Sickle Cell Disease (SCD): Fever
Key Concept
ไข้ในผู้ป่วย Sickle Cell Disease
(SCD) ถือเป็นภาวะฉุกเฉิน
จนกว่าจะพิสูจน์ได้ว่าไม่ใช่
เนื่องจากมี
- Functional
asplenia
- Immunocompromised
state
- เสี่ยง bacteremia
- เสี่ยง sepsis
- เสี่ยง acute chest syndrome (ACS)
จึงควรได้รับการประเมินและให้ parenteral
antibiotics อย่างรวดเร็ว
Why SCD Patients are High Risk
Functional asplenia
↓
สูญเสียการกำจัดเชื้อ encapsulated
bacteria
↓
เสี่ยง
- Streptococcus
pneumoniae
- Haemophilus
influenzae
- Salmonella
- Escherichia
coli
- Staphylococcus
aureus
แม้ได้รับ
- Pneumococcal
vaccine
- Hib
vaccine
- Penicillin
prophylaxis
ก็ยังมีความเสี่ยงอยู่
Fever Definition
ไม่มี cutoff ที่ตายตัว
แนวทาง NIH
ใช้
Temperature ≥38.5°C
เพื่อกระตุ้นการประเมินทันที
แต่หลายศูนย์ใช้
≥38–38.3°C
โดยเฉพาะ
เด็กอายุน้อย
Initial Evaluation
ควรได้รับการประเมิน
ภายใน 4 ชั่วโมง
History
ถามหา
- Respiratory
symptoms
- Chest
pain
- Bone
pain
- Dysuria
- Abdominal
pain
- Diarrhea
- Headache
- Neck
stiffness
- Exposure
(Influenza/COVID/Parvovirus)
- Vaccination
status
- Previous
ACS
- Previous
bacteremia
- Current
medications
- Hydroxyurea
- Penicillin
prophylaxis
Physical examination
ประเมิน
- ABC
- Hemodynamic
status
- SpO₂
- Lung
examination
- Splenomegaly
- Skin
infection
- Bone
tenderness
- Central
line
- Neurologic
deficits
- Signs
of stroke
Initial Laboratory
ควรตรวจ
- CBC
- Differential
- Platelet
- Reticulocyte
- Blood
culture อย่างน้อย 1 ชุด
- Culture
จาก central line (ถ้ามี)
ควรเปรียบเทียบ
กับ baseline
Hb ลด >2 g/dL
คิดถึง
- ACS
- Splenic
sequestration
- Aplastic
crisis
Imaging
Chest X-ray
ควรทำเมื่อมี
- Fever
+ respiratory symptoms
- Chest
pain
- SpO₂
ลด ≥3%
- Previous
ACS
แม้ไม่มี respiratory symptoms
หลายศูนย์ยังพิจารณาทำ
เนื่องจาก
ACS อาจเริ่มต้นด้วยไข้เพียงอย่างเดียว
Additional Investigation
ตามอาการ
UA / Urine culture
เมื่อ
- Dysuria
- UTI
suspicion
- Infant
without source
Nasopharyngeal swab
- Influenza
- COVID
- Viral
PCR
Stool study
เมื่อมี diarrhea
Lumbar puncture
เมื่อสงสัย
- Meningitis
- Altered
mental status
- Seizure
- Neck
stiffness
Bone imaging
เมื่อสงสัย
- Osteomyelitis
- Septic
arthritis
Type & Screen
เมื่ออาจต้อง transfusion
Differential Diagnosis
- Bacteremia
- Sepsis
- Pneumonia
- Acute
chest syndrome
- Osteomyelitis
- UTI
- Meningitis
- Splenic
sequestration
- Hepatic
sequestration
- Aplastic
crisis (Parvovirus B19)
- VOC
with fever
Empiric Antibiotics
ให้ทันที
หลังเก็บ
Blood culture
ไม่ควรรอผลตรวจ
First-line
Ceftriaxone
50–75 mg/kg IV
(Max 2 g)
ครอบคลุม
- Pneumococcus
- Hib
- Gram-negative
bacteria
หากสงสัย
ACS/Pneumonia
เพิ่ม
Azithromycin
หรือ
Macrolide
หากสงสัย
Meningitis
เพิ่ม
Vancomycin
Penicillin allergy
พิจารณา
- Levofloxacin
- Meropenem
ตามความเหมาะสม
Important Warning
Ceftriaxone-induced immune hemolysis
พบได้น้อย
แต่
อันตรายมาก
อาการ
- Pallor
- Jaundice
