Kidney Biopsy
หลักการ
Percutaneous native kidney biopsy เป็นมาตรฐานในการวินิจฉัยโรคไตหลายชนิด
โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อ
- ยืนยันการวินิจฉัย
- กำหนดแนวทางรักษา
- ประเมินความรุนแรงของโรค
- แยก active (reversible) จาก chronic
(irreversible) lesion
- ประเมินพยากรณ์โรค
การแปลผล biopsy ต้องอาศัย
ข้อมูลทางคลินิกและผลตรวจทางห้องปฏิบัติการร่วมกัน และความแม่นยำขึ้นกับจำนวน
glomeruli ที่ได้ โดยเฉพาะโรคที่เป็น focal lesion เช่น FSGS หรือ vasculitis
ข้อบ่งชี้ของ Kidney biopsy
1. Idiopathic nephrotic syndrome (ผู้ใหญ่)
เป็นข้อบ่งชี้ที่พบบ่อยที่สุด
ช่วยแยก
- Minimal
change disease (MCD)
- FSGS
- Membranous
nephropathy
- Amyloidosis
- อื่น ๆ
ผล biopsy เปลี่ยนแนวทางรักษาได้ประมาณ
60–86% ของผู้ป่วย
2. Lupus nephritis
ควรทำเมื่อ
- Nephrotic
syndrome
- AKI
- Active
urine sediment
เพื่อ
- จำแนก class
- ประเมิน prognosis
- กำหนด immunosuppressive therapy
Repeat biopsy อาจใช้แยก active
inflammation ออกจาก chronic scarring เมื่อโรคกำเริบภายหลัง
3. Acute nephritic syndrome / RPGN
ผู้ป่วยที่มี
- Hematuria
- RBC
casts
- Proteinuria
- AKI
- Hypertension
มักต้อง biopsy เพื่อยืนยันสาเหตุ
เช่น
- ANCA-associated
vasculitis
- Anti-GBM
disease
- Lupus
nephritis
ในผู้ป่วยที่สงสัย RPGN อย่างมาก
สามารถเริ่มการรักษาได้ก่อนผล biopsy หากมีข้อบ่งชี้ทางคลินิกและ
serology ชัดเจน
4. Unexplained AKI
ควรพิจารณาเมื่อ
- ไม่ใช่ prerenal
- ไม่ใช่ ATN
- ไม่มี urinary obstruction
- สงสัย intrinsic renal disease เช่น AIN
หรือ GN
5. Proteinuria
Proteinuria ≥0.5 g/day
ควรพิจารณา biopsy หากสงสัย
- IgA
nephropathy
- Primary
glomerular disease
ตาม KDIGO 2025
Proteinuria 0.5–2 g/day
หลายศูนย์ทำ biopsy เป็น routine
หากไม่มีสาเหตุอธิบายได้ เช่น diabetes หรือโรคพันธุกรรม
ข้อที่มักไม่ต้องทำ Kidney biopsy
Nephrotic syndrome
โดยทั่วไปไม่จำเป็นใน
- เด็ก <6 ปี (สงสัย MCD)
- Steroid-sensitive
nephrotic syndrome ที่ relapse
- Diabetic
kidney disease แบบ typical
- Amyloidosis
ที่ยืนยันจาก tissue อื่นได้
- Drug-induced
nephrotic syndrome (หากไม่มี AKI รุนแรง)
- Overt
malignancy ที่อธิบาย nephrotic syndrome ได้
- Obesity-related
FSGS ที่มี proteinuria ค่อยเป็นค่อยไป
- PLA2R-positive
membranous nephropathy ที่ไม่มีข้อสงสัยโรคทุติยภูมิหรือ RPGN
ซ้อน
Isolated microscopic hematuria
ไม่แนะนำทำ biopsy หากมี
- Dysmorphic
RBC
- ไม่มี proteinuria
- Creatinine
ปกติ
- BP ปกติ
เพราะผล biopsy มักไม่เปลี่ยนการรักษา
ให้ติดตาม
- Proteinuria
- BP
- Kidney
function
อย่างต่อเนื่อง
Low-grade proteinuria
ไม่แนะนำ biopsy หากมี
- Proteinuria
<500 mg/day
- Albuminuria
<300 mg/day
- ไม่มี hematuria
- eGFR ปกติ
- ไม่มี systemic disease
ข้อห้าม (Contraindications)
Absolute / Strong contraindications
- Small
hyperechoic kidneys (<9 cm)
- Hydronephrosis
- Active
renal/perirenal infection
- Kidney
tumor
- Multiple
bilateral cysts
- Skin
infection บริเวณ puncture site
- ไม่มีผู้ชำนาญหรือ pathology support
Relative contraindications
- Solitary
kidney
- SBP
>170 mmHg ควบคุมไม่ได้
- Uncorrectable
bleeding diathesis
- Horseshoe
kidney
- ADPKD
- Uncooperative
patient
Advanced age ไม่ใช่ข้อห้าม และการตั้งครรภ์ไม่ใช่ข้อห้ามเด็ดขาด หากประโยชน์มากกว่าความเสี่ยง
การเตรียมผู้ป่วยก่อน Biopsy
ประเมิน
- CBC
- Platelet
- PT/INR
- aPTT
- Kidney
imaging (US หรือ CT)
- Blood
pressure
ควบคุม BP
<140/90 mmHg
ก่อนทำหัตถการ และมักหลีกเลี่ยงการทำ elective
biopsy หาก SBP >170 mmHg
Platelet
Platelet <100,000/µL
ควรแก้ไขก่อน
เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงต่อ symptomatic
hematoma อย่างมีนัยสำคัญ
การจัดการ Antithrombotic drugs
Warfarin
- หยุดจน INR <1.5
- พิจารณา vitamin K หากเร่งด่วน
- ประเมินความจำเป็นของ heparin bridging ตามความเสี่ยง
thrombosis
IV Heparin
หยุดอย่างน้อย
6 ชั่วโมง
ก่อน biopsy
เริ่มใหม่ได้หลัง
12–24 ชั่วโมง (ถ้าไม่มีเลือดออก)
LMWH
หยุด
1 วันก่อน
เริ่มใหม่
48–72 ชั่วโมงหลัง biopsy ในรายที่เสี่ยง
thrombosis สูง
DOAC
หยุดและเริ่มใหม่ตามแนวทาง high-bleeding-risk
procedure โดยพิจารณาร่วมกับความเสี่ยง thrombosis และการทำงานของไต
Desmopressin
ยังมีข้อถกเถียง
อาจพิจารณาในผู้ป่วย
- Bleeding
time ผิดปกติ
- CKD ที่มี platelet dysfunction
แต่ต้องระวัง
- Hyponatremia
- Thrombosis
หลักฐานโดยรวมยังไม่สนับสนุนการใช้เป็น routine
เทคนิคการทำ Biopsy
มาตรฐาน
- Ultrasound-guided
- Real-time
guidance
- Spring-loaded
needle
แนะนำ
16-gauge needle
เพราะ
- ได้ glomeruli มากกว่า
- Diagnostic
yield สูงกว่า
- ภาวะแทรกซ้อนไม่เพิ่มเมื่อเทียบกับ 18-gauge
โดยทั่วไปใช้
2 tissue cores
การดูแลหลัง Biopsy
- นอนหงาย 4–6 ชั่วโมง
- Bed
rest
- Monitor
vital signs
- CBC ซ้ำ
- ควบคุม BP <140/90 mmHg
หลายศูนย์สังเกตอาการ
24 ชั่วโมง
เนื่องจาก >90% ของ major
bleeding จะเกิดภายในช่วงนี้ แม้ในผู้ป่วยความเสี่ยงต่ำ
บางศูนย์อาจสังเกตอาการ 6–12 ชั่วโมง
ภาวะแทรกซ้อน
เลือดออก (สำคัญที่สุด)
ตำแหน่ง
- Collecting
system → Hematuria
- Subcapsular
hematoma
- Perinephric
hematoma
Risk factors
- CKD
- Hypertension
- Anemia
- อายุมาก
- Needle
14G
- Needle
passes มาก
- AKI
- Hospitalized
patient
อุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อน
|
ภาวะแทรกซ้อน |
อุบัติการณ์ |
|
Pain |
4.3% |
|
Gross hematuria |
3.5% |
|
Perinephric hematoma |
11% |
|
Blood transfusion |
1.6% |
|
Angiographic/surgical
intervention |
0.3% |
|
Nephrectomy |
0.01% |
|
Death |
0.06% |
ภาวะแทรกซ้อนอื่น
- Arteriovenous
fistula (ส่วนใหญ่หายเอง)
- Page
kidney
- Perirenal
infection
- Injury
ต่อ liver, spleen, pancreas หรือ aorta
(พบได้น้อยมาก)
การประเมินชิ้นเนื้อ
ควรประเมินครบ 3 ส่วน
- Light
microscopy
- Immunofluorescence
- Electron
microscopy
Electron microscopy มีความสำคัญในการวินิจฉัยโรค
เช่น
- Minimal
change disease
- FSGS
- Membranous
nephropathy
- MPGN
- Amyloidosis
- Alport
syndrome
- Thin
basement membrane nephropathy
Clinical Pearls
- Kidney
biopsy มีบทบาททั้งในการวินิจฉัย พยากรณ์โรค และกำหนดการรักษา โดยเฉพาะใน nephrotic syndrome, RPGN, lupus nephritis และ unexplained AKI
- ไม่ควรทำ biopsy ใน isolated
microscopic hematuria หรือ low-grade proteinuria หากไม่มี proteinuria มาก, eGFR ลดลง หรือหลักฐานของ systemic disease
- Percutaneous
ultrasound-guided biopsy ด้วย real-time guidance และ 16-gauge spring-loaded needle เป็นมาตรฐาน
เนื่องจากให้ diagnostic yield สูงและมีความปลอดภัย
- ควบคุมความดันโลหิต (<140/90 mmHg), แก้ไข thrombocytopenia
(<100,000/µL) และจัดการยาต้านการแข็งตัวของเลือดอย่างเหมาะสม ก่อนทำหัตถการ
- Bleeding
เป็นภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญที่สุด โดยปัจจัยเสี่ยงได้แก่
CKD, AKI, anemia, hypertension, needle passes มาก
และการใช้เข็มขนาดใหญ่ ส่วน >90% ของ major bleeding จะเกิดภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลัง biopsy
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น