วันพุธที่ 5 สิงหาคม พ.ศ. 2569

Lipoprotein(a) [Lp(a)]

Lipoprotein(a) [Lp(a)]

ความสำคัญ

Lipoprotein(a) [Lp(a)] เป็น LDL-like lipoprotein ที่มี apolipoprotein(a) [apo(a)] เชื่อมกับ apoB และเป็น independent causal risk factor ของ

  • Atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD)
  • Aortic valve stenosis

ระดับ Lp(a) ถูกกำหนดโดยพันธุกรรมเป็นหลัก และมีความคงที่ตลอดชีวิต

โครงสร้าง

Lp(a)

=

LDL particle

  •  

Apolipoprotein(a)

(Apo(a) เชื่อมกับ apoB ด้วย disulfide bond)

จุดเด่น

  • Apo(a) มีโครงสร้างคล้าย plasminogen
  • ความยาวของ apo(a) แตกต่างกันตามพันธุกรรม
  • ความเสี่ยงขึ้นกับ "ความเข้มข้นของ Lp(a)" มากกว่าขนาดของ apo(a)

พันธุกรรม

  • มากกว่า 90% ของระดับ Lp(a) ถูกกำหนดโดย LPA gene
  • มีความสัมพันธ์แบบผกผันระหว่าง
    • Apo(a) size ↓
    • Lp(a) concentration ↑
  • ผู้ป่วย Familial hypercholesterolemia (FH) มีโอกาสมี Lp(a) สูงมากกว่าคนทั่วไป และเพิ่มความเสี่ยง ASCVD มากขึ้น

กลไกการเกิดโรค

Lp(a) เพิ่มความเสี่ยงผ่านหลายกลไก

1. Atherosclerosis

  • Foam cell formation
  • Cholesterol deposition
  • Plaque progression

2. Inflammation

  • Oxidized phospholipids
  • Toll-like receptor activation
  • Endothelial inflammation

3. Endothelial dysfunction

  • เพิ่ม adhesion molecule
  • Monocyte recruitment

4. Prothrombotic effects

  • เพิ่ม tissue factor
  • เพิ่ม factor Xa generation
  • อาจรบกวน fibrinolysis จากความคล้าย plasminogen (บทบาททางคลินิกยังไม่ชัดเจน)

Epidemiology

ความชุกของ Lp(a) สูง

ตัวอย่าง

Lp(a) >50 mg/dL

  • USA ≈24%
  • China ≈8%

พบสูงกว่าใน

  • Women
  • Black population
  • African ancestry
  • Indian ancestry

โรคที่สัมพันธ์กับ Lp(a)

1. ASCVD

เป็น

Independent risk factor

ความเสี่ยงเพิ่มขึ้นแบบ

Log-linear

ยิ่ง Lp(a) สูง

↓

ASCVD สูงขึ้น

ไม่ขึ้นกับเชื้อชาติ

2. Subclinical ASCVD

สัมพันธ์กับ

  • Carotid IMT
  • Carotid plaque
  • Coronary artery calcification (CAC)
  • Silent brain infarction
  • Vulnerable plaque บน CCTA และ intravascular imaging

3. Cerebrovascular disease

เพิ่มความเสี่ยง

  • Ischemic stroke

RR ประมาณ

2 เท่า

อาจเด่นในผู้ชายมากกว่าผู้หญิง

4. Aortic stenosis

Lp(a)

↑

สัมพันธ์กับ

  • Aortic valve calcification
  • Calcific aortic stenosis

การตรวจวัด

แนะนำ

รายงานเป็น nmol/L

มากกว่า

mg/dL

เพราะ

  • สะท้อน particle number
  • ทำนาย ASCVD ได้ดีกว่า
  • ไม่ขึ้นกับ apo(a) isoform

ไม่ควรแปลงค่าระหว่าง mg/dL และ nmol/L เนื่องจากไม่มี conversion ที่แม่นยำทางคลินิก

Lp(a) กับ LDL-C

ควรทราบว่า

LDL-C

=

LDL cholesterol

  •  

Cholesterol ใน Lp(a)

ดังนั้น

ผู้ที่มี Lp(a) สูงมาก

อาจมี

  • LDL-C ลดลงน้อยกว่าที่คาดหลังให้ statin
  • ไม่ได้แปลว่าตอบสนองต่อ statin ไม่ดี แต่เป็นเพราะ statin ไม่ลด Lp(a) อย่างมีนัยสำคัญ

ควรตรวจใครบ้าง

AHA/ACC 2026

แนะนำ

วัด Lp(a) อย่างน้อย 1 ครั้งในผู้ใหญ่ทุกคน

Lp(a)

≥50 mg/dL

หรือ

≥125 nmol/L

ถือเป็น

ASCVD risk-enhancing factor

National Lipid Association

ควรตรวจในผู้ที่มี

  • First-degree relative ที่มี premature ASCVD
  • Premature ASCVD
  • LDL ≥190 mg/dL
  • Suspected FH
  • Borderline ASCVD risk เพื่อช่วยตัดสินใจเริ่ม statin
  • Severe hypercholesterolemia เพื่อ cascade screening
  • LDL ลดลงน้อยกว่าที่คาดหลังรักษา

การตรวจซ้ำ

โดยทั่วไป

ไม่จำเป็น

เพราะ

Lp(a)

คงที่ตลอดชีวิต

ยกเว้น

  • ต้องการประเมินผลการรักษา
  • มี inflammatory disease

ควรใช้

Assay เดิมทุกครั้ง

การรักษา

เป้าหมายหลัก

ลด LDL-C ให้ถึงเป้าหมายก่อน

เพราะ

ยังไม่มีหลักฐานชัดเจนว่า

การลด Lp(a) โดยตรง

ช่วยลด cardiovascular events ในการใช้จริงนอกงานวิจัย

ผลของยาต่อ Lp(a)

ยา

ผลต่อ Lp(a)

Statin

↑ เล็กน้อย

Ezetimibe

ไม่มีผล

PCSK9 inhibitor

↓ ~25–30%

Inclisiran

↓ ~22%

Niacin

↓ ได้ แต่ไม่แนะนำใช้เพื่อลด Lp(a)

Estrogen

↓ แต่ไม่แนะนำใช้

Lipoprotein apheresis

↓ ชั่วคราว ~75%

PCSK9 inhibitors

ลด

Lp(a)

ประมาณ

25–30%

และจากการวิเคราะห์รองของการศึกษา พบว่าผู้ป่วยที่มี Lp(a) สูงอาจได้รับประโยชน์ด้านการลด ASCVD มากกว่าผู้ที่มี Lp(a) ต่ำ นอกเหนือจากผลของการลด LDL-C

ยาใหม่ (ยังอยู่ระหว่างศึกษา)

Antisense oligonucleotide

  • Pelacarsen

ลด

Lp(a)

ได้ประมาณ

80%

siRNA

  • Olpasiran
  • Lepodisiran

ลด

Lp(a)

ได้

ประมาณ

75–94%

ปัจจุบัน

ยังไม่มีใช้ในเวชปฏิบัติทั่วไป และยังรอผลการศึกษาด้าน cardiovascular outcomes

Clinical Pearls

  • Lp(a) เป็น independent causal risk factor ของ ASCVD และ aortic stenosis
  • ระดับ Lp(a) ถูกกำหนดโดยพันธุกรรมเป็นหลัก และโดยทั่วไป ตรวจเพียงครั้งเดียวตลอดชีวิตก็เพียงพอ
  • AHA/ACC 2026 แนะนำให้ตรวจ Lp(a) อย่างน้อย 1 ครั้งในผู้ใหญ่ทุกคน โดย Lp(a) ≥50 mg/dL หรือ ≥125 nmol/L ถือเป็น ASCVD risk-enhancing factor
  • ควรรายงานผลเป็น nmol/L และไม่ควรแปลงค่าระหว่าง mg/dL ↔ nmol/L
  • แนวทางรักษาปัจจุบันเน้นการลด LDL-C ให้ถึงเป้าหมาย ไม่ใช่การลด Lp(a) โดยตรง
  • PCSK9 inhibitors เป็นยาที่ใช้ในเวชปฏิบัติซึ่งช่วยลด Lp(a) ได้ประมาณ 25–30% ขณะที่ pelacarsen, olpasiran และ lepodisiran สามารถลด Lp(a) ได้มาก แต่ยังอยู่ระหว่างการศึกษาผลลัพธ์ทางคลินิก

 

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)