วันจันทร์ที่ 31 สิงหาคม พ.ศ. 2569

Malignant Pleural Effusion

Malignant Pleural Effusion

Malignant pleural effusion (MPE) คือ pleural effusion ที่ตรวจพบเซลล์มะเร็งในน้ำเยื่อหุ้มปอดหรือพบ malignant invasion จาก pleural biopsy มักหมายถึงมะเร็งระยะลุกลามและมีพยากรณ์โรคไม่ดี

หลักการรักษาไม่ใช่เพียง “ระบายน้ำให้หมด” แต่คือ:

ประเมินว่าเหนื่อยจากน้ำจริงหรือไม่ → therapeutic thoracentesis ครั้งแรก → ดู symptom response, lung expansion และความเร็วของการกลับเป็นซ้ำ → เลือก IPC หรือ pleurodesis ตาม prognosis และความต้องการของผู้ป่วย

เป้าหมายหลักเป็น palliation ได้แก่ ลด dyspnea ลดการกลับมา ER/นอนโรงพยาบาล และเพิ่มคุณภาพชีวิต โดยทั่วไปไม่ได้เพิ่ม survival

1. นิยามและสาเหตุ

Malignant pleural effusion

พบ malignant cells จาก:

  • Pleural fluid cytology
  • Pleural biopsy

มะเร็งที่พบบ่อย:

  • Lung cancer
  • Breast cancer
  • Malignant mesothelioma
  • Lymphoma
  • Metastatic ovarian, gastric และมะเร็งจากอวัยวะอื่น

ประมาณครึ่งหนึ่งถึงสองในสามของ MPE เกิดจาก lung หรือ breast cancer

Paramalignant pleural effusion

เกิดจากผลทางอ้อมของมะเร็ง แต่ไม่มี malignant invasion ของ pleura เช่น:

  • Bronchial obstruction ทำให้ atelectasis
  • Mediastinal lymphatic obstruction
  • Pulmonary embolism
  • Superior vena cava syndrome
  • Hypoalbuminemia
  • Postobstructive pneumonia
  • Treatment-related effusion

Cytology และ pleural biopsy จึงเป็นลบ การรักษาตามสาเหตุพื้นฐาน ไม่ถือเป็น MPE โดยตรง

2. เป้าหมายการรักษา

MPE มักบ่งถึง advanced malignancy ค่ากลางการรอดชีวิตโดยรวมประมาณ 3–12 เดือน และหลายการศึกษาพบประมาณ 4–7 เดือน แต่แตกต่างมากตามชนิดมะเร็งและ performance status

เป้าหมายคือ:

  • ลด dyspnea และ chest discomfort
  • เพิ่ม functional capacity และคุณภาพชีวิต
  • ลดจำนวน invasive procedures
  • ลด ED visits และ hospital admissions
  • ลดเวลาที่ต้องอยู่โรงพยาบาล
  • เลือกวิธีที่ผู้ป่วยและ caregiver จัดการได้
  • สอดคล้องกับ prognosis, cost และ goals of care

ขนาดของ effusion ไม่สัมพันธ์กับความเหนื่อยโดยตรง ผู้ป่วยอาจมีสาเหตุอื่นร่วม เช่น pulmonary tumor burden, airway obstruction, PE, pneumonia, anemia, heart failure หรือ underlying lung disease

3. ใครควรได้รับการระบายน้ำ

Symptomatic MPE

หากมี dyspnea หรืออาการที่คาดว่าเกิดจาก effusion:

ทำ ultrasound-guided therapeutic thoracentesis เป็น initial intervention ในผู้ป่วยส่วนใหญ่

ประโยชน์ไม่ได้มีเพียงลดอาการ แต่ช่วยตอบคำถามสำคัญสามข้อ:

1.       อาการดีขึ้นหลังระบายน้ำหรือไม่

2.       ปอดขยายกลับได้สมบูรณ์หรือไม่

3.       น้ำกลับเร็วเพียงใด

ข้อมูลเหล่านี้ใช้เลือก IPC หรือ pleurodesis ในขั้นต่อไป

ไม่ควรชะลอการระบายน้ำในผู้ป่วยที่มีอาการมากเพื่อรอ systemic cancer therapy แม้มะเร็งนั้นอาจตอบสนองต่อยา

