Sudden Cardiac Arrest (SCA): in Dialysis
Epidemiology
ผู้ป่วย Dialysis มีอัตราเสียชีวิตสูงมาก
- Mortality
≈
191/1000 patient-years
โรคหัวใจเป็นสาเหตุการเสียชีวิตอันดับหนึ่ง
ประมาณ
40% ของการเสียชีวิตทั้งหมด
Sudden Cardiac Death (SCD)
คิดเป็นประมาณ
25–33% ของการเสียชีวิตทั้งหมด
และเป็น
สาเหตุการเสียชีวิตจากโรคหัวใจที่พบบ่อยที่สุด
ช่วงที่เสี่ยงต่อ SCD มากที่สุด
1. ช่วงเริ่ม Hemodialysis
โดยเฉพาะ
30 วันแรก
มีอัตรา SCD สูงที่สุด
2. Long interdialytic interval
เช่น
- จันทร์ (MWF schedule)
- อังคาร (TTS schedule)
ความเสี่ยงเพิ่มประมาณ
50%
3. ช่วงก่อนและระหว่าง HD session
- 12 ชั่วโมงก่อนสิ้นสุดช่วงหยุดยาว
- ระหว่าง HD
- ภายใน 1 ชั่วโมงหลัง HD
ความเสี่ยง SCA สูงกว่าปกติประมาณ
2.9 เท่า
Mechanism
Arrhythmia
ส่วนใหญ่เกิดจาก
- VT
- VF
แต่ข้อมูลจาก Implantable loop recorder พบว่า
Bradyarrhythmia และ Asystole อาจพบได้บ่อยกว่าที่เคยเชื่อ
รวมถึง
- Complete
AV block
Pathophysiology
SCA เกิดจาก
Arrhythmogenic substrate + Trigger
Arrhythmogenic substrate
Coronary artery disease
พบบ่อย
แต่
Coronary revascularization
เพียงอย่างเดียว
ยังไม่ลด SCD ได้ทั้งหมด
Left ventricular hypertrophy
พบประมาณ
75%
ของผู้ป่วย Dialysis
Uremic cardiomyopathy
ประกอบด้วย
- Interstitial
fibrosis
- Endothelial
dysfunction
- Microvascular
disease
- Reduced
perfusion reserve
- Reduced
ischemic tolerance
Elevated FGF-23
สัมพันธ์กับ
- LVH
- SCD
Trigger
Electrolyte shifts
โดยเฉพาะ
- Potassium
- Calcium
Fluid shift
ระหว่าง HD
Acid-base disturbance
Sympathetic activation
Sleep apnea
Dialysis-induced myocardial stunning
Risk Factors
Patient-related
- Age
- Diabetes
- Ischemic
heart disease
- Peripheral
vascular disease
- LVH
- Heart
failure
- Low
muscle mass (Cr ต่ำ)
- Elevated
ALP
Dialysis-related
Low dialysate potassium
(<2 mEq/L)
เพิ่มความเสี่ยง SCD
โดยเฉพาะ
เมื่อ predialysis K ต่ำ
Low dialysate calcium
เพิ่มความเสี่ยง arrhythmia
High ultrafiltration rate
สัมพันธ์กับ
Cardiovascular mortality
Short dialysis session
อาจเพิ่มความเสี่ยง
Long interdialytic interval
เป็นช่วงเสี่ยงที่สุด
Clinical Manifestation
เหมือนประชากรทั่วไป
- หมดสติทันที
- ไม่มีชีพจร
- Gasping
อาจมีอาการนำ
- Chest
pain
- Palpitations
- Dyspnea
- Weakness
แต่ส่วนใหญ่
ไม่มี warning symptom
Evaluation หลังรอดชีวิต
หลักการเหมือนประชากรทั่วไป
1. หา reversible causes
- Hyperkalemia
- Hypokalemia
- Acute
MI
- Drug
toxicity
- Dialysis-related
electrolyte shift
- Acid-base
disorder
2. Structural heart disease
ประเมิน
- Echocardiography
- Coronary
ischemia
- Cardiomyopathy
3. Primary electrical disease
เมื่อไม่พบ structural disease
4. Neurologic assessment
สิ่งที่ควรประเมินเพิ่มเติมในผู้ป่วย Dialysis
Dialysis prescription
- Dialysate
K
- Dialysate
Ca
- Ultrafiltration
rate
- Dialysis
duration
- วันเกิดเหตุสัมพันธ์กับ HD หรือไม่
Medication review
โดยเฉพาะ
ยาที่สะสมในไต
เช่น
- Digoxin
- Antiarrhythmics
- QT-prolonging
drugs
Digoxin
ใช้ด้วยความระมัดระวัง
โดยเฉพาะ
Predialysis K <4.3 mEq/L
เพิ่มความเสี่ยง
Fatal arrhythmia
การระบุผู้ป่วยความเสี่ยงสูง
ในประชากรทั่วไป
ตัวทำนายที่ดีที่สุดคือ
LVEF <35%
แต่ใน Dialysis
ผู้ป่วยส่วนใหญ่
ไม่ได้มี EF ต่ำมาก
หลายรายที่เกิด SCD
มี
- EF ปกติ
- EF ลดเพียงเล็กน้อย
จึงเชื่อว่าความเสี่ยงเกิดจากหลายปัจจัยร่วมกัน
ได้แก่
- LVH
- Fibrosis
- Uremia
- Electrolyte
shifts
- Fluid
shifts
- Sympathetic
activation
- Inflammation
- Sleep
apnea
ICD
Primary prevention
ยังไม่มีหลักฐานชัดเจนว่า
ICD
ช่วยลด mortality
ในผู้ป่วย Dialysis
ข้อจำกัด
- Infection
- Lead
complication
- High
defibrillation threshold
- In-hospital
mortality สูงกว่า
Subcutaneous ICD
อาจลดปัญหาเรื่อง lead
แต่ข้อมูลยังจำกัด
Clinical Pearls
- SCD
เป็นสาเหตุการเสียชีวิตจากโรคหัวใจที่พบบ่อยที่สุดในผู้ป่วย Dialysis
และคิดเป็นประมาณ 25–33% ของการเสียชีวิตทั้งหมด
- ช่วงเสี่ยงสูงที่สุดคือ 30 วันแรกหลังเริ่ม Hemodialysis,
ช่วง Long Interdialytic Interval และระหว่างหรือภายใน
1 ชั่วโมงหลังการฟอกเลือด
- แม้ VT/VF จะเป็นกลไกสำคัญ แต่ข้อมูลจาก Implantable
Loop Recorder ชี้ว่า Bradyarrhythmia และ
Asystole อาจเป็นกลไกที่พบได้บ่อยในผู้ป่วย Dialysis
- ปัจจัยเสี่ยงเฉพาะของผู้ป่วย Dialysis ได้แก่ LVH,
uremic cardiomyopathy, rapid electrolyte shift, high ultrafiltration rate และ low dialysate potassium/calcium
- การประเมินผู้รอดชีวิตจาก SCA ควรทบทวนรายละเอียดของการฟอกเลือด
(dialysis prescription) ร่วมกับการค้นหา structural
heart disease, ischemia และ reversible metabolic
causes
- Primary
prevention ICD ยังไม่มีหลักฐานชัดเจนว่าช่วยลดการเสียชีวิตในผู้ป่วย
Dialysis และควรพิจารณาเป็นรายบุคคลโดยชั่งน้ำหนักระหว่างประโยชน์กับภาวะแทรกซ้อนของอุปกรณ์
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น