Syndesmotic Ankle Injury (High Ankle Sprain)
1. Definition & Clinical Importance
High ankle sprain คือ injury ของ distal tibiofibular syndesmosis ได้แก่ AITFL,
PITFL, interosseous ligament และ interosseous membrane
(IOM) ต่างจาก lateral ankle sprain ตรงที่ปวดอยู่
เหนือ ankle joint มากกว่า, วินิจฉัยยากกว่า, recovery นานกว่า และ high-grade
injury อาจต้องผ่าตัด
พบประมาณ 6% ของ acute
ankle sprain ที่ไม่มี fracture; ส่วนใหญ่
(~85%) เป็น grade 1
2. Mechanism
กลไกคลาสสิกคือ
Dorsiflexed ankle + external rotation ± eversion
เช่น foot planted แล้ว tibia/leg
หมุนเข้าในเมื่อเท้าถูกตรึง → talus ดัน distal
fibula ออกจาก tibia →
syndesmosis ถูก tension
ลำดับ injury โดยทั่วไป:
AITFL/PITFL →
interosseous ligament/IOM →
deltoid ligament ± Maisonneuve fracture เมื่อแรงมากขึ้น
ดังนั้นใน ER ถ้ากลไกเป็น external
rotation/eversion ควรคิดถึง syndesmotic injury มากกว่า simple ATFL sprain
3. Clinical Features
History
- pain
anterolateral ankle แต่ สูงกว่า typical
lateral sprain
- อาจปวดลามขึ้น proximal ตาม IOM
- severe
injury → pain มากขณะ weight-bearing / เล่นต่อไม่ได้
- mechanism
external rotation หรือ eversion เพิ่ม suspicion
Examination
ตรวจอย่างน้อย:
- gait /
ability to weight-bear
- tenderness
ที่ AITFL
- palpate
ขึ้นไปตาม IOM
- palpate
proximal fibula เสมอ → หา Maisonneuve
fracture
- distal
tibia/fibula และ talus
- ROM/strength
- ATFL
drawer / CFL talar tilt เพื่อหา concomitant lateral
injury
- neurovascular
examination
4. Special Tests — ใช้ “combination”
ไม่ใช้ test เดียว
แนะนำ 4 tests:
1.
AITFL tenderness
2.
Single-leg hop → ทำไม่ได้ = positive
3.
Dorