Hypertrophic Cardiomyopathy (HCM): Atrial Fibrillation (AF)
Epidemiology
AF เป็น supraventricular arrhythmia ที่พบบ่อยที่สุดใน HCM
พบ
- Lifetime
prevalence 20–25%
- Incidence
2–5%/ปี
- Subclinical
AF เพิ่มอีกประมาณ 20–30%
ลักษณะเมื่อวินิจฉัยครั้งแรก
- Paroxysmal
AF ≈2/3
- Persistent
AF ≈1/3
Pathophysiology
HCM ทำให้เกิด
- Left
atrial dilatation
- Left
atrial fibrosis
- Mechanical
dysfunction
- Diastolic
dysfunction
- Increased
LA pressure
AF ทำให้
- สูญเสีย atrial kick
- ลด LV filling
- Cardiac
output ลด
- LVOT
obstruction อาจรุนแรงขึ้น
จึงทำให้ผู้ป่วย HCM
ทน AF ได้ไม่ดี
Clinical manifestations
อาการ
- Palpitation
- Dyspnea
- Fatigue
- Chest
discomfort
- Exercise
intolerance
- Heart
failure
- Presyncope
/ Syncope (บางราย)
AF มักทำให้
NYHA class
แย่ลงอย่างรวดเร็ว
โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มี
- Severe
diastolic dysfunction
- LVOT
obstruction
การวินิจฉัย
ECG
เป็นการตรวจหลัก
หากสงสัย
Paroxysmal AF
ให้ทำ
- Holter
monitor
- Patch
monitor
- Implantable
monitor (บางราย)
Screening for AF
ควรพิจารณาในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง
Risk factors
- อายุมาก
- NYHA สูง
- LA
diameter >45 mm
- LA
enlargement
- LA
dysfunction
- Severe
LVH
- LVEF
<50%
- LVOT
obstruction
- LA/LV
fibrosis
HCM-AF Score
ใช้ประเมินโอกาสเกิด AF
ใช้ข้อมูล
- Age
- LA
dimension
- Age
at diagnosis
- HF
symptoms
Guideline
ผู้ป่วยที่มี
AF risk >2%/ปี
ควร
Annual ambulatory ECG monitoring
การรักษาเบื้องต้น
Stable patient
เริ่ม
Rate control
ใช้
- β-blocker
หรือ
- Verapamil
- Diltiazem
พร้อม
Anticoagulation
ทันที
Hemodynamic instability
เช่น
- Hypotension
- Pulmonary
edema
- Shock
↓
Urgent electrical cardioversion
พร้อมมาตรการป้องกัน thromboembolism
ยาที่ควรหลีกเลี่ยง
Digoxin
หลีกเลี่ยง
โดยเฉพาะ
Obstructive HCM
เพราะ
เพิ่ม inotropy
↓
LVOT obstruction รุนแรงขึ้น
Anticoagulation
หลักสำคัญ
HCM + Clinical AF
↓
ต้องให้
Long-term anticoagulation
ทุกราย
ไม่ขึ้นกับ
- CHA₂DS₂-VASc
score
- AF
duration
เนื่องจาก
CHA₂DS₂-VASc
ใช้ไม่ได้ในการประเมิน stroke risk ของ HCM
Subclinical AF
Episode >24 ชั่วโมง
แนะนำ
Anticoagulation
Episode 5 นาที–24 ชั่วโมง
พิจารณาเป็นรายบุคคล
โดยดู
- AF
burden
- LA
size
- Bleeding
risk
Episode <5 นาที
โดยทั่วไป
ยังไม่ให้ anticoagulation
เลือกยา Anticoagulant
Preferred
DOAC
เช่น
- Apixaban
- Dabigatran
- Rivaroxaban
เหนือกว่า
Warfarin
ในด้าน
- Stroke
- Thromboembolism
- Major
bleeding
- Intracranial
hemorrhage
Rhythm control vs Rate control
HCM
มักเลือก Early rhythm control
มากกว่าผู้ป่วย AF ทั่วไป
เพราะ
ผู้ป่วย
ทน AF ไม่ดี
Rhythm control เหมาะเมื่อ
- Symptomatic
AF
- Rate
control ไม่ได้ผล
- Early
AF
- ต้องการลด AF progression
Rate control เหมาะเมื่อ
- Long-standing
persistent AF
- Minimal
symptoms
- AF
burden ต่ำ
- ควบคุม HR ได้ดี
Antiarrhythmic drug
Amiodarone
ข้อดี
- Effective
- ไม่มี proarrhythmia ใน structural
heart disease
ข้อเสีย
- Thyroid
- Lung
- Liver
toxicity
Disopyramide
เหมาะ
Obstructive HCM
เพราะ
ลด LVOT gradient
แต่
ประสิทธิภาพป้องกัน AF
ไม่สูง
ต้องใช้ร่วมกับ
- β-blocker
หรือ
- Verapamil/Diltiazem
Sotalol
เหมาะ
ผู้ป่วยอายุน้อย
QT risk ต่ำ
ควรเริ่มยา
ในโรงพยาบาล
เพื่อติดตาม
QT prolongation
Dofetilide
เป็นอีกทางเลือก
ในบางราย
ไม่แนะนำ
- Flecainide
- Propafenone
- Dronedarone
ใน HCM
Catheter ablation
ข้อบ่งชี้
- Persistent
symptomatic AF
- Recurrent
AF
ผลลัพธ์
Single procedure
Sinus rhythm
ประมาณ
39%
หลายราย
ต้อง
- Repeat
ablation
- Antiarrhythmic
drug
Pulsed-field ablation (PFA)
อาจให้ผลดีกว่า
Thermal ablation
แต่ยังต้องการข้อมูลเพิ่มเติม
Surgical ablation
หากผู้ป่วย
Obstructive HCM
ต้องผ่าตัด
Septal myectomy
และมี AF
ควรพิจารณา
Cox-Maze procedure
พร้อมกัน
AV Node Ablation
ข้อบ่งชี้
เมื่อ
- Rate
control ไม่ได้
- Rhythm
control ทำไม่ได้
ต้องใส่
Permanent pacemaker
ถือเป็น
Last option
Prognosis
AF เพิ่มความเสี่ยง
- Stroke
- Heart
failure
- All-cause
mortality
- Cardiovascular
death
แต่
AF ไม่ใช่สาเหตุหลักของ Sudden
Cardiac Death
Algorithm
HCM + AF
│
Hemodynamically unstable?
│
┌────┴─────┐
│ │
Yes No
│ │
Urgent Rate
control
Cardioversion │
├─ β-blocker
└─
Verapamil/Diltiazem
│
Anticoagulation
(ทุกคน)
│
┌──────────────┴─────────────┐
│ │
Symptomatic AF
Minimal symptoms
│ │
Early rhythm control
Continue rate control
│
AAD ± Catheter ablation
│
Refractory
│
AV node ablation + Pacemaker
Key Points
- AF
เป็น supraventricular arrhythmia ที่พบบ่อยที่สุดใน
HCM และผู้ป่วยมัก ทน AF ได้ไม่ดี เนื่องจากสูญเสีย atrial
kick และมี diastolic dysfunction ทำให้เกิด
HF และอาจเพิ่ม LVOT obstruction
- ผู้ป่วย HCM + Clinical AF ต้องได้รับ anticoagulation
ทุกราย โดย ไม่ใช้ CHA₂DS₂-VASc
score ในการตัดสินใจ
- DOAC
เป็นยาต้านการแข็งตัวของเลือดที่แนะนำเป็นอันดับแรก เหนือกว่า warfarin ในด้าน thromboembolism
และ major bleeding
- การรักษา AF ใน HCM มักเน้น
Early rhythm control มากกว่าผู้ป่วย AF ทั่วไป โดยใช้ amiodarone, sotalol, disopyramide (ใน obstructive HCM) หรือ catheter
ablation ตามความเหมาะสม
- Digoxin
ควรหลีกเลี่ยง โดยเฉพาะใน obstructive
HCM เพราะอาจเพิ่ม LVOT obstruction
- หากผู้ป่วยมี obstructive HCM ที่ต้องทำ septal
myectomy และมี AF ร่วม ควรพิจารณาทำ Cox-Maze procedure พร้อมกัน
- การมี AF ใน HCM เพิ่มความเสี่ยง
stroke, heart failure และการเสียชีวิต แต่ ไม่ได้เป็นปัจจัยหลักของ Sudden Cardiac Death
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น