Myelodysplastic Syndrome (MDS): Treatment (Higher-risk)
หลักการสำคัญ
ผู้ป่วย Higher-risk MDS มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิด AML และเสียชีวิตจาก bone
marrow failure ดังนั้นเป้าหมายการรักษาขึ้นกับ medical
fitness และความเหมาะสมในการปลูกถ่ายไขกระดูก (allogeneic
HCT) ไม่ใช่อายุเพียงอย่างเดียว โดย allogeneic HCT เป็นการรักษาเพียงวิธีเดียวที่มีโอกาสหายขาด
การจัดกลุ่ม Higher-risk MDS
ใช้ IPSS-M เป็นหลัก
ได้แก่
- Very
high
- High
- Moderate-high
หรือ
ใช้ IPSS-R
- High
(4.5–6)
- Very
high (>6)
- Intermediate
ร่วมกับ TP53 mutation
ไม่แนะนำใช้ Original IPSS
Pretreatment evaluation
ประเมิน
Clinical
- Fatigue
- Infection
- Bleeding
- Transfusion
history
- Comorbidities
Laboratory
- CBC
- Reticulocyte
- Peripheral
smear
- CMP +
LDH
- Ferritin
/ Iron studies
- Serum
EPO
- HIV,
HBV, HCV ตามข้อบ่งชี้
Bone marrow
- Morphology
- Flow
cytometry
- Cytogenetics
- Molecular
testing
Medical fitness
อายุ ไม่ใช่ตัวกำหนดการรักษา
ประเมิน
- ECOG
- Karnofsky
- Modified
Charlson Comorbidity Index (CCI)
แบ่งเป็น
Medically fit
- ECOG
0–2
- CCI
0–2
Less fit
- ECOG
3
- หรือ CCI ≥3
Frail
- ECOG
3–4
- CCI ≥4
ควรประเมินซ้ำเป็นระยะ เพราะ fitness อาจดีขึ้นหรือแย่ลงระหว่างการรักษา
แนวทางรักษา
Higher-risk MDS
│
├──
Transplant eligible
│ ↓
│ Allogeneic HCT
│
├── Not
transplant eligible
│ ↓
│ Hypomethylating agent
│
└──
Frail
↓
Supportive
care
ผู้ป่วยที่เหมาะกับการปลูกถ่าย (Transplant-eligible)
Allogeneic HCT เป็นการรักษาที่แนะนำ
เพราะ
- เพิ่ม overall survival
- เพิ่ม leukemia-free survival
- มีโอกาส cure
แม้จะมี
- GVHD
- Transplant-related
mortality
- Long-term
toxicity
แต่ประโยชน์ระยะยาวเหนือกว่าการรักษาที่ไม่ปลูกถ่ายในผู้ป่วยที่เหมาะสม
Timing ของการปลูกถ่าย
มี 2 แนวทางที่ยอมรับได้
1. Upfront HCT
เหมาะเมื่อ
- มี donor พร้อม
- Disease
burden ไม่สูง
2. Bridging therapy →
HCT
พิจารณาเมื่อ
- Blast
≥10%
- คาดว่าจะรอ donor >2–3 เดือน
- Disease
burden สูง
ยังไม่มีหลักฐานชัดเจนว่าแนวทางใดดีกว่าอีกแนวทางหนึ่ง
Bridging therapy
แนะนำ
Hypomethylating agent (HMA)
มากกว่า
AML induction chemotherapy
เนื่องจาก
- ผลลัพธ์หลัง HCT ใกล้เคียงกัน
- Cytopenia
น้อยกว่า
- Toxicity
ต่ำกว่า
หากเลือก HMA ควรให้ต่อเนื่องจนได้
donor พร้อม และ ไม่ควรเลื่อน HCT แม้ HMA จะไม่ทำให้เกิด complete remission
เพราะยังมีประโยชน์จากการปลูกถ่าย
Conditioning regimen
อายุ ≤65
ปี และ fit
แนะนำ
Myeloablative conditioning (MAC)
เพราะ
- Relapse
ต่ำกว่า
- Overall
survival ดีกว่า
แต่มี
- Transplant-related
mortality สูงกว่า
อายุ >65 ปี หรือมี comorbidity
แนะนำ
Reduced-intensity conditioning (RIC)
หรือ
Non-myeloablative (NMA)
ข้อดี
- Toxicity
ต่ำกว่า
- Non-relapse
mortality ต่ำกว่า
ข้อเสีย
- Relapse
สูงกว่า MAC
โดย overall survival โดยรวมใกล้เคียงกันในหลายการศึกษา
Donor
ปัจจุบัน
- Matched
sibling
- Matched
unrelated donor
- Haploidentical
donor
ให้ผลลัพธ์ใกล้เคียงกันมากขึ้นจากการพัฒนาการป้องกัน
GVHD จึงเลือกตามความเหมาะสมของผู้บริจาคและผู้ป่วย
ปัจจัยที่มีผลต่อผลลัพธ์หลัง HCT
พยากรณ์โรคไม่ดี
- TP53
mutation
- JAK2
