลับเป็นซ้ำ
- ผู้ป่วยส่วนใหญ่มี asthma, allergic rhinitis, atopic
dermatitis หรือ food allergy ร่วม
- ผู้ป่วยบางรายมีอาการหรือ histology แปรตามฤดูกาลของ
aeroallergen
อย่างไรก็ตาม กลไกของ EoE แตกต่างจาก
immediate food allergy:
|
ลักษณะ |
EoE |
IgE-mediated food allergy |
|
เวลาเกิดอาการ |
เรื้อรังหรือค่อยเป็น |
นาทีถึงไม่กี่ชั่วโมง |
|
อาการเด่น |
Dysphagia, food impaction,
feeding dysfunction |
Urticaria, angioedema, wheeze,
vomiting, anaphylaxis |
|
กลไกหลัก |
Delayed/type 2 mucosal
inflammation |
Mast-cell activation ผ่าน food-specific IgE |
|
การยืนยันอาหารก่อโรค |
Elimination/reintroduction +
endoscopy/biopsy |
ประวัติ + SPT/specific
IgE ± oral food challenge |
|
ผล allergy
test |
ทำนาย EoE
trigger ได้ไม่ดี |
มีประโยชน์เมื่อแปลผลร่วมกับประวัติ |
ผู้ป่วยรายเดียวสามารถมีทั้งสองโรคร่วมกันได้
และอาหารชนิดเดียวกันอาจกระตุ้น EoE และ immediate
allergy ผ่านคนละกลไก
2. Atopic comorbidity
ผู้ป่วย EoE มี atopy
สูงทั้งเด็กและผู้ใหญ่
เด็ก
- Asthma
ประมาณ 30–50%
- Allergic
rhinitis ประมาณ 50–75%
- Atopic
dermatitis สูงถึงประมาณ 20%
- มีรายงาน urticaria/anaphylaxis ต่ออาหารในสัดส่วนสูงในบาง
cohort
ผู้ใหญ่
- Asthma
ประมาณ 30–50%
- Allergic
rhinitis ประมาณ 50–75%
- Pollen-food
allergy syndrome ประมาณ 51%
- Atopic
dermatitis ประมาณ 5–10%
ดังนั้นควรซักอย่างเป็นระบบถึง:
- Immediate
reaction หลังรับประทานอาหาร
- Urticaria,
angioedema, wheezing, syncope หรือ anaphylaxis
- Asthma
control
- Seasonal/perennial
rhinitis
- Atopic
dermatitis
- Pollen-food
allergy syndrome
- Epinephrine
autoinjector และ emergency action plan
- ประวัติ oral หรือ sublingual
immunotherapy
3. Food allergy testing มีบทบาทเมื่อใด
ข้อบ่งชี้ที่เหมาะสม
พิจารณา SPT หรือ serum
food-specific IgE เมื่อ:
- มีประวัติ immediate reaction ต่ออาหาร
- สงสัย IgE-mediated food allergy ร่วม
- เคยมี urticaria, angioedema, respiratory symptoms หรือ anaphylaxis
- จะนำอาหารที่เคยแพ้หรืออาหารที่งดเป็นเวลานานกลับมา
- เด็กมี multiple food restrictions และต้องประเมิน
oral tolerance
- ต้องวางแผน supervised oral food challenge
- ต้องพิจารณาการพก epinephrine
สิ่งที่ allergy testing ไม่ควรใช้ทำ
ไม่ควรใช้เพื่อ:
- ยืนยันหรือปฏิเสธการวินิจฉัย EoE
- เลือกอาหารที่จะตัดออกโดยลำพัง
- ยืนยันว่า positive sensitization คือ EoE
trigger
- สรุปว่า negative test โดยเฉพาะต่อนมวัวหมายถึงอาหารนั้นปลอดภัยต่อ
EoE
- ติดตาม histologic remission
- ใช้แทน endoscopy และ biopsy หลัง elimination/reintroduction
Sensitization ≠ clinical allergy และ
sensitization ≠ EoE trigger
4. เหตุใด allergy test จึงทำนาย EoE trigger ได้ไม่ดี
สาเหตุสำคัญคือ:
- EoE ไม่ได้เกิดจาก IgE pathway เพียงอย่างเดียว
- SPT และ serum specific IgE วัด sensitization
ไม่ได้วัด delayed esophageal inflammation
- ผู้ป่วยอาจมี positive test ต่ออาหารที่รับประทานได้และไม่ทำให้
EoE กำเริบ
