Nonthyroidal Illness Syndrome (NTIS) / Euthyroid Sick Syndrome
ความหมาย
ภาวะที่ thyroid function tests ผิดปกติจากการเจ็บป่วยรุนแรง โดยไม่ได้เกิดจากโรคของต่อมไทรอยด์เอง
พบได้บ่อยในผู้ป่วย ICU หรือผู้ป่วยวิกฤต และอาจมี transient
central hypothyroidism ร่วมด้วย
หลักการสำคัญ
- ไม่ควรตรวจ TFT ในผู้ป่วยวิกฤตเป็น routine
- ตรวจเมื่อมี clinical suspicion ของ thyroid
disease จริงเท่านั้น
- หากจำเป็นต้องตรวจใน ICU
- TSH
เพียงอย่างเดียวไม่เพียงพอ
- ควรตรวจ
- TSH
- Free
T4
- และมักเพิ่ม Total T3
Pathophysiology
ในภาวะ critical illness
ระยะแรก
- ↓ Peripheral conversion T4 → T3 (↓D1/D2)
- ↑ Conversion T4 → reverse T3 (↑D3)
- ↓ T3
- ↑ rT3
อาจเป็น adaptive response เพื่อลด tissue catabolism
ระยะรุนแรง
เกิดจากหลายกลไก
- Cytokines
- Inflammation
- Cortisol
สูง
- Dopamine
- Glucocorticoid
- ลด hypothalamic TRH
- ลด TSH bioactivity
- Binding
protein ลดลง
จนเกิดลักษณะคล้าย transient central
hypothyroidism
ลักษณะผลตรวจ
TSH
อาจเป็น
- Low
- Low-normal
- Normal
ถ้าได้รับ
- Dopamine
- Dobutamine
- Glucocorticoid
TSH มักอยู่ประมาณ
0.08–0.4 mU/L
ต่างจาก Graves'
<0.01 mU/L
Total T4
ลดได้บ่อย
- 15–20%
ของผู้ป่วยใน
- ถึง 50% ของ ICU
สาเหตุ
- ↓TBG
- ↓Transthyretin
- ↓Albumin
Free T4
อาจ
- ปกติ
- สูง
- ต่ำ
ข้อสำคัญ
ทุก assay มีข้อจำกัดในผู้ป่วยวิกฤต
วิธีที่แม่นที่สุดคือ
Equilibrium dialysis
บางผู้เชี่ยวชาญเห็นว่า Total T4 อาจให้ข้อมูลดีกว่า Free T4 ใน ICU
Total T3
เป็นความผิดปกติที่พบบ่อยที่สุด
- ↓ conversion จาก
T4
- ↓ caloric intake
- ↓ deiodinase
- Cytokines
- Cortisol
- Amiodarone
- High-dose
propranolol
Reverse T3
- สูง
- ยกเว้น renal failure บางราย
เกิดจาก
- ↑D3
- ↓ clearance ของ
rT3
ยาที่รบกวน TFT
ได้แก่
- Dopamine
- Dobutamine
- Glucocorticoid
- Furosemide
- NSAIDs
- Heparin
- Anticonvulsants
- Metformin
- ยาที่มีผลต่อ TBG
การแปลผล
TSH ต่ำ
TSH 0.05–0.3
ส่วนใหญ่เป็น NTIS
→ รอหายป่วยแล้วตรวจใหม่
TSH <0.01
ประมาณ 75%
เป็น thyrotoxicosis จริง
ควรประเมิน hyperthyroidism ต่อ
หากสงสัย hyperthyroidism
ตรวจเพิ่ม
- Total
T3
Interpretation
Hyperthyroidism
- T3 สูง
NTIS
- T3 ต่ำ
TSH สูง
Upper limit–<10
ส่วนใหญ่
Recovery phase
→ ตรวจซ้ำ 1–2 สัปดาห์
TSH 10–20
พิจารณา
- Free
T4
- Clinical
suspicion
ถ้ายังไม่แน่ใจ
→ ตรวจซ้ำ 1–2 สัปดาห์
TSH ≥20
ตรวจ Free T4
ถ้า Free T4 ต่ำ
→
Hypothyroidism มีโอกาสสูง
เริ่ม Levothyroxine ได้
(ยกเว้น myxedema coma ให้ IV thyroid hormone)
TSH ปกติ + Free T4 ต่ำ
ส่วนใหญ่ยังเป็น NTIS
→ ตรวจซ้ำหลังหายป่วย
หากสงสัย central hypothyroidism
→ ตรวจ cortisol ช่วยแยกโรค
การรักษา
NTIS
ไม่แนะนำให้ให้ thyroid hormone
ทั้ง
- Levothyroxine
- Liothyronine
เนื่องจาก
- ไม่ลด mortality
- ไม่ช่วย outcome
- อาจเพิ่ม catabolism
- ใน sepsis บางการศึกษาพบ mortality สูงขึ้นหลังให้ T3/Levothyroxine
Prognosis
NTIS เป็น marker ของความรุนแรงของโรค
สัมพันธ์กับ
- Mortality
สูงขึ้น
- ICU
admission
- Mechanical
ventilation
- Hospital
stay นานขึ้น
Low T3 เป็นตัวพยากรณ์ที่ดีของ prognosis
Total T4 <3 mcg/dL
สัมพันธ์กับ mortality >85% ในผู้ป่วยวิกฤตบางกลุ่ม
Clinical Pearls
- อย่าตรวจ TFT ในผู้ป่วยวิกฤตโดยไม่มีข้อบ่งชี้
- TSH
เพียงอย่างเดียวใช้ไม่ได้ใน ICU
- Low
T3 เป็นความผิดปกติที่พบบ่อยที่สุด
- TSH
0.05–0.3 mU/L มักเป็น NTIS ไม่ใช่ hyperthyroidism
- TSH
<0.01 mU/L ควรคิดถึง thyrotoxicosis
- Recovery
phase อาจพบ TSH สูงชั่วคราวได้ถึง ~20
mU/L
- ไม่ควรให้ levothyroxine หรือ liothyronine
เป็น routine ใน NTIS
- Low
T3 และ Total T4 ต่ำมากเป็นตัวบ่งชี้ความรุนแรงของโรคและพยากรณ์โรคที่ไม่ดี
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น