- Hemoglobin
ลดเร็ว
- Hemoglobinuria
- Shock
ควร
Observe อย่างน้อย
1 ชั่วโมง
หลังให้ ceftriaxone
Fluid Management
ให้
Maintenance fluid
หลีกเลี่ยง
- Overhydration
- Repeated
NS bolus ในผู้ป่วย euvolemic
เพราะเพิ่มความเสี่ยง
ACS
Oxygen
Monitor
Pulse oximetry
ให้ออกซิเจน
เมื่อ
SpO₂ ต่ำกว่าปกติ
Pain Management
หากมี VOC
ให้
Adequate analgesia
พร้อมกับ
Evaluation for infection
ไม่ควรรอจนประเมินติดเชื้อเสร็จ
Criteria for Admission
ควร Admit หากมี
Clinical
- Toxic
appearance
- Hemodynamic
instability
- Suspected
sepsis
- Suspected
meningitis
- ACS
- Hypoxia
- Temp ≥40°C
- Central
venous catheter
- Persistent
hypotension
- Dehydration
- Stroke
- Severe
VOC
- Splenic
sequestration
- Aplastic
crisis
Laboratory
- WBC
>30,000/µL
- WBC
<5,000/µL (ไม่ใช้ hydroxyurea)
- ANC
<500/µL
- Platelet
<100,000/µL
- Hb
<5 g/dL
- Hb ลด >2 g/dL จาก baseline
Other
- Vaccination
ไม่ครบ
- Previous
bacteremia
- Poor
follow-up
- Social
concerns
Criteria for Outpatient Treatment
ทำได้เมื่อ
ผู้ป่วย
- Stable
- ไม่มี criteria สำหรับ admit
- ได้ ceftriaxone แล้ว
- มี caregiver
- ติดต่อได้
- Follow-up
ภายใน 24 ชั่วโมง
- กลับโรงพยาบาลได้หาก culture positive
Inpatient Management
- Monitor
BP / HR
- Continuous
pulse oximetry
- Maintenance
IV fluid
- Continue
antibiotics
- Repeat
blood cultures หากยังมีไข้
- Adjust
antibiotics ตาม culture
หยุด antibiotic ได้เมื่อ
- Blood
culture negative
- Afebrile
24–48 ชั่วโมง
VTE Prophylaxis
Adult
ควรให้
VTE prophylaxis
หากนอนโรงพยาบาล
เด็ก
ไม่ให้ routine
Discharge Criteria
- Afebrile
- Blood
culture negative ≥24 ชั่วโมง
- Stable
- รับประทานยาได้
- ดื่มน้ำได้
- มี caregiver
- Follow-up
ได้
Prevention
- Penicillin
prophylaxis (เด็ก)
- Pneumococcal
vaccine
- Hib
vaccine
- Influenza
vaccine
- COVID
vaccine
- Hydroxyurea
ตามข้อบ่งชี้
- ให้ความรู้เรื่องการรีบมารพ.เมื่อมีไข้
Key Pearls
- ไข้ในผู้ป่วย SCD ถือเป็น medical
emergency เพราะผู้ป่วยมี functional asplenia
และเสี่ยงต่อ sepsis, bacteremia และ acute
chest syndrome แม้อาการเริ่มต้นอาจมีเพียงไข้
- ควรเก็บ blood culture แล้วให้ empiric
IV antibiotics ทันที โดยไม่รอผลตรวจหรือการตรวจเพิ่มเติมอื่น
ๆ โดย ceftriaxone เป็นยาหลัก และเพิ่ม azithromycin
หากสงสัย pneumonia/ACS หรือ vancomycin
หากสงสัย meningitis
- Acute
chest syndrome ต้องคิดถึงเสมอ แม้ผู้ป่วยไม่มีอาการทางระบบหายใจ
เพราะ ACS อาจเริ่มต้นด้วยไข้เพียงอย่างเดียว
โดยเฉพาะผู้ที่มีประวัติ ACS มาก่อน
- หลีกเลี่ยงการให้สารน้ำมากเกินไป เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงต่อ
ACS และควรให้เพียง maintenance fluid พร้อมติดตามภาวะน้ำอย่างใกล้ชิด
- ผู้ป่วยที่อาการคงที่สามารถรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้ หากได้รับ ceftriaxone แล้ว
มีผู้ดูแลที่เชื่อถือได้ สามารถติดตามผลภายใน 24 ชั่วโมง
และสามารถกลับมารับการรักษาได้ทันทีหากอาการแย่ลงหรือผล blood culture
เป็นบวก
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น