Laboratory Evaluation of Neutrophil Disorders
Neutrophil disorders แบ่งเป็น 2 กลุ่มใหญ่
1.
Neutropenia (จำนวน neutrophil
ลดลง)
2.
Neutrophil dysfunction (จำนวนปกติแต่การทำงานผิดปกติ)
การเลือกตรวจควรเริ่มจาก CBC +
differential + peripheral smear ก่อนเสมอ
และค่อยเลือกการตรวจเฉพาะตามลักษณะทางคลินิก ไม่ควรส่ง neutrophil function
test แบบครอบจักรวาล
Step 1 Initial Evaluation
ทุกคนควรได้รับ
✓ CBC + Differential
✓ Peripheral blood smear
Absolute Neutrophil Count (ANC)
ANC = WBC × (% neutrophils + % bands) ÷ 100
Neutropenia
ANC <1500/µL
Peripheral smear ช่วยดู
- Blast
- Dysplastic
neutrophils
- Bilobed
nuclei
- Giant
granules
- Toxic
granulation
- Immature
cells
Step 2 แยกว่าเป็น
A. Neutropenia
จำนวน neutrophil ต่ำ
หรือ
B. Neutrophil dysfunction
ANC ปกติ
แต่ติดเชื้อซ้ำผิดปกติ
โดยเฉพาะ
- Skin
- Lung
- Deep
tissue
- Fungal
infection
Evaluation of Neutropenia
Pathophysiology
เกิดจาก
1. Decreased production
- Congenital
neutropenia
- Severe
congenital neutropenia
- Cyclic
neutropenia
- Shwachman-Diamond
syndrome
- Bone
marrow failure
- Infection
2. Peripheral destruction
- Autoimmune
neutropenia
3. Sequestration
- Hypersplenism
หลายโรคเกิดหลายกลไกร่วมกันได้
Bone Marrow Examination
ประโยชน์
ช่วยแยก
- Production
failure
จาก
- Peripheral
destruction
ดู
- Marrow
cellularity
- Maturation
arrest
- Dysplasia
- Malignant
cells
- Marrow
infiltration
แต่
Bone marrow มักไม่สามารถบอก specific
diagnosis ได้เพียงอย่างเดียว
ต้องใช้ร่วมกับ
- Clinical
features
- Genetics
- Cytogenetics
- Molecular
testing
Bone Marrow Findings ที่สำคัญ
Maturation arrest
คิดถึง
- AML
- Severe
congenital neutropenia
- Drug-induced
neutropenia (เช่น rituximab)
Giant granules
→
Chediak-Higashi syndrome
Tetraploid nuclei
→
Myelokathexis / GATA2 deficiency
Early myeloid arrest
→
Infection risk สูง
Late myeloid arrest
→
Infection risk ต่ำกว่า แม้ ANC จะต่ำมาก
Anti-neutrophil Antibody
โดยทั่วไป
ไม่แนะนำให้ตรวจ routine
เหตุผล
- Positive
ได้แม้ไม่มี neutropenia
- Negative
ได้แม้เป็น autoimmune neutropenia
ผลตรวจจึงไม่สามารถยืนยันหรือปฏิเสธโรคได้อย่างน่าเชื่อถือ
Evaluation of Neutrophil Dysfunction
ควรสงสัยเมื่อ
- ANC ปกติ
- Recurrent
bacterial/fungal infection
- Skin
infection
- Lung
abscess
- Liver
abscess
- Deep
tissue infection
ไม่ควรส่งตรวจในผู้ป่วยที่มี neutropenia
เป็นหลักก่อนแยกสาเหตุ
Major Disorders
1. Chronic Granulomatous Disease (CGD)
Defect
NADPH oxidase
↓
สร้าง superoxide ไม่ได้
Clinical clues
- Staphylococcus
- Serratia
- Burkholderia
- Nocardia
- Aspergillus
Diagnosis
DHR (dihydrorhodamine) flow cytometry
เป็น
Gold standard screening
NBT (nitroblue tetrazolium)