- ผู้ป่วยอาจมี negative test ต่ออาหารที่เป็น EoE
trigger จริง โดยเฉพาะนมวัว
- Predictive
value ขึ้นกับอายุ ความชุกของโรค วิธีทดสอบ และ population
- งานวิจัยส่วนใหญ่มาจาก pediatric referral centers และผลไม่สม่ำเสมอ
- ประโยชน์ของ testing-directed diet ลดลงในวัยรุ่นและผู้ใหญ่
อาหารก่อ EoE จึงต้องยืนยันด้วย:
อาหารที่สงสัยถูกตัดออก → histology
สงบ → นำอาหารกลับ → eosinophilia กลับมา
อาการเพียงอย่างเดียวไม่พอ เพราะ symptoms
และ histologic activity อาจไม่สอดคล้องกัน
5. Skin prick testing (SPT)
SPT ตรวจ immediate IgE sensitization โดยอ่าน wheal-and-flare reaction หลังสัมผัส allergen
ผลการศึกษาในเด็ก
Negative predictive value ของ SPT:
- มากกว่า 90% สำหรับอาหารที่เป็น EoE
trigger ไม่บ่อย เช่น potato, chicken, peanut, beef,
pork และ corn
- ประมาณ 79–90% สำหรับ egg, wheat และ soy
- ต่ำกว่า 30% สำหรับ cow’s milk
Positive predictive value โดยทั่วไปต่ำ:
- ประมาณ 26–62%
- มีข้อมูลจากศูนย์หนึ่งว่าค่า PPV ของ milk
สูงถึง 86% แต่ไม่สามารถ generalize
ได้ดี
ข้อจำกัดสำคัญ
ในผู้ใหญ่ที่ตอบสนองต่อ six-food
elimination diet:
- ผู้ป่วยจำนวนมากมี SPT เป็นลบต่ออาหารทั้งหมด
- ในการศึกษาหนึ่ง SPT ทำนาย causal foods
ได้เพียงประมาณ 13%
- Wheat
sensitization อาจพบโดยไม่มี clinical relevance
- Testing-directed
elimination diet ในผู้ใหญ่ให้ complete remission ต่ำ เช่นประมาณ 26% ในการศึกษาขนาดเล็กหนึ่งชุด
การตีความ
- Positive
SPT หมายถึง sensitization ไม่ได้พิสูจน์ว่าเป็น
EoE trigger
- Negative
SPT โดยเฉพาะต่อนมวัวไม่สามารถตัดอาหารนั้นเป็น EoE
trigger
- หากประวัติเข้ากับ immediate allergy ผลตรวจช่วยวางแผนความปลอดภัยได้มากกว่าการควบคุม
EoE
6. Serum food-specific IgE
ใช้เมื่อ:
- ไม่สามารถทำ SPT
- ใช้ antihistamine ที่หยุดไม่ได้
- มี severe eczema หรือ dermatographism
- ต้องประเมินความเสี่ยง immediate allergy ร่วมกับประวัติ
ข้อจำกัดใน EoE:
- Cow’s
milk-specific IgE โดยทั่วไปทำนายการตอบสนองต่อ milk
elimination ได้ไม่ดี
- Specific
IgE อาจไวต่อการตรวจ sensitization มากกว่า
SPT/APT แต่ไม่ได้บอก clinical relevance
- Component-resolved
diagnostics ยังไม่พบประโยชน์ในการระบุอาหารก่อ EoE
- ไม่ควรสั่ง broad food panel หากไม่มีประวัติ
เพราะเพิ่ม false-positive sensitization และนำไปสู่การงดอาหารเกินจำเป็น
ข้อมูลขนาดเล็กบางการศึกษาพบความสัมพันธ์แบบไม่เป็นเส้นตรงระหว่าง
low-level milk-specific IgE กับการตอบสนองต่อ milk
elimination แต่ยังไม่เพียงพอสำหรับใช้ตัดสินใจในเวชปฏิบัติ
7. Food-specific IgG/IgG4
ไม่แนะนำให้ใช้ food-specific IgG หรือ IgG4 เพื่อวินิจฉัย:
- EoE
trigger
- Food
intolerance
- IgE-mediated
food allergy
เหตุผล:
- IgG4
มักสะท้อน exposure หรือ immunologic
tolerance มากกว่าปฏิกิริยาก่อโรค
- ตรวจพบ food-specific IgG4 ได้บ่อยในเด็กทั่วไป
ไม่ว่าจะมี EoE หรือไม่
- ระดับสูงต่อนมและ gluten พบมากขึ้นในผู้ป่วย EoE
บางกลุ่ม แต่ไม่สามารถบอก causal food
- ระดับอาจลดหลังงดอาหาร แต่ไม่ได้หมายความว่าใช้เป็น response
