Sickle Cell Disease (SCD): Inpatient Management
หลักการสำคัญ
ผู้ป่วย SCD ที่ Admit
ต้องเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลัน แม้ว่าสาเหตุที่รับไว้จะไม่ใช่ SCD
โดยตรง
ควรประเมิน
- ประวัติภาวะแทรกซ้อนเดิม
- Organ
dysfunction
- Baseline
Hb และ reticulocyte
- Chronic
medications
Inpatient Bundle
ผู้ป่วย SCD ทุกรายที่ Admit
ควรได้รับการประเมินเรื่อง
✓ Hydration
✓ Pain control
✓ Incentive spirometry
✓ VTE prophylaxis
✓ Continue disease-modifying
therapy
✓ Daily monitoring
✓ Appropriate transfusion
Communication
ควร
- เชื่อคำบอกของผู้ป่วยเกี่ยวกับความปวด
- มี individualized pain plan
- หลีกเลี่ยงคำที่ตีตรา เช่น "sickler"
- ประเมิน mental health ร่วมด้วย
Hydration
หลักการ
หลีกเลี่ยงทั้ง
- Dehydration
- Fluid
overload
Hypovolemia
แนะนำ
Lactated Ringer's
มากกว่า
Normal saline
เนื่องจากอาจลด readmission และหลีกเลี่ยง hyperchloremia
Maintenance fluid
เมื่อ euvolemic
ใช้
- Oral
hydration
- IV
¼–½ NSS ± glucose
ไม่แนะนำใช้ Normal saline เป็น maintenance fluid
เพราะอาจทำให้
- Hypernatremia
- RBC
dehydration
- Sickling
เพิ่มขึ้น
Monitoring
ติดตาม
- Weight
- I/O
- Pulmonary
edema
Incentive Spirometry
ให้ทุกรายที่ Admit
โดยเฉพาะ
VOC
วิธี
10 breaths ทุก 2 ชั่วโมงขณะตื่น
ช่วยลด
Acute chest syndrome
หากไม่มี incentive spirometer
เด็กเล็ก
ใช้
Balloon blowing
ได้
VTE Prophylaxis
Adult (>18 ปี)
แนะนำ
Pharmacologic thromboprophylaxis
หากไม่มีข้อห้าม
เพราะ SCD เป็น
Hypercoagulable state
เด็ก
ยังไม่แนะนำให้ routine prophylaxis
Pain Management
หลักการ
ให้ analgesia ทันที
ไม่ต้องรอผลตรวจ
ผู้ป่วยสามารถมี
- VOC
- Appendicitis
- Cholecystitis
- PE
- Pneumonia
- ACS
- Septic
arthritis
จึงต้องประเมินสาเหตุอื่นควบคู่
Pain score ของผู้ป่วยเป็น gold
standard
ไม่มี laboratory ใดวัด severity
ได้
Monitoring ระหว่าง Admit
Vital signs
ติดตามทุกวัน
- Temp
- BP
- HR
- RR
- SpO₂
- Weight
- Fluid
balance
Respiratory
หากมี
- Fever
- Hypoxia
- Chest
pain
- Dyspnea
ให้รีบประเมิน
- Acute
chest syndrome
- PE
- Pulmonary
edema
Laboratory
ติดตาม
- CBC
- Reticulocyte
- Electrolytes
- Creatinine
- Liver
function
AKI
สงสัยเมื่อ
Cr เพิ่ม
≥0.3 mg/dL
ภายใน
48 ชั่วโมง
หรือ
≥1.5 เท่า
ของ baseline
Blood Transfusion
ไม่มีข้อบ่งชี้
Routine VOC
ไม่ควรให้ transfusion
Simple transfusion
ใช้ใน
- Symptomatic
anemia
- Preoperative
- Splenic
sequestration
- Aplastic
crisis
Exchange transfusion
ข้อบ่งชี้สำคัญ
- Acute
ischemic stroke
- Severe
ACS
- Multiorgan
failure
- Severe
splenic/hepatic sequestration
- ผู้ที่ baseline Hb สูง
เป้าหมาย
HbS <30%
ระวัง
- Alloimmunization
- Delayed
hemolytic transfusion reaction
- Iron
overload
- Hyperviscosity
Medication Management
ควร
Continue
- Hydroxyurea
- L-glutamine
- Penicillin
prophylaxis (หากไม่ได้ใช้ broad-spectrum antibiotic)
- Folic
acid
NSAIDs
ใช้ได้
เฉพาะ
Short course
(≤5 วัน)
และต้อง
ระวัง
- AKI
- GI
bleeding
- Cardiovascular
toxicity
Paracetamol
เป็น first choice
สำหรับไข้และ mild pain
หลีกเลี่ยง
G-CSF
เพราะสัมพันธ์กับ
- VOC
- Acute
chest syndrome
- Multiorgan
failure
Fever
ถือเป็น
Medical emergency
ควรทำ
- CBC
- Reticulocyte
- Blood
culture
- Chest
X-ray หากมี respiratory symptoms
และ
ให้ empiric IV antibiotics ภายใน 60 นาที
ไม่ต้องรอผล CXR
Splenic Sequestration
วินิจฉัยเมื่อ
- Spleen
โต
- Hb ลด ≥2 g/dL
- Reticulocytosis
- Thrombocytopenia
การรักษา
- IV
fluid หาก hypovolemic
- Oxygen
ตามข้อบ่งชี้
- Simple
transfusion หาก symptomatic anemia
ระวัง
Autotransfusion
จึงควรให้เลือด
ประมาณ
50%
ของปริมาณปกติ
เพื่อป้องกัน
Hyperviscosity
Multiorgan Failure
อวัยวะที่เกี่ยวข้อง
- Lung
- Liver
- Kidney
ร่วมกับ
- Hypoxia
- Thrombocytopenia
- Hyperbilirubinemia
การรักษา
Emergency exchange transfusion
เป้าหมาย
HbS <30%
หาก exchange ล่าช้า
ให้
Simple transfusion
ชั่วคราว
เป้าหมาย
Hb
≈10 g/dL
หากไม่ตอบสนอง
พิจารณา
- Plasma
exchange
- ICU
- ECMO
- Dialysis
Discharge Criteria
ก่อนกลับบ้านควรมี
- Pain
control ด้วย oral regimen
- Hb
stable
- มียาเพียงพอ
- Follow-up
ภายใน 2 สัปดาห์
- มี individualized pain plan
- ทราบข้อบ่งชี้ที่ต้องกลับมาโรงพยาบาล
Red Flags ระหว่าง Admit
- Fever
- Hypoxia
- Chest
pain
- New
neurologic deficit
- Hb ลดเร็ว
- Splenomegaly
- AKI
- Hyperkalemia
- Metabolic
acidosis
- Progressive
thrombocytopenia
Inpatient Checklist
|
Admission orders |
Daily monitoring |
|
Hydration (หลีกเลี่ยง
dehydration/overload) |
Vital signs + SpO₂ |
|
Incentive spirometry |
Weight/I&O |
|
VTE prophylaxis (ผู้ใหญ่) |
CBC + Reticulocyte |
|
Continue hydroxyurea |
Creatinine/Electrolytes |
|
Pain protocol |
Respiratory assessment |
|
Baseline CBC/Retic |
Organ dysfunction |
Key Pearls
- ผู้ป่วย SCD ที่นอนโรงพยาบาลมีความเสี่ยงเกิดภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลันได้ตลอดการรักษา จึงควรมีมาตรการพื้นฐาน ได้แก่ hydration, incentive
spirometry, VTE prophylaxis, pain control และการติดตามอาการอย่างใกล้ชิด
- ไม่แนะนำให้ใช้ Normal saline เป็น maintenance
fluid เนื่องจากอาจทำให้เกิด hypernatremia และ RBC dehydration ซึ่งส่งเสริมการเกิด sickling
โดยควรใช้ ¼–½ NSS ± glucose สำหรับ
maintenance และ Lactated Ringer's ในผู้ป่วย hypovolemia
- Routine
vaso-occlusive pain crisis ไม่ใช่ข้อบ่งชี้ในการให้เลือด การให้ simple transfusion หรือ exchange
transfusion ควรสงวนไว้สำหรับภาวะที่มีข้อบ่งชี้เฉพาะ เช่น
acute stroke, severe ACS, multiorgan failure หรือ symptomatic
anemia
- Hydroxyurea,
L-glutamine, folic acid และ prophylactic penicillin ควรให้ต่อเนื่องระหว่างการนอนโรงพยาบาล เว้นแต่มีข้อห้ามหรือภาวะแทรกซ้อนที่จำเป็นต้องหยุดยา
- ไข้ในผู้ป่วย SCD ถือเป็นภาวะฉุกเฉิน ควรเก็บ blood culture และเริ่ม empiric
IV antibiotics ภายใน 60 นาที โดยไม่รอผลภาพถ่ายรังสีทรวงอกหรือผลเพาะเชื้อ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น