Myelodysplastic Syndrome (MDS): Treatment (Lower-risk)
หลักการรักษา
ผู้ป่วย Lower-risk MDS มีเป้าหมายหลักคือ
- ลดอาการจาก cytopenia
- ลดการพึ่งพา transfusion
- เพิ่มคุณภาพชีวิต (QOL)
- ลด treatment toxicity
โดยทั่วไป ยังไม่มีหลักฐานว่าการรักษาเพิ่ม overall
survival อย่างชัดเจน จึงเลือกการรักษาตาม
ชนิดของ cytopenia, serum EPO, cytogenetics และ molecular
findings
Pretreatment evaluation
ก่อนเริ่มรักษาควรประเมิน
Clinical
- Symptoms
- Cytopenia
severity
- Comorbidities
- Previous
transfusion
- Drug/alcohol
history
- Nutritional
deficiency
- HIV
- Prior
chemotherapy/radiation
Laboratory
- CBC +
differential
- Reticulocyte
- Peripheral
smear
- Renal/LFT/LDH
- Iron
studies
- Vitamin
B12/Folate
- Serum
EPO
- TSH
Bone marrow
- Morphology
- Flow
cytometry
- Cytogenetics
- NGS/myeloid
mutation panel
หากยังไม่ได้ตรวจ cytogenetics หรือ molecular testing ควรทำก่อนเลือกการรักษา
เพราะมีผลต่อการเลือกยา
Lower-risk MDS
จัดเป็น
IPSS-R
- Very
low
- Low
- Intermediate
(≤3.5
และไม่มี TP53 mutation)
หรือ
IPSS-M
- Very
low
- Low
- Moderate-low
เมื่อใดควรเริ่มรักษา
Anemia
- Fatigue
- Dyspnea
- Weakness
- Hb
<8 g/dL
- RBC
transfusion dependence
Thrombocytopenia
- Platelet
<20,000/µL
หรือ
- Platelet
<50,000/µL ร่วมกับ bleeding
Neutropenia
- Recurrent
infection
- Severe
infection
ผู้ป่วยไม่มีอาการ
Observation + Supportive care
เนื่องจาก
- ยังไม่มีหลักฐานว่าการรักษาเปลี่ยน natural history
- หลีกเลี่ยง adverse effects จากยา
ติดตาม
- CBC
- Clinical
symptoms
- Disease
progression
แนวทางรักษาตามลักษณะของ Cytopenia
Lower-risk MDS
│
├──
Asymptomatic
│ →
Observation
│
├──
Predominant anemia
│
├──
Predominant thrombocytopenia
│
└──
Multiple cytopenias
Predominant anemia
ประเมิน
Serum EPO
เป็นตัวกำหนดแนวทางรักษาที่สำคัญที่สุด
EPO ≤200 mU/mL
First-line
ESA (Erythropoiesis-Stimulating Agent)
เลือกได้
- Epoetin
alfa
- Darbepoetin
alfa
ESA เหมาะกับ
- del(5q)
- SF3B1
mutation
- Ring
sideroblast
- Hypoplastic
MDS
หาก serum EPO ต่ำ
ยังสามารถเริ่ม ESA ได้ก่อน แม้จะมี subtype เหล่านี้
ESA dosing
Epoetin alfa
40,000–60,000 units SC/week
หรือแบ่งฉีด 2 ครั้ง/สัปดาห์
Darbepoetin alfa
150–300 mcg SC ทุก 2 สัปดาห์
บางรายใช้
500 mcg ทุก 2–3 สัปดาห์
ESA
ข้อดี
- Response
~50%
- ลด transfusion
- เพิ่ม QOL
ผลข้างเคียง
- Hypertension
- ไม่พบว่าทำให้ AML progression เพิ่ม
- ไม่เพิ่ม thromboembolism ในผู้ป่วย MDS
จากข้อมูลที่มี
EPO >200 mU/mL
ประเมิน subtype
- del(5q)
- Ring
sideroblast / SF3B1 mutation
- Hypoplastic
MDS
- HLA-DR15
- PNH
clone
MDS with del(5q)
First-line
Lenalidomide
ขนาด
10 mg/day
Days 1–21
ทุก 28 วัน
Response
- RBC
transfusion independence ~60%
- Response
ภายในประมาณ 4 เดือน
- Median
response ~2 ปี
ผลข้างเคียง
- Neutropenia
- Thrombocytopenia
- Venous
thrombosis
- Teratogenicity
Ring sideroblast / SF3B1 mutation
First-line
Luspatercept
ขนาดเริ่ม