biomarker ได้
- ไม่มี threshold ที่ได้รับการยืนยันสำหรับ clinical
decision-making
การสั่ง commercial “food IgG panel” มีโอกาสทำให้เกิด unnecessary restriction, nutritional deficiency
และค่าใช้จ่ายโดยไม่มีประโยชน์ที่พิสูจน์แล้ว
การพบ IgG4 สูงใน EoE
ไม่ได้หมายความว่าผู้ป่วยเป็น IgG4-related disease
8. Atopy patch testing (APT)
APT พยายามตรวจ delayed,
non-IgE-mediated cutaneous response
วิธีการโดยทั่วไป:
- วาง fresh หรือ rehydrated food ใน Finn chamber
- ปิดบนหลังประมาณ 48 ชั่วโมง
- อ่านผลเมื่อถอดและอีกประมาณ 24 ชั่วโมงต่อมา
- ประเมิน erythema, induration และ papules
ข้อมูล predictive value
ใน pediatric cohort จากบางศูนย์:
- NPV
>90% สำหรับ egg, soy, peanut, beef, corn, chicken,
potato และ pork
- NPV ประมาณ 87% สำหรับ wheat
- NPV
ต่ำนมวัวเพียงประมาณ 31%
- PPV โดยทั่วไปต่ำประมาณ 12–51%
- มีรายงาน PPV สูงกว่าสำหรับ milk และ egg ใน cohort บางชุด
ข้อจำกัด
- ไม่มี standardized food reagents
- วิธีเตรียม allergen และเกณฑ์อ่านผลต่างกัน
- Operator-dependent
- ต้องมาหลายครั้ง
- ใช้เวลาอย่างน้อย 48–72 ชั่วโมง
- ผลการศึกษาระหว่างศูนย์ไม่สอดคล้องกัน
- ประโยชน์ลดลงในเด็กโต วัยรุ่น และผู้ใหญ่
- ไม่มีมาตรฐานรับรองให้ใช้ routine เพื่อเลือก elimination
diet
ดังนั้น APT ไม่ใช่ routine
investigation สำหรับ EoE
9. เปรียบเทียบการตรวจอาหาร
|
การตรวจ |
ตรวจอะไร |
บทบาทที่เหมาะสม |
ข้อจำกัดในการหา EoE
trigger |
|
Skin prick test |
IgE sensitization |
Immediate food allergy |
PPV ต่ำ;
milk NPV ต่ำมาก |
|
Serum specific IgE |
Circulating food-specific IgE |
Immediate allergy เมื่อ
SPT ไม่เหมาะ |
Sensitization ไม่เท่ากับ
causal food |
|
Component testing |
IgE ต่อ allergen
component |
Risk stratification ใน food allergy บางชนิด |
ไม่พบประโยชน์ชัดต่อ
EoE trigger |
|
Atopy patch test |
Delayed skin response |
ยังไม่มี routine
role |
ไม่ standardized,
PPV ต่ำ |
|
Food-specific IgG/IgG4 |
Exposure/tolerance marker |
ไม่มีข้อบ่งชี้ routine |
ไม่ทำนาย EoE
หรือ food allergy |
|
Elimination–reintroduction +
biopsy |
Esophageal response ต่ออาหาร |
มาตรฐานยืนยัน EoE
trigger |
ใช้เวลาและต้อง endoscopy
ซ้ำ |
10. Environmental allergy และ EoE
หลักฐานของ aeroallergen ต่อ
EoE อ่อนกว่าหลักฐานของอาหาร แต่มี biological
plausibility
กลไกที่เป็นไปได้:
- สูด allergen แล้วกลืนลงหลอดอาหาร
- Postnasal
drainage จาก allergic rhinitis
- Regional
airway–esophageal immune response
- Systemic
type 2 inflammation และ eosinophil trafficking
ข้อมูลที่สนับสนุน:
- การวินิจฉัย EoE เพิ่มในฤดู pollen และลดในฤดูหนาวในบางประเทศ
- บางรายมี esophageal eosinophilia สูงขึ้นเฉพาะ
pollen season
- ประมาณ 14% ใน cohort หนึ่งมีอาการแย่ตามฤดูกาล
- ประมาณ 20% มี histologic change ตามฤดูกาล
- มีรายงาน aeroallergen-dependent EoE โดยไม่มี food
sensitization แต่พบไม่บ่อย
ความสัมพันธ์ตามฤดูกาลอาจเห็นชัดกว่าในผู้ป่วยอายุมาก
