วันพุธที่ 5 สิงหาคม พ.ศ. 2569

Myelodysplastic Syndrome (MDS): Evaluation, Risk Stratification, Treatment

Myelodysplastic Syndrome (MDS): Evaluation, Risk Stratification, Treatment  

หลักการสำคัญ

การดูแลผู้ป่วย MDS มี 4 ขั้นตอนหลัก

1.       ยืนยันการวินิจฉัย

2.       ประเมินความเสี่ยง (Risk stratification)

3.       ประเมิน medical fitness

4.       เลือกการรักษาตาม risk + fitness + patient preference

เมื่อใดควรสงสัย MDS

ควรนึกถึงในผู้ป่วย โดยเฉพาะผู้สูงอายุ ที่มี

  • Unexplained anemia
  • Neutropenia
  • Thrombocytopenia
  • Pancytopenia
  • Dysplastic cells ใน peripheral smear
  • Circulating blasts
  • Bone marrow failure
  • Cytogenetic/molecular abnormalities ที่เข้าได้กับ MDS

Initial evaluation

History

ซักประวัติ

อาการจาก cytopenia

  • Fatigue
  • Dyspnea
  • Bleeding
  • Bruising
  • Recurrent infection

ค้นหาสาเหตุอื่นของ cytopenia

  • Alcohol
  • Drugs
  • Chemotherapy
  • Radiation
  • Nutritional deficiency
  • Autoimmune disease
  • HIV
  • Toxic exposure

อื่น ๆ

  • Previous transfusion
  • Family history
  • Germline syndrome
  • Comorbidities

Laboratory evaluation

ควรตรวจ

Hematology

  • CBC
  • RBC indices
  • Differential
  • Peripheral smear

ดู

  • Dysplasia
  • Blast
  • NRBC
  • Pseudo-Pelger-Huët anomaly

Chemistry

  • CMP
  • LDH

Nutritional workup

  • Ferritin
  • Iron/TIBC
  • Vitamin B12
  • RBC folate
  • Copper
  • TSH
  • Serum EPO

Infection

  • HIV

Bone marrow examination

ต้องทำทั้ง

  • Bone marrow aspiration
  • Bone marrow biopsy

ประเมิน

Aspirate

  • Morphology
  • Blast %
  • Dysplasia
  • Iron stain (ring sideroblast)
  • Flow cytometry
  • Cytogenetics
  • Molecular testing

Biopsy

  • Cellularity
  • Architecture
  • Fibrosis
  • Exclude metastatic disease

Bone marrow ใช้สำหรับ karyotype ส่วน molecular testing สามารถใช้ได้ทั้ง bone marrow หรือ peripheral blood

Medical fitness

อายุเพียงอย่างเดียวไม่ใช่ตัวตัดสินการรักษา

ประเมิน

Performance status

Comorbidity

อาจใช้

  • Comprehensive Geriatric Assessment (CGA)

ในผู้สูงอายุ

การแบ่ง Fitness

Medically fit

  • ECOG 0–2
  • Charlson 0–2

สามารถรับ intensive therapy ได้

Medically unfit

  • ECOG 3

หรือ

  • Charlson 3

มักเหมาะกับ lower-intensity therapy

Frail

  • ECOG >3
  • Charlson >3

มักรักษาแบบ supportive care เป็นหลัก

Diagnosis

ต้องมี

Persistent cytopenia

อย่างน้อย 1 ชนิด

  • Hb <12 g/dL (หญิง)
  • Hb <13 g/dL (ชาย)
  • ANC <1.8 ×10⁹/L
  • Platelet <150 ×10⁹/L

ร่วมกับ

Bone marrow blast

5–19%

และอย่างใดอย่างหนึ่ง

  • Dysplasia ≥10%

หรือ

  • MDS-defining cytogenetic/molecular abnormality

หรือ

  • Ring sideroblast ≥15%

หรือ

  • ≥5% หากมี SF3B1 mutation

Differential diagnosis

ต้องตัด

  • Vitamin B12 deficiency
  • Folate deficiency
  • Copper deficiency
  • Drugs
  • Alcohol
  • HIV
  • Autoimmune disease
  • CHIP
  • CCUS
  • Leukemia
  • MPN
  • PNH

ก่อนวินิจฉัย MDS

Risk stratification

ปัจจุบันแนะนำ

IPSS-M

รวม

  • Cytopenia
  • Blast
  • Cytogenetics
  • Molecular mutation

ให้ความแม่นยำมากที่สุด

รองลงมา

  • IPSS-R

ไม่แนะนำใช้

  • Original IPSS

Lower-risk vs Higher-risk

Lower-risk

IPSS-M

  • Very low
  • Low
  • Moderate-low

Higher-risk

IPSS-M

  • Moderate-high
  • High
  • Very high

เป้าหมายการรักษา

  • ลดอาการ
  • เพิ่มคุณภาพชีวิต
  • ลด transfusion
  • ชะลอ AML progression
  • เพิ่ม survival

การรักษาควรคำนึงถึง

  • Risk category
  • Fitness
  • Severity of cytopenia
  • Patient preference

Lower-risk MDS

Asymptomatic

Observation

ยังไม่มีหลักฐานว่าการรักษาตั้งแต่ยังไม่มีอาการช่วยเพิ่ม survival

ให้

  • Follow-up
  • CBC monitoring
  • Supportive care ตามจำเป็น

Symptomatic

รักษาเมื่อมี

Anemia

  • Hb <10 g/dL ร่วมกับอาการ

Thrombocytopenia

  • Platelet <20,000

หรือ

  • Bleeding + platelet <50,000

Neutropenia

  • ANC <500

หรือ

  • ANC <1000 ร่วม recurrent infection

Lower-intensity therapy

ตัวเลือก

  • ESA
  • Luspatercept
  • Lenalidomide
  • Azacitidine
  • Decitabine
  • Immunosuppressive therapy
  • TPO receptor agonist
  • Imetelstat
  • Targeted therapy (เช่น IDH inhibitor)

ส่วนใหญ่รักษาแบบ outpatient

Higher-risk MDS

ผู้ป่วย Medically fit

พิจารณา

Curative option

Allogeneic HSCT

เป็นการรักษาที่มีโอกาสหายขาดสูงสุด แต่เหมาะกับผู้ป่วยที่คัดเลือกแล้วและมี donor ที่เหมาะสม

Intensive therapy

  • AML-like induction chemotherapy
  • ตามด้วย HSCT ในรายที่เหมาะสม

Lower-intensity therapy

  • Azacitidine
  • Decitabine
  • ± Venetoclax
  • ± Targeted therapy

สำหรับผู้ที่ไม่เหมาะกับ intensive therapy

Frail patient

รักษาแบบ

Supportive care

ได้แก่

  • Blood transfusion
  • Platelet transfusion
  • Antibiotics
  • Symptom control
  • Palliative care ตามความเหมาะสม

Monitoring

ติดตาม

  • History
  • Physical examination
  • CBC

Bone marrow biopsy ไม่จำเป็นต้องทำเป็น routine ในผู้ที่ได้รับ lower-intensity therapy หากไม่มีข้อบ่งชี้

ควรทำเมื่อ

  • Blood count แย่ลงอย่างผิดปกติ
  • Circulating blasts เพิ่ม
  • สงสัย AML progression
  • Pancytopenia ที่ยืดเยื้อโดยไม่ทราบสาเหตุ

Clinical Pearls

  • MDS ควรสงสัยในผู้สูงอายุที่มี unexplained cytopenia โดยเฉพาะร่วมกับ dysplasia หรือ circulating blasts
  • Initial evaluation ต้องตัดสาเหตุที่แก้ไขได้ เช่น vitamin B12, folate, copper deficiency, HIV, ยา และ alcohol ก่อน
  • Bone marrow aspiration/biopsy พร้อม karyotype และ molecular testing เป็นมาตรฐานในการวินิจฉัย
  • อายุไม่ใช่ข้อห้ามของการรักษา ควรประเมิน ECOG และ Charlson Comorbidity Index เพื่อกำหนด medical fitness
  • IPSS-M เป็นระบบประเมินความเสี่ยงที่แนะนำในปัจจุบัน เนื่องจากรวมข้อมูล molecular genetics
  • Lower-risk MDS ที่ไม่มีอาการสามารถเฝ้าติดตามได้ ส่วน Higher-risk MDS ควรประเมินเพื่อรับ disease-modifying therapy หรือ allogeneic HSCT หากเหมาะสม

 

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)