วันพฤหัสบดีที่ 6 สิงหาคม พ.ศ. 2569

Metabolic Alkalosis: Treatment

Metabolic Alkalosis: Treatment

Metabolic alkalosis เกิดจาก 2 กระบวนการสำคัญ ได้แก่ การสร้าง bicarbonate เพิ่มขึ้น (generation phase) และ การที่ไตไม่สามารถขับ bicarbonate ส่วนเกินออกได้ (maintenance phase) ดังนั้นการรักษาจะต้องแก้ทั้ง สาเหตุของการเกิด และ ปัจจัยที่ทำให้ alkalosis คงอยู่

หลักการรักษา

ก่อนเริ่มรักษา ควรยืนยันว่าเป็น metabolic alkalosis จริงด้วย ABG เนื่องจาก HCO₃⁻ สูงอาจเป็นการชดเชยของ chronic respiratory acidosis ได้

เป้าหมายการรักษา 2 ข้อ

1.       ลดการสร้างหรือการได้รับ bicarbonate

2.       เพิ่มการขับ bicarbonate ของไต

ให้ตอบคำถาม 2 ข้อเสมอ

  • Bicarbonate เพิ่มจากอะไร?
  • ทำไมไตจึงขับ bicarbonate ไม่ได้?

Step 1 รักษาสาเหตุ

ควรแก้ไขสาเหตุที่ทำให้เกิด alkalosis ได้แก่

  • รักษาอาเจียน
  • หยุด/ลด NG suction
  • ลดการหลั่งกรดในกระเพาะ (PPI หรือ H2 blocker)
  • หยุดหรือปรับลด loop/thiazide diuretic หากทำได้
  • หยุด alkali ทุกชนิด เช่น sodium bicarbonate, potassium bicarbonate, citrate หรือ lactate ที่เปลี่ยนเป็น bicarbonate ได้

Step 2 แก้ปัจจัยที่ทำให้ alkalosis คงอยู่

ปัจจัยสำคัญที่ต้องแก้

  • Volume depletion / reduced effective arterial blood volume (EABV)
  • Chloride depletion
  • Hypokalemia
  • Kidney dysfunction

1. Chloride-responsive metabolic alkalosis

(Volume depletion)

สาเหตุ

  • Vomiting
  • NG suction
  • Diuretic-induced volume depletion
  • Chloride depletion

การรักษาหลัก

Normal saline

ช่วย

  • เพิ่ม intravascular volume
  • เพิ่ม distal chloride delivery
  • ลด proximal HCO₃⁻ reabsorption
  • เพิ่ม urinary bicarbonate excretion

Potassium chloride

แก้ hypokalemia และช่วยลด bicarbonate reabsorption

Suggested fluid replacement

ผู้ป่วย hypovolemia ระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง

ให้

0.9% Normal saline

อัตราประมาณ

Urine output + ongoing loss + 100 mL/hr

หาก hypovolemic shock

ให้ fluid resuscitation ตามมาตรฐาน

ทำไม saline จึงรักษา metabolic alkalosis ได้

Saline ทำให้

↓

Volume expansion

↓

ลด proximal bicarbonate reabsorption

↓

เพิ่ม distal chloride delivery

↓

Pendrin exchanger ทำงานมากขึ้น

↓

ขับ bicarbonate ออกทางปัสสาวะ

Urine จะเริ่ม alkaline (pH >7) เมื่อมี bicarbonaturia

2. Edematous state

เช่น

  • Heart failure
  • Cirrhosis
  • Nephrotic syndrome
  • Cor pulmonale

ห้ามให้ Normal saline เป็น routine

เพราะ

  • ทำให้ edema แย่ลง
  • ไม่แก้ alkalosis
  • EABV ยังต่ำอยู่

การรักษา

  • KCl replacement
  • Potassium-sparing diuretic
    • Spironolactone
    • Eplerenone
    • Amiloride

ถ้ายังต้องการ diuresis

ให้

Acetazolamide

250–500 mg PO/IV OD–BID

Acetazolamide

กลไก

Carbonic anhydrase inhibitor

↓

ลด proximal bicarbonate reabsorption

↓

เพิ่ม bicarbonaturia

ข้อบ่งใช้

  • Hypervolemic metabolic alkalosis
  • Post-hypercapnic alkalosis
  • ผู้ป่วยที่ยังจำเป็นต้องใช้ diuretic

ข้อควรระวัง

  • ทำให้ hypokalemia แย่ลง
  • ต้องให้ KCl ร่วม
  • หลีกเลี่ยงใน
    • Severe liver disease
    • Severe CKD
    • Sulfa allergy
    • Significant hypokalemia

การแก้ Hypokalemia

KCl เป็นยาหลัก

เพราะ hypokalemia ทำให้

  • ↑ proximal HCO₃⁻ reabsorption
  • ↑ H⁺ secretion
  • ↑ NH₄⁺ generation

ทั้งหมดทำให้ alkalosis คงอยู่

เมื่อให้ KCl

  • ลด bicarbonate reabsorption
  • ลด ammoniagenesis
  • H⁺ เคลื่อนออกจาก cell
  • Plasma bicarbonate ลดลง

หลีกเลี่ยง

  • Potassium citrate
  • Potassium acetate

เพราะถูก metabolize เป็น bicarbonate

Post-hypercapnic metabolic alkalosis

พบใน

COPD ที่ได้รับ mechanical ventilation

หลัง PaCO₂ ลดเร็ว

แต่ไตยังเก็บ bicarbonate อยู่

การรักษา

  • ถ้า hypovolemia → Normal saline
  • ถ้ายังต้อง diuresis → Acetazolamide

หลักฐานพบว่า acetazolamide ช่วยลด HCO₃⁻ และ PaCO₂ ได้ แต่ยังไม่ชัดเจนว่าสามารถลดระยะเวลาการใช้เครื่องช่วยหายใจได้

CKD หรือ AKI

หากไตขับ bicarbonate ไม่ได้

การรักษา

  • Dialysis
  • Low bicarbonate dialysate หากทำได้
  • CKRT สามารถปรับ bicarbonate concentration ของ replacement fluid ได้

Severe metabolic alkalosis

พิจารณาเมื่อ

  • pH >7.55
  • HCO₃⁻ >50 mEq/L
  • มีอาการทางระบบประสาทหรือหัวใจ
  • ไตขับ bicarbonate ไม่ได้
  • Dialysis ไม่สามารถทำได้

อาจให้

Hydrochloric acid infusion (HCl)

  • ผ่าน central venous catheter เท่านั้น
  • ใช้ 0.1 N HCl (100 mEq/L)
  • Infuse 8–24 ชั่วโมง
  • ต้องเฝ้าระวัง tissue necrosis หากรั่วออกนอกหลอดเลือด

หรือ

Ammonium chloride (NH₄Cl)

แต่ควรหลีกเลี่ยงใน

  • Liver disease
  • Hyperammonemia
  • Advanced kidney disease

ไม่แนะนำ Arginine hydrochloride เพราะเสี่ยงเกิด hyperkalemia รุนแรง

Algorithm การรักษา Metabolic Alkalosis

Metabolic alkalosis

        │

        ▼

ยืนยันด้วย ABG

        │

        ▼

หาสาเหตุ

        │

        ├─ Vomiting / NG suction

        ├─ Diuretic

        ├─ Mineralocorticoid excess

        ├─ Alkali administration

        └─ Post-hypercapnic

        │

        ▼

ประเมิน Volume status

        │

        ├─ Hypovolemia

        │      ↓

        │  NS + KCl

        │

        ├─ Hypervolemia / HF / Cirrhosis

        │      ↓

        │  KCl

        │  ± Spironolactone

        │  ± Acetazolamide

        │

        └─ CKD / AKI

               ↓

        Dialysis / CKRT

Clinical Pearls

  • รักษา สาเหตุ และ maintenance factors พร้อมกัน
  • Normal saline + KCl เป็นการรักษาหลักใน chloride-responsive metabolic alkalosis
  • ห้ามให้ saline ในผู้ป่วย HF หรือ cirrhosis เพื่อแก้ alkalosis เพราะไม่ช่วยและอาจทำให้ volume overload แย่ลง
  • KCl เป็น potassium salt ที่ควรใช้; หลีกเลี่ยง potassium citrate/acetate เนื่องจากเพิ่ม bicarbonate
  • Acetazolamide เหมาะในผู้ป่วยที่ยังต้องการ diuresis หรือมี post-hypercapnic metabolic alkalosis แต่ต้องติดตาม K⁺ อย่างใกล้ชิด
  • HCl infusion เป็นการรักษาสำหรับผู้ป่วยที่มี severe metabolic alkalosis ที่ไม่ตอบสนองต่อวิธีมาตรฐานหรือไม่สามารถทำ dialysis ได้ โดยต้องให้ผ่าน central venous catheter เท่านั้น

 

ที่
ป้ายกำกับ: ,

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)