วันพุธที่ 5 สิงหาคม พ.ศ. 2569

Renal function assessment

Renal function assessment

หลักการ

การประเมินผู้ป่วยโรคไตควรประเมิน 3 องค์ประกอบหลัก

1.       Kidney function → ประเมินด้วย GFR

2.       Kidney damage → Albuminuria/Proteinuria และ Urine sediment

3.       Cause of kidney disease → Urinalysis, Imaging, Kidney biopsy ตามข้อบ่งชี้

GFR เป็นตัวชี้วัดที่ดีที่สุดของการทำงานของไตโดยรวม แต่ไม่สามารถบอกสาเหตุของโรคไตได้

หน้าที่ของไต

ไตทำหน้าที่

  • ขับของเสีย (urea, creatinine, uric acid)
  • ควบคุมน้ำและ electrolyte
  • ควบคุมกรด-ด่าง
  • ควบคุมความดันโลหิต
  • สร้าง erythropoietin
  • สร้าง calcitriol
  • สร้าง renin และฮอร์โมนอื่น ๆ

เมื่อโรคไตรุนแรง หน้าที่เหล่านี้จะลดลงพร้อมกัน

Glomerular Filtration Rate (GFR)

Normal GFR

ประมาณ

90–120 mL/min/1.73 m²

ขึ้นกับ

  • อายุ
  • เพศ
  • ขนาดร่างกาย

ความหมายของ GFR ที่ลดลง

อาจเกิดจาก

  • CKD progression
  • AKI ซ้อน
  • Volume depletion
  • Renal hypoperfusion
  • สาเหตุ reversible อื่น ๆ

ระดับ GFR ยังใช้

  • Staging CKD
  • พยากรณ์โรค
  • ปรับขนาดยา

ข้อควรระวังในการแปลผล GFR

Stable GFR

ไม่ได้แปลว่า

โรคคงที่เสมอ

ควรติดตามร่วมกับ

  • Albuminuria
  • Proteinuria
  • Active urine sediment
  • Blood pressure

GFR เพิ่มขึ้น

อาจหมายถึง

  • โรคดีขึ้น

หรือ

  • Hyperfiltration

ซึ่งอาจเป็นกลไกที่ทำให้โรคดำเนินต่อไป

วิธีประเมิน GFR

เรียงตามการใช้จริง

1.       eGFR จาก serum creatinine

2.       eGFR จาก creatinine + cystatin C

3.       Measured GFR (exogenous marker)

4.       Creatinine clearance (24-hour urine)

eGFR จาก Creatinine

เป็น

วิธีมาตรฐานในเวชปฏิบัติ

แนะนำใช้

2021 CKD-EPI equation

ข้อดี

  • ไม่ใช้ race
  • แม่นยำกว่า MDRD
  • แม่นยำกว่า Cockcroft-Gault ในการประเมินการทำงานของไตโดยรวม
  • ได้รับการรับรองจาก ASN, NKF และ KDIGO

ข้อจำกัดของ Creatinine

Creatinine ขึ้นกับ

  • Muscle mass
  • อายุ
  • เพศ
  • อาหาร
  • Creatine supplement
  • Tubular secretion

ดังนั้น eGFR อาจคลาดเคลื่อนได้ในผู้ป่วยที่มี

  • Cachexia
  • Amputation
  • Neuromuscular disease
  • Cirrhosis
  • Heart failure
  • Vegetarian diet
  • High protein intake
  • Bodybuilder

Creatinine ไม่เหมาะใน

AKI

เพราะ

Creatinine เปลี่ยนช้ากว่า GFR

ช่วงแรกของ AKI

↓

Creatinine ยังไม่ขึ้น

↓

eGFR สูงกว่าความจริง

จึง ไม่ควรใช้ eGFR ในภาวะที่ serum creatinine ยังไม่เข้าสู่ภาวะคงที่

Cystatin C

ข้อดี

ได้รับผลกระทบจาก muscle mass น้อยกว่า creatinine

ปัจจุบันแนะนำใช้

2021 CKD-EPI creatinine-cystatin C equation

เพราะ

แม่นยำที่สุดในภาพรวม

Cystatin C มีข้อจำกัด

ได้รับผลจาก

  • Inflammation
  • Diabetes
  • Obesity
  • Thyroid disease
  • Glucocorticoid
  • อายุ

ดังนั้น

Creatinine + Cystatin C

แม่นยำที่สุด

เมื่อใดควรยืนยัน eGFR

ควรตรวจ

Creatinine + Cystatin C

เมื่อ

  • Muscle mass สูงผิดปกติ
  • Muscle mass ต่ำมาก
  • Creatine supplement
  • Vegetarian
  • High protein diet
  • Cirrhosis
  • Frailty
  • eGFR 45–60 mL/min/1.73 m² โดยไม่มีหลักฐานอื่นของ CKD
  • Kidney donor evaluation

หาก Creatinine และ Cystatin C ไม่สอดคล้องกัน

พิจารณา

  • Measured GFR
  • Creatinine clearance (24-hour urine)

โดยเฉพาะ

  • Drug dosing ที่ therapeutic index แคบ
  • Kidney donor
  • ต้องการความแม่นยำสูง

Cockcroft-Gault

ปัจจุบัน

ไม่แนะนำใช้เพื่อประเมินการทำงานของไตทั่วไป

ข้อเสีย

  • พัฒนาจาก creatinine assay แบบเก่า
  • Overestimate GFR ได้ 10–40%
  • Accuracy ต่ำกว่า CKD-EPI

Serum Creatinine เพียงอย่างเดียว

ไม่ควรใช้ประเมิน GFR

เนื่องจาก

  • Serum creatinine ปกติ ไม่ได้แปลว่า GFR ปกติ
  • ใน early CKD creatinine อาจยังอยู่ในเกณฑ์ปกติจากการเพิ่ม tubular secretion
  • เมื่อ creatinine >1.5–2 mg/dL การเปลี่ยนแปลงของ creatinine จึงสะท้อน GFR ได้ดีขึ้น

Blood Urea Nitrogen (BUN)

ไม่เหมาะใช้ประเมิน GFR

เพราะได้รับผลจาก

  • High protein diet
  • GI bleeding
  • Steroid
  • Liver disease
  • Volume depletion

แต่

BUN/Creatinine ratio สูง

ช่วยสนับสนุน

Prerenal azotemia

Measured GFR

ใช้

Exogenous filtration marker

เช่น

  • Iohexol
  • Iothalamate
  • DTPA
  • EDTA

เป็น

Gold standard

ใช้เมื่อ

  • ต้องการความแม่นยำสูง
  • Kidney donor
  • ผล eGFR ขัดแย้งกับ clinical picture

GFR สำหรับ Drug dosing

แนวทางปัจจุบันของ KDIGO

ไม่จำเป็นต้องใช้ Cockcroft-Gault เสมอไป

สามารถใช้

  • Laboratory eGFR
  • CKD-EPI
  • Measured GFR

ตามความเหมาะสม

ในผู้ป่วย

  • ตัวใหญ่มาก
  • ตัวเล็กมาก

ควรแปลงจาก

mL/min/1.73 m²

เป็น

mL/min

ก่อนใช้ปรับยา

หากผู้ป่วยมี muscle mass ผิดปกติหรือได้รับยาที่มี narrow therapeutic index ควรใช้ creatinine-cystatin C equation, measured creatinine clearance หรือ measured GFR แทน

Clinical Pearls

  • GFR เป็นตัวชี้วัดที่ดีที่สุดของการทำงานของไต แต่ต้องประเมินร่วมกับ albuminuria/proteinuria และ urine sediment เพื่อวินิจฉัยและติดตามโรคไต
  • 2021 CKD-EPI creatinine equation เป็นมาตรฐานสำหรับการคำนวณ eGFR ในผู้ใหญ่ และไม่ใช้ race coefficient
  • อย่าใช้ eGFR ในภาวะ AKI หรือเมื่อ serum creatinine ยังเปลี่ยนแปลง เพราะจะประเมิน GFR สูงกว่าความเป็นจริง
  • ผู้ป่วยที่มี muscle mass ผิดปกติ, cirrhosis, frailty, vegetarian diet หรือใช้ creatine supplement ควรพิจารณา eGFR จาก creatinine + cystatin C
  • Cockcroft-Gault ไม่ใช่สูตรแนะนำสำหรับการประเมิน GFR โดยทั่วไป และควรใช้ CKD-EPI หรือ measured GFR เมื่อจำเป็นต้องได้ค่าที่แม่นยำ
  • BUN ไม่ใช่ตัวชี้วัด GFR ที่ดี แต่ BUN/Cr ratio สูง ช่วยสนับสนุนภาวะ prerenal azotemia

 

ที่
ป้ายกำกับ: ,

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)