mutation
- RAS
pathway mutation
- Complex
karyotype
- MRD
positive
- Disease
burden สูง
อายุเพียงอย่างเดียวไม่ได้สัมพันธ์กับผลลัพธ์หลัง
HCT อย่างชัดเจน
ผู้ป่วยที่ไม่เหมาะกับการปลูกถ่าย
First-line
Hypomethylating agent (HMA)
เลือกได้
- Azacitidine
- Decitabine
ทั้งสองมี efficacy และ toxicity
ใกล้เคียงกัน โดยการเลือกขึ้นกับวิธีการให้ยาและความสะดวกของผู้ป่วย
Azacitidine
Standard regimen
75 mg/m²/day
SC
Days 1–7
ทุก 28 วัน
ให้
อย่างน้อย
4–6 cycles
ผู้ป่วยบางรายอาจต้องรักษาถึง 12
cycles จึงได้การตอบสนองสูงสุด
ผลข้างเคียง
- Cytopenia
- Nephrotoxicity
- Tumor
lysis syndrome
- Hepatotoxicity
(ในผู้ป่วยโรคตับรุนแรง)
Decitabine
Standard regimen
20 mg/m²/day
IV
5 วัน
ทุก 4 สัปดาห์
อย่างน้อย
4–6 cycles
มีสูตรรับประทาน decitabine +
cedazuridine สำหรับบางประเทศ
โดยให้ผลทางเภสัชจลนศาสตร์ใกล้เคียงสูตร IV
หลักฐานของ HMA
Azacitidine
จากการศึกษา AZA-001
เมื่อเทียบกับ conventional care
- Median
OS 25 vs 15 เดือน
- ลด transfusion
- ลด hospitalization
- ลด progression
- ได้ประโยชน์แม้ไม่เกิด complete remission
- ประโยชน์พบในทุกกลุ่มอายุ รวมถึง ≥75
ปี
Decitabine
ช่วย
- Progression-free
survival ดีขึ้น
- AML
progression ลดลง
- คุณภาพชีวิตดีขึ้น
แต่ ยังไม่แสดง overall
survival benefit ชัดเจน
Venetoclax
ปัจจุบัน
ยังไม่มีหลักฐานเพียงพอว่าการเพิ่ม venetoclax
ลงใน HMA ดีกว่า HMA เดี่ยวใน
Higher-risk MDS แม้ผลลัพธ์จะชัดเจนใน AML จึงยังไม่ถือเป็นมาตรฐานการรักษา
Frail patient
เป้าหมาย
Palliative / Supportive care
ประกอบด้วย
- RBC
transfusion
- Platelet
transfusion
- Antibiotics
- Symptom
control
ผู้ป่วยบางรายอาจเลือก HMA หลังชั่งน้ำหนักระหว่างประโยชน์และความเสี่ยง
Relapsed / Refractory MDS
ควรประเมินใหม่ด้วย
- Bone
marrow examination
- Molecular
testing
แนวทาง
- หากไม่เคยได้ HMA →
เริ่ม HMA
- ไม่แนะนำสลับ azacitidine ↔ decitabine หลังล้มเหลว
เพราะไม่มีหลักฐานว่าช่วยเพิ่มผลลัพธ์
- ผู้ที่มี actionable mutations เช่น IDH1
หรือ IDH2 อาจใช้ targeted
therapy (เช่น ivosidenib, olutasidenib หรือ
enasidenib ตามชนิดของ mutation)
- ผู้ป่วยที่ relapse หลัง HCT อาจพิจารณา donor lymphocyte infusion (DLI) หรือ ปลูกถ่ายซ้ำ ในรายที่เหมาะสม
Clinical Pearls
- Higher-risk
MDS ควรประเมินความเหมาะสมในการทำ allogeneic HCT ทุกราย เพราะเป็นการรักษาเดียวที่มีโอกาสหายขาด
- Age
alone ไม่ใช่ข้อห้ามของการปลูกถ่าย แต่ควรประเมินร่วมกับ
ECOG, Charlson Comorbidity Index และภาวะ
frailty
- Bridging
therapy ด้วย HMA เหมาะในผู้ป่วยที่ disease
burden สูงหรือจำเป็นต้องรอ donor โดยไม่ควรชะลอ
HCT หากผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อ HMA
- Azacitidine
มีหลักฐานดีที่สุดในการเพิ่ม overall survival ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถปลูกถ่ายได้ ขณะที่ decitabine ช่วยชะลอโรคและลดการเปลี่ยนเป็น AML แต่ยังไม่แสดงประโยชน์ด้าน
overall survival อย่างชัดเจน
- Venetoclax
ร่วมกับ HMA ยังไม่ใช่มาตรฐานใน Higher-risk
MDS และการเปลี่ยนจาก azacitidine ไป
decitabine (หรือกลับกัน) หลัง HMA ล้มเหลว ไม่แนะนำ เนื่องจากไม่มีหลักฐานว่าช่วยเพิ่มผลลัพธ์
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น