Asymptomatic MPE

โดยทั่วไป ไม่ต้อง therapeutic drainage โดยเฉพาะ effusion ขนาดเล็ก เพราะไม่มีหลักฐานว่าระบายเร็วจะป้องกัน trapped/nonexpandable lung

ให้:

  • Clinical surveillance
  • Serial imaging ตามความเหมาะสม
  • รักษามะเร็งต้นเหตุ

แนวทาง observation เหมาะเป็นพิเศษในมะเร็งที่ตอบสนองต่อ systemic therapy เช่น:

  • Breast, ovarian หรือ prostate cancer
  • Small-cell lung cancer
  • Germ-cell tumor
  • Lymphoma

4. Initial therapeutic thoracentesis

ควรทำภายใต้ ultrasound guidance

ปริมาณที่ระบาย

โดยทั่วไป:

  • ระบายเท่าที่ผู้ป่วยทนได้
  • มักจำกัดประมาณ ไม่เกิน 1.5 L ต่อครั้ง
  • หยุดหรือลดการระบายหากเกิด chest pain, marked chest tightness, persistent cough, hypotension หรืออาการไม่สบายชัดเจน

การระบายเพียงปริมาณไม่มากก็อาจลดอาการได้ โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มี underlying cardiopulmonary disease

Pleural manometry

ไม่จำเป็นต้องทำ routine ใน free-flowing effusion แต่พิจารณาเมื่อ:

  • สงสัย nonexpandable lung
  • มี chest pain หรือ cough มากระหว่าง drainage
  • เคยเกิด pneumothorax ex vacuo
  • ต้องทำ repeat large-volume thoracentesis
  • Imaging แสดง lung expansion ไม่สมบูรณ์

Chest tube หรือ small-bore catheter

ใช้แทน thoracentesis ได้เมื่อ:

  • มีน้ำปริมาณมากและต้องการระบายช้า ๆ
  • วางแผนทำ pleurodesis
  • ต้องระบายต่อเนื่องหลายชั่วโมงหรือหลายวัน

5. หลังระบายน้ำครั้งแรก: ประเมินสามประเด็น

5.1 อาการดีขึ้นหรือไม่

หาก dyspnea ไม่ดีขึ้น แม้ระบายน้ำได้มาก ต้องทบทวนสาเหตุอื่น:

  • Nonexpandable lung
  • Extensive pulmonary metastasis
  • Lymphangitic carcinomatosis
  • Endobronchial obstruction
  • Pulmonary embolism
  • Pneumonia
  • Heart failure
  • Anemia หรือ deconditioning

ไม่ควรทำ definitive pleural procedure ซ้ำโดยอัตโนมัติ หากยังไม่แน่ใจว่า effusion เป็นสาเหตุของอาการ

5.2 ปอดขยายกลับได้หรือไม่

Expandable lung

หลัง drainage ปอดกลับมาชิดผนังทรวงอกได้ สามารถเลือก:

  • Indwelling pleural catheter
  • Chemical pleurodesis
  • IPC ร่วมกับ talc pleurodesis
  • Repeat thoracentesis ในบางกรณี

Nonexpandable lung

เกิดจาก:

  • Visceral pleural tumor/rind
  • Trapped หรือ entrapped lung
  • Pleural adhesions, septations หรือ loculations
  • Endobronchial obstruction ทำให้ปอดแฟบ

ควรสงสัยเมื่อ:

  • ระบายน้ำแล้ว dyspnea ไม่ดีขึ้นตามคาด
  • เกิด chest pain/cough ระหว่าง drainage
  • CXR หลัง drainage พบอากาศเข้ามาแทนที่น้ำ หรือ pneumothorax ex vacuo
  • ปอดไม่กลับมาชิด chest wall
  • Pleural pressure ลดลงมากผิดปกติจาก manometry

Pleurodesis ต้องอาศัย visceral–parietal pleural apposition จึงมักไม่ได้ผลใน nonexpandable lung

วิธีที่เลือกเป็นหลักคือ IPC

5.3 น้ำกลับเร็วหรือช้า

  • Rapid recurrence: กลับมามีอาการภายในประมาณ 1 เดือน
  • Slow recurrence: ใช้เวลามากกว่า 1 เดือน