1 mg/kg SC ทุก 3 สัปดาห์
เพิ่มได้
1.33
↓
1.75 mg/kg
หากไม่ตอบสนองหลัง dose escalation ภายใน 24 สัปดาห์ ควรหยุดยา
Luspatercept
ข้อดี
- ลด transfusion ได้ดีกว่า placebo
- ใน COMMANDS trial เหนือกว่า epoetin
alfa โดยเฉพาะใน MDS-RS และ SF3B1
mutation
ผลข้างเคียง
- Bone
pain
- Arthralgia
- Fatigue
- Nausea
- Dizziness
ผู้ที่ตอบสนองต่อ Immunosuppression
เหมาะกับ
- Age
<60 ปี
- HLA-DR15
- PNH
clone
- Hypoplastic
MDS
- BM
blast <5%
- RBC
transfusion dependence ระยะสั้น
รักษา
ATG + Cyclosporine
Predominant thrombocytopenia
Bone marrow blast <5%
พิจารณา
TPO receptor agonist
- Romiplostim
- Eltrombopag
ช่วย
- Platelet
เพิ่ม
- ลด bleeding
- ลด platelet transfusion
ยัง ไม่ได้รับ FDA/EMA
approval สำหรับ MDS และควรใช้ด้วยความระมัดระวัง
เนื่องจากมีข้อถกเถียงเรื่องความเสี่ยงต่อ AML progression แม้ข้อมูลรวมยังไม่ยืนยันว่าความเสี่ยงเพิ่มขึ้น
Multiple cytopenias
First-line
Hypomethylating agent (HMA)
- Azacitidine
- Decitabine
เหมาะกับ
- ≥2
symptomatic cytopenias
- ESA ไม่เหมาะ
- EPO สูง
- Disease
burden มากขึ้น
Azacitidine
Standard
75 mg/m²/day
7 วัน
ทุก 28 วัน
อย่างน้อย
6 cycles
ประเมินผลหลัง
4–6 cycles
ตอบสนองส่วนใหญ่ภายใน 6 เดือน
แต่อาจใช้เวลาถึง 12 cycles
Decitabine
ตัวอย่าง regimen
20 mg/m²/day
IV
3–5 วัน
ทุก 4–6 สัปดาห์
อย่างน้อย
4 cycles
Supportive care
ผู้ป่วยทุกรายควรได้รับตามข้อบ่งชี้
RBC transfusion
โดยทั่วไปพิจารณาเมื่อ
- Symptomatic
anemia
- หลายศูนย์ใช้ Hb ≤8 g/dL ในผู้ป่วยไม่มีอาการ
Platelet transfusion
- <10,000/µL
(prophylaxis)
- สูงกว่านี้หากมี bleeding, infection หรือปัจจัยเสี่ยงอื่น
Infection
- Febrile
neutropenia → ให้ broad-spectrum antibiotics ทันทีหลังเก็บ blood
cultures
- พิจารณา G-CSF ร่วมใน febrile
neutropenia
Vaccination
- แนะนำวัคซีนชนิด inactivated/recombinant
- หลีกเลี่ยง live vaccine ในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง
เมื่อการรักษาไม่ได้ผล
ให้การรักษาเริ่มต้นอย่างน้อย 4–6 เดือน ก่อนสรุปว่าไม่ตอบสนอง
- ESA
failure → พิจารณา luspatercept (โดยเฉพาะ MDS-RS/SF3B1),
imetelstat, หรือ lenalidomide
- HMA
failure → ไม่แนะนำให้สลับจาก azacitidine ไป decitabine
หรือกลับกัน เนื่องจากโอกาสตอบสนองต่ำ
ควรเลือกยากลุ่มอื่นหรือพิจารณา allogeneic HSCT ในผู้ที่เหมาะสม
Clinical Pearls
- Serum
EPO เป็นตัวแปรสำคัญที่สุดในการเลือก first-line
therapy สำหรับ anemia ใน lower-risk
MDS
- EPO
≤200 mU/mL →
ESA เป็น first-line (epoetin alfa หรือ
darbepoetin alfa)
- del(5q)
→ Lenalidomide
เป็นการรักษาที่ให้ผลดีที่สุด
- Ring
sideroblast/SF3B1 mutation →
Luspatercept เป็นตัวเลือกหลัก โดยเฉพาะผู้ที่พึ่งพา RBC
transfusion
- Multiple
symptomatic cytopenias →
Azacitidine หรือ Decitabine
- Supportive
care (transfusion, infection management และ vaccination)
เป็นพื้นฐานของการรักษาผู้ป่วยทุกราย
และการประเมินผลการรักษาควรให้เวลาอย่างน้อย 4–6 เดือน ก่อนสรุปว่าไม่ตอบสนอง
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น