เนื่องจาก food sensitization มีแนวโน้มลดและ aeroallergen
sensitizationเพิ่มตามอายุ
11. Environmental allergy testing
ควรทำ standard aeroallergen testing เมื่อมี:
- Seasonal
หรือ perennial allergic rhinitis
- Allergic
conjunctivitis
- Asthma
ที่สงสัย environmental trigger
- EoE
activity แปรตามฤดูกาลอย่างชัดเจน
- ต้องวางแผน avoidance หรือ allergen
immunotherapy
การตรวจอาจประกอบด้วย:
- Aeroallergen
SPT
- Serum
aeroallergen-specific IgE หาก SPT ไม่เหมาะ
วัตถุประสงค์หลักคือรักษา rhinitis/asthma
ไม่ใช่ยืนยัน EoE
ควรบันทึกฤดูกาลและระดับ exposure ในเวลาที่ทำ endoscopy เพราะอาจมีผลต่อ histology
ในผู้ป่วยบางราย หากผล biopsy แตกต่างกันระหว่างครั้งโดยไม่มีการเปลี่ยนอาหารหรือยา
ควรทบทวน seasonal aeroallergen exposure
12. การรักษา allergic rhinitis ในผู้ป่วย EoE
รักษาตามมาตรฐาน ได้แก่:
- Intranasal
glucocorticoid
- Second-generation
antihistamine
- Allergen
avoidance ตามความเหมาะสม
- รักษา asthma และ conjunctivitis ร่วม
ต้นฉบับระบุแนวปฏิบัติจากผู้เชี่ยวชาญบางศูนย์ว่า
ในผู้ป่วยที่มี environmental allergy จะให้ intranasal
glucocorticoidประมาณ 1 เดือนก่อน endoscopy
เพื่อลดผลจาก postnasal drainage
อย่างไรก็ตาม:
- เป็นข้อมูล observational/expert practice
- ไม่ใช่วิธีรักษา EoE โดยตรง
- Intranasal
steroid ไม่ควรถูกคาดหวังว่าจะทำให้ food-driven
esophageal eosinophilia หาย
- ไม่ควรใช้แทน swallowed topical steroid, PPI, dietary
therapy หรือ biologic ที่มีข้อบ่งชี้
13. Allergen immunotherapy
Sublingual immunotherapy: SLIT
มีรายงาน EoE เกิดขึ้นหลังเริ่ม
SLIT เนื่องจาก allergen ถูกกลืนและสัมผัสหลอดอาหารโดยตรง
ในผู้ป่วยที่ใช้ SLIT หากเกิด:
- Dysphagia
- Food
sticking
- Chest
pain
- Feeding
difficulty
- Food
impaction
ควรหยุดทบทวนการรักษาและประเมิน EoE โดยไม่สรุปว่าเป็นเพียง local oral reaction
ในทางปฏิบัติ EoE ถือเป็นข้อกังวลสำคัญหรือข้อห้ามสำหรับ
SLIT หลายผลิตภัณฑ์ จึงควรตรวจ product information และประสาน allergist
Subcutaneous immunotherapy: SCIT
ข้อมูลไม่สม่ำเสมอ:
- บางราย EoE ดีขึ้น
- บางรายกำเริบหรือกลับเป็นซ้ำ
- ยังไม่มีหลักฐานพอให้ใช้ SCIT เป็นการรักษา EoE
การตัดสินใจควรมุ่งรักษา allergic
rhinitis/asthma และติดตามอาการหลอดอาหาร
14. ความเสี่ยงเมื่อ reintroduce อาหาร
ผู้ป่วยที่งดอาหารเป็นเวลานานอาจ:
- สูญเสีย oral tolerance
- เกิด IgE sensitization ใหม่
- เปลี่ยนจากเคยมีเพียง delayed EoE reaction เป็น
immediate reaction
- มี urticaria, angioedema หรือ anaphylaxis
เมื่อรับประทานใหม่
ผู้ที่ควรประเมินโดย allergist ก่อน reintroduction ได้แก่:
- เคยมี immediate reaction
- มี food-specific IgE/SPT positive
- งดอาหารมานาน
- มี severe asthma
- มีหลาย food allergies
- เด็กเล็กหรือไม่สามารถบอกอาการเริ่มต้นได้
- อาหารที่เคยทำให้ anaphylaxis
- มีความไม่แน่นอนว่าควรทำ oral food challenge ภายใต้การดูแลหรือไม่
อาจต้อง:
- Repeat
SPT/specific IgE
- Supervised
oral food challenge
- เตรียม epinephrine
- จัดทำ emergency action plan
การ reintroduction เพื่อพิสูจน์
EoE trigger และ oral food challenge เพื่อพิสูจน์
immediate allergy เป็นคนละกระบวนการ:
|
จุดประสงค์ |
วิธีประเมิน |
|
Immediate IgE allergy |
รับประทานภายใต้การดูแลและเฝ้าระวังเป็นชั่วโมง |
|
EoE trigger |
รับประทานต่อเนื่องหลายสัปดาห์
แล้วประเมิน endoscopy/biopsy |
ผู้ป่วยอาจผ่าน immediate oral challenge
แต่ยังเกิด EoE หลังรับประทานต่อเนื่องได้
15. แนวทางส่งตรวจในเวชปฏิบัติ
ผู้ป่วย EoE ไม่มีประวัติ
immediate allergy
- ไม่สั่ง broad food panel
- ไม่สั่ง food IgG/IgG4
- ไม่ทำ APT เป็น routine
- เลือก empiric elimination diet ร่วมกับ gastroenterologist/dietitian
- ยืนยันผลด้วย endoscopy และ biopsy
มี immediate reaction ต่ออาหาร
- ส่ง allergist
- ทำ targeted SPT หรือ specific IgE ตามประวัติ
- หลีกเลี่ยงอาหารจนประเมินเสร็จ
- พิจารณา epinephrine autoinjector
- ไม่ใช้ผลนี้แทน EoE reassessment
มี seasonal rhinitis/asthma
- ทำ aeroallergen testing ตามข้อบ่งชี้
- รักษา allergic disease ตามมาตรฐาน
- บันทึก seasonal relation ของ EoE
- พิจารณาฤดูกาลเมื่อตีความ endoscopy/biopsy ที่ไม่สอดคล้องกัน
จะนำอาหารที่งดไว้นานกลับมา
- ประเมิน immediate-allergy risk
- หากเสี่ยงให้ allergist วางแผน reintroduction
- หลังรับประทานต่อเนื่องต้องประเมิน EoE ด้วยอาการร่วมกับ
endoscopy/biopsy ตามแผน
16. Pitfalls ที่พบบ่อย
1.
สั่ง food allergy panel แล้วตัดอาหารทุกชนิดที่ positive
ทำให้เกิด unnecessary restriction และ malnutrition
โดยไม่ได้เพิ่มโอกาสควบคุม EoE อย่างแน่นอน
2.
ใช้ negative milk test เพื่อตัด milk-triggered EoE
นมวัวมี NPV ต่ำที่สุดทั้งใน SPT และ APT และยังเป็น trigger สำคัญของ
EoE
3.
ตีความ sensitization ว่าเป็น allergy
ต้องมีประวัติหรือ challenge สนับสนุนสำหรับ immediate
allergy
4.
ใช้ IgG/IgG4 panel
เป็น marker ของ exposure มากกว่าปฏิกิริยาก่อโรค
5.
พิจารณาเฉพาะอาหาร แต่ไม่รักษา asthma/rhinitis
Atopic comorbidity มีผลต่อคุณภาพชีวิตและอาจรบกวนการตีความอาการตามฤดูกาล
6.
นำอาหารกลับเองหลังงดเป็นเวลานาน
อาจเกิด immediate reaction แม้อาหารนั้นเดิมทำให้เพียง
EoE
7.
ใช้ symptom response ยืนยันอาหารก่อโรค
ต้องพิจารณา histologic response เพราะผู้ป่วยปรับพฤติกรรมกินจนรู้สึกดีขึ้นได้แม้
inflammation ยังอยู่
Bottom line
EoE มีความเกี่ยวข้องกับ food และ environmental allergy อย่างชัดเจน แต่ การตรวจภูมิแพ้ไม่ได้ทำหน้าที่ค้นหา
EoE trigger ได้แม่นยำ โดยเฉพาะในผู้ใหญ่
การระบุ causal food ต้องอาศัย elimination–reintroduction
และ esophageal biopsy
บทบาทที่สำคัญที่สุดของ allergist คือ:
- ค้นหาและรักษา asthma, allergic rhinitis และ atopic
dermatitis
- แยก immediate IgE-mediated food allergy ออกจาก
EoE
- ป้องกัน anaphylaxis เมื่อ reintroduce อาหารที่งดไว้นาน
- ประเมิน seasonal aeroallergen contribution
- ช่วยดูแลโภชนาการและความปลอดภัยร่วมกับ gastroenterologist และ dietitian.
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น