ใช้ได้
แต่ปัจจุบันใช้น้อยกว่า
DHR Interpretation
CGD
ไม่มี fluorescence
Carrier (X-linked)
Bimodal pattern
มีเซลล์
- ปกติ
- ผิดปกติ
ปะปนกัน
DHR
ดีกว่า NBT
เพราะ
- Quantitative
- ตรวจ carrier ได้
- Sensitive
กว่า
2. Leukocyte Adhesion Deficiency (LAD-I)
Defect
CD18
↓
Neutrophil adhesion ผิดปกติ
Clinical clues
- Delayed
cord separation
- Severe
skin infection
- ไม่มีหนอง
- WBC สูงมาก
Diagnosis
Flow cytometry
CD11b/CD18
3. LAD-II
Defect
Sialyl-Lewis X
Clinical clues
- Intellectual
disability
- Short
stature
- Characteristic
facies
Diagnosis
Flow cytometry
CD15a (SLeX)
4. Chediak-Higashi Syndrome
Clinical clues
- Partial
albinism
- Nystagmus
- Recurrent
infection
Peripheral smear
Giant azurophilic granules
Diagnosis
Peripheral smear
หรือ
Bone marrow หาก smear ไม่ชัด
5. Hyper-IgE Syndrome (Job syndrome)
Clinical clues
- Recurrent
skin abscess
- Eczema
- High
IgE
Diagnosis
- Serum
IgE
- Genetic
testing (STAT3)
Practical Approach
Recurrent bacterial/fungal infection
│
▼
CBC + ANC + Peripheral smear
│
┌──────┴─────────┐
│ │
ANC ต่ำ ANC ปกติ
│ │
Evaluate
Suspect
neutropenia
dysfunction
│ │
Bone marrow? DHR
assay
Genetic test ±
Flow cytometry
│ │
▼ ▼
Specific diagnosis
Genetic Testing
ปัจจุบัน
Genetic testing มีบทบาทมากขึ้น
โดยเฉพาะ
- Congenital
neutropenia
- Suspected
inherited disorder
- Recurrent
severe infection
- Family
history
หลายกรณี
ทำ genetic testing ก่อน
bone marrow ได้ โดยเฉพาะในเด็ก
เนื่องจากการตรวจไขกระดูกมักไม่ให้การวินิจฉัยจำเพาะ และใช้เพื่อเป็น baseline
surveillance มากกว่าการยืนยันโรค
Pearls
- CBC
+ differential และ peripheral smear เป็นการตรวจพื้นฐานที่สำคัญที่สุด สำหรับผู้ป่วยที่สงสัย neutrophil disorder
- Bone
marrow examination มีประโยชน์ในการแยกว่า neutropenia เกิดจาก decreased production หรือ peripheral
destruction/sequestration แต่เพียงลำพังมักไม่สามารถระบุสาเหตุที่จำเพาะได้
- ไม่แนะนำตรวจ anti-neutrophil antibody เป็น routine
เพราะมีทั้ง false positive และ false
negative สูง และไม่เปลี่ยนแปลงการดูแลรักษาในผู้ป่วยส่วนใหญ่
- ผู้ป่วยที่มี ANC ปกติแต่มี recurrent
bacterial หรือ fungal infection ควรสงสัย
neutrophil dysfunction โดยการตรวจคัดกรองที่สำคัญที่สุดคือ
DHR flow cytometry เพื่อวินิจฉัย chronic
granulomatous disease (CGD)
- Flow
cytometry มีบทบาทสำคัญในโรค neutrophil dysfunction
ได้แก่ DHR สำหรับ CGD,
CD11b/CD18 สำหรับ LAD-I และ CD15a
(SLeX) สำหรับ LAD-II
- Genetic
testing มีบทบาทเพิ่มขึ้นอย่างมาก ในการวินิจฉัย
congenital neutropenia และ neutrophil
dysfunction หลายชนิด และในหลายกรณีสามารถทำก่อน bone
marrow examination ได้ โดยเฉพาะในเด็ก
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น