6. Algorithm สำหรับ recurrent symptomatic MPE

สถานการณ์

แนวทางที่เหมาะสม

Expandable lung + กลับเร็ว <1 เดือน

IPC หรือ talc pleurodesis

Expandable lung + กลับช้า >1 เดือน

IPC หรือ repeat thoracentesis

Nonexpandable lung

IPC เป็นหลัก

อายุคาดหมาย <2–6 สัปดาห์/poor performance

Repeat therapeutic thoracentesis หรือ supportive care

อายุคาดหมาย <2 เดือน

มักเลือก IPC มากกว่า pleurodesis

อายุคาดหมาย >2–6 เดือนและต้องการ definitive procedure

Talc pleurodesis เหมาะสม

ต้องการ outpatient treatment/ลดเวลานอนโรงพยาบาล

IPC

ไม่มี caregiver หรือไม่สามารถดูแล catheter ได้

พิจารณา pleurodesis

Asymptomatic

Observation และรักษามะเร็ง

Loculated และระบายไม่ออก

ตรวจตำแหน่งด้วย US/CT; ปรับ catheter ± selected intervention

7. Indwelling pleural catheter

IPC หรือ tunneled pleural catheter เป็นวิธีที่นิยมสำหรับ recurrent MPE และใช้ได้ทั้ง expandable และ nonexpandable lung

เหมาะกับ

  • น้ำกลับเร็ว
  • Nonexpandable lung
  • Prognosis ค่อนข้างสั้น
  • ต้องการ outpatient management
  • ต้องการหลีกเลี่ยง hospital admission
  • Pleurodesis ล้มเหลว
  • อยู่ระหว่าง chemotherapy ได้
  • Hematologic malignancy ได้ หากประเมิน infection/bleeding risk แล้ว

ข้อดี

  • ลด dyspnea ได้ดี
  • วางแบบ outpatient ได้
  • ระยะนอนโรงพยาบาลสั้นกว่า pleurodesis
  • ลดโอกาสต้องทำ invasive pleural intervention ซ้ำ
  • เกิด spontaneous pleurodesis ได้ประมาณ 27–70% แต่ในทางปฏิบัติมักประมาณ 40%
  • ไม่ปิดโอกาสทำ talc pleurodesis ภายหลัง

ข้อจำกัด

  • ต้องมีผู้ป่วยหรือ caregiver ช่วยระบาย
  • ต้องอยู่กับ catheter หลายสัปดาห์
  • มีค่าใช้จ่ายด้านอุปกรณ์และ home drainage
  • เสี่ยง infection, blockage และ catheter-related complications

Drainage schedule

สามารถเลือกตามเป้าหมาย:

  • Daily drainage: spontaneous pleurodesis เกิดเร็วและบ่อยกว่า
  • Every-other-day หรือ symptom-guided drainage: ลดภาระการดูแล แต่ pleurodesis อาจช้ากว่า

Symptom relief โดยรวมใกล้เคียงกัน

เกณฑ์ที่มักใช้พิจารณาถอด IPC:

  • Drainage <50 mL ต่อครั้ง 3 ครั้งติดต่อกัน
  • แต่ละครั้งห่างกันอย่างน้อยประมาณ 24 ชั่วโมง
  • Imaging ไม่พบ significant reaccumulation
  • ไม่มี catheter blockage ที่ทำให้ผล drainage ต่ำลวง

ภาวะแทรกซ้อน

  • Cellulitis หรือ catheter-tract infection
  • Pleural infection/empyema
  • Catheter blockage
  • Loculation
  • Bleeding
  • Catheter fracture ขณะถอด
  • Tumor seeding ตาม catheter tract โดยเฉพาะ mesothelioma
  • Pain ระหว่าง drainage

การติดเชื้อส่วนใหญ่รักษาด้วย antibiotics โดยไม่จำเป็นต้องถอด IPC ทันที แต่ควรถอดเมื่อ:

  • Infection ควบคุมไม่ได้
  • Empyema ระบายไม่เพียงพอ
  • Catheter ไม่ทำงาน
  • มี sepsis หรือ source control ไม่สำเร็จ

8. Pleurodesis

Pleurodesis ทำให้ visceral และ parietal pleura ยึดติดกัน เพื่อป้องกันการสะสมของน้ำอีก

เงื่อนไขสำคัญ

ต้องมี:

  • Expandable lung
  • ระบายน้ำได้เพียงพอ
  • Pleural surfaces ชิดกัน
  • ผู้ป่วยมี prognosis และ performance status เหมาะสม

ไม่เหมาะเมื่อ:

  • Nonexpandable lung
  • อายุคาดหมายสั้นมาก เช่น <2 เดือน
  • ผู้ป่วยไม่สามารถทน procedure/hospitalization
  • มี active pleural infection
  • น้ำไม่สามารถระบายได้เพราะ extensive loculation

ผู้ป่วยที่เหมาะ

  • Recurrent symptomatic MPE
  • Expandable lung
  • คาดว่าจะมีชีวิตมากกว่า 2–6 เดือน
  • ต้องการ “one-and-done” procedure
  • ไม่ต้องการดูแล catheter ที่บ้าน
  • ยอมรับการนอนโรงพยาบาลและ adverse effects ได้

Talc pleurodesis

Talc เป็น preferred sclerosant

ทำได้สองวิธี:

1.       Talc slurry ผ่าน small-bore chest tube

2.       Talc poudrage ผ่าน thoracoscopy

ประสิทธิผลโดยรวมใกล้เคียงกัน ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ talc slurry มีข้อดีคือ invasive น้อยกว่า

ตัวอย่าง regimen ที่ใช้ในการศึกษา:

  • Sterile graded talc ประมาณ 4 g
  • ใส่ผ่าน chest tube หรือ IPC ตาม protocol ของสถาบัน

ควรใช้ graded/large-particle talc เพื่อลดความเสี่ยง systemic inflammation และ acute respiratory failure

Adverse effects

  • Pleuritic chest pain
  • Fever
  • Nausea
  • Local inflammation
  • Infection
  • Pleurodesis failure
  • Rare acute respiratory distress โดยเฉพาะ talc ที่มีอนุภาคเล็ก

ประสิทธิผล

Successful pleurodesis โดยทั่วไปประมาณ 60–90% ขึ้นกับนิยาม เทคนิค การขยายตัวของปอดและระยะติดตาม แต่มี failure/recurrence ได้

9. IPC เทียบกับ pleurodesis

ประเด็น

IPC

Talc pleurodesis

Lung expansion

ใช้ได้ทั้ง expandable และ nonexpandable

ต้อง expandable

Setting

มักทำ outpatient

มักต้องนอนโรงพยาบาล

Symptom relief

ดี

ดี

Quality of life

โดยรวมใกล้เคียงกัน

โดยรวมใกล้เคียงกัน

Definitive ในครั้งเดียว

ไม่เสมอไป

มีโอกาสมากกว่า

Home care

ต้องระบายและดูแล catheter

หลังสำเร็จไม่ต้องดูแล catheter

Repeat invasive procedure

มักน้อยกว่า

อาจต้องทำซ้ำหาก failure

Infection

Catheter/pleural infection

Chest infection/empyema

เหมาะกับ survival สั้น

มากกว่า

น้อยกว่า

เหมาะกับ survival ยาว

ได้ แต่ต้องรับภาระ catheter

มักน่าสนใจกว่า

Survival benefit

ไม่มีหลักฐาน

ไม่มีหลักฐาน

ทั้งสองวิธีลด dyspnea และเพิ่มคุณภาพชีวิตได้ใกล้เคียงกัน การเลือกจึงควรเป็น shared decision-making

10. IPC ร่วมกับ talc pleurodesis

ในผู้ป่วย expandable lung สามารถใส่ talc ผ่าน IPC หลังระบายน้ำและยืนยันว่าปอดขยายดี

ข้อดี:

  • ทำแบบ outpatient ได้
  • เพิ่มโอกาส pleurodesis เมื่อเทียบกับ IPC drainage อย่างเดียว
  • อาจลดระยะเวลาที่ต้องคา catheter

การศึกษาหนึ่งพบ successful pleurodesis:

  • IPC + talc: 43% ที่ 35 วัน และ 51% ที่ 70 วัน
  • IPC alone: 23% และ 27%

เหมาะในผู้ป่วยที่:

  • ต้องการผลค่อนข้างเร็ว
  • ต้องการลดระยะเวลาคา catheter
  • มี expandable lung
  • คาดว่าจะมีชีวิตมากกว่า 2 เดือน

อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยประมาณ 40% อาจเกิด spontaneous pleurodesis จาก IPC เพียงอย่างเดียว จึงไม่จำเป็นต้องใส่ talc ทุกราย

11. Repeat thoracentesis

ปัจจุบันใช้น้อยลงหลังมี IPC แต่ยังเหมาะเมื่อ:

  • น้ำกลับช้า เช่น มากกว่า 1 เดือน
  • อายุคาดหมายประมาณ 2–6 สัปดาห์
  • Performance status แย่มาก
  • ผู้ป่วยปฏิเสธ IPC และ pleurodesis
  • ต้องการการบรรเทาอาการเป็นครั้งคราว

ข้อเสีย:

  • ต้องกลับมาทำ procedure ซ้ำ
  • Pneumothorax และ bleeding risk สะสม
  • เพิ่ม ED visit/hospital contact
  • อาจเกิด adhesions ทำให้ thoracoscopy ภายหลังยากขึ้น

หากต้องทำซ้ำและสงสัย nonexpandable lung ควรพิจารณา pleural manometry

12. Loculated MPE และ drainage failure

เมื่อ IPC หรือ chest tube ระบายไม่ดี ให้ประเมิน:

  • Catheter obstruction
  • Catheter malposition
  • Extensive loculations/septations
  • Fluid viscosity สูง
  • Nonexpandable lung
  • Pleural infection

ใช้ ultrasound หรือ CT เพื่อระบุ pocket ที่ยังมีน้ำ

Intrapleural fibrinolytic

อาจพิจารณาเป็นรายกรณีเมื่อ:

  • มี septations/loculations ชัดเจน
  • Catheter อยู่ในตำแหน่งเหมาะสมแต่ระบายไม่ได้
  • ยังต้องการ drainage เพื่อ palliation

อาจใช้ tPA, urokinase หรือ agent อื่นตาม local protocol แต่หลักฐานใน MPE ยังจำกัด และ randomized trial ไม่แสดงว่าช่วย dyspnea หรือเพิ่ม pleurodesis success อย่างชัดเจน

จึงไม่แนะนำใช้ routine แบบเดียวกับ pleural infection

ทางเลือกอื่น ได้แก่:

  • ใส่ catheter เพิ่มใน dominant pocket
  • Pleuroscopic/thoracoscopic adhesiolysis หรือ debridement ในผู้ป่วยที่เหมาะสม

13. Refractory MPE

หมายถึงยังมี symptomatic effusion แม้ผ่าน IPC และ/หรือ pleurodesis แล้ว

ก่อนถือว่า refractory ให้ตรวจ:

  • Catheter patency และตำแหน่ง
  • Loculation
  • Pleural infection
  • Nonexpandable lung
  • Endobronchial obstruction
  • อาการเหนื่อยจากสาเหตุอื่น
  • เป้าหมายการรักษาและ expected survival

แนวทางที่อาจลอง:

  • Repeat thoracentesis
  • Prolonged IPC drainage
  • Reposition/additional catheter
  • Chemical หรือ mechanical pleurodesis ซ้ำในผู้ป่วยที่เหมาะสม
  • Selected intrapleural fibrinolytic
  • Thoracoscopic management ของ loculations

Pleuroperitoneal shunt

ใช้น้อยมาก อาจพิจารณาใน:

  • Refractory MPE
  • Nonexpandable lung บางราย
  • High-output malignant chylothorax

ข้อเสียคือ complication ประมาณ 15% โดยเฉพาะ:

  • Occlusion
  • Infection
  • Shunt fracture

Pleurectomy/decortication

เป็น last resort เพราะ invasive สูง มี morbidity, mortality และ recovery time มาก

ควรพิจารณาเฉพาะผู้ป่วยที่:

  • Performance status ดี
  • เป็น surgical candidate
  • คาดว่าจะมีชีวิตมากกว่า 12 เดือน
  • ยอมรับความเสี่ยงของ major surgery

ไม่ใช่ routine treatment ของ MPE ยกเว้นบริบทเฉพาะ เช่น mesothelioma ซึ่งต้องใช้แนวทางแยกต่างหาก

Intrapleural chemotherapy ยังถือเป็น investigational therapy

14. การรักษามะเร็งต้นเหตุ

ควรรักษามะเร็งพร้อมกันเมื่อมีข้อบ่งชี้ แต่ MPE ส่วนใหญ่กลับเป็นซ้ำแม้ได้รับ antitumor therapy

มะเร็งที่มีโอกาสตอบสนองดี ได้แก่:

  • Breast cancer
  • Ovarian cancer
  • Prostate cancer
  • Small-cell lung cancer
  • Lymphoma
  • Germ-cell tumor

Targeted therapy อาจควบคุม effusion ใน molecularly selected NSCLC ได้ เช่น EGFR-mutated disease แต่ไม่ควรรอผลของ systemic therapy หากผู้ป่วยมี symptomatic large effusion

Radiation อาจช่วยเมื่อ effusion สัมพันธ์กับ mediastinal tumor/lymphatic obstruction เช่น lymphoma บางราย

15. Prognosis

Median survival หลังวินิจฉัย MPE โดยรวมประมาณ 3–12 เดือน แต่ขึ้นกับ:

  • Tumor type และ molecular subtype
  • Tumor burden/stage
  • ECOG performance status
  • Persistent dyspnea
  • อายุและ comorbidities
  • Response ต่อ antitumor therapy
  • Blood neutrophil-to-lymphocyte ratio
  • Pleural fluid LDH และ pH

Lung และ gastrointestinal cancers มักมี survival สั้นกว่า ขณะที่ breast cancer และ lymphoma อาจนานกว่า

LENT score

ประกอบด้วย:

  • L: Pleural fluid LDH
  • E: ECOG performance status
  • N: Blood neutrophil-to-lymphocyte ratio
  • T: Tumor type

ใช้แบ่ง low-, moderate- และ high-risk โดยมี median survival ในการศึกษาต้นแบบประมาณ:

  • Low risk: 319 วัน
  • Moderate risk: 130 วัน
  • High risk: 44 วัน

อย่างไรก็ตาม ความแม่นยำในผู้ป่วยรายบุคคลยังจำกัด จึงเหมาะสำหรับช่วยสนทนาและวางแผนมากกว่าตัดสินใจจากคะแนนเพียงอย่างเดียว

16. Practical approach สำหรับ ER

ผู้ป่วยมะเร็งมาด้วย dyspnea และมี pleural effusion:

1.       ประเมิน ABC, SpO₂ และ respiratory distress

2.       ใช้ bedside thoracic ultrasound ยืนยัน effusion และหา safe pocket

3.       หาสาเหตุอันตรายอื่นร่วม เช่น PE, pneumonia, tamponade, airway obstruction หรือ heart failure

4.       ถ้ามี severe distress ให้ oxygen และทำ urgent therapeutic drainage ตามความเหมาะสม

5.       ใช้ ultrasound guidance ทุกครั้ง

6.       ส่ง pleural fluid investigation หาก diagnosis ยังไม่ยืนยันหรือสงสัย infection

7.       ระหว่าง drainage ติดตาม chest pain, cough, BP และ respiratory status

8.       บันทึกปริมาณ/ลักษณะน้ำและ degree of symptom improvement

9.       ประเมิน post-drainage lung expansion โดย ultrasound/CXR ตามข้อบ่งชี้

10.    หาก recurrent symptomatic MPE ให้ส่งต่อ respiratory/interventional pulmonology หรือ thoracic surgery เพื่อพิจารณา IPC/pleurodesis

11.    ทบทวน goals of care และ palliative-care needs ตั้งแต่ต้น

Key messages

  • ไม่ต้องระบาย asymptomatic MPE เป็น routine
  • Symptomatic MPE เริ่มด้วย ultrasound-guided therapeutic thoracentesis
  • Thoracentesis ครั้งแรกใช้ประเมินทั้ง symptom response, lung expansion และ reaccumulation rate
  • Recurrent MPE ไม่ควรทำ thoracentesis ซ้ำไปเรื่อย ๆ โดยไม่มีแผน definitive palliation
  • IPC เหมาะทั้ง expandable และ nonexpandable lung
  • Pleurodesis ต้องมี expandable lung
  • Rapid recurrence: IPC หรือ pleurodesis
  • Slow recurrence หรือ prognosis สั้นมาก: repeat thoracentesis ยังเหมาะสม
  • IPC และ pleurodesis ลดอาการได้ใกล้เคียงกัน และไม่มีหลักฐานว่าเพิ่ม survival
  • การเลือกวิธีต้องยึด prognosis, performance status, caregiver capacity, cost และความต้องการของผู้ป่วย
  • เป้าหมายสูงสุดคือ ลดความเหนื่อยและภาระจากการรักษา ไม่ใช่ทำให้ภาพรังสีไม่มีน้ำเหลือทั้งหมด

 

ที่
ป้ายกำกับ: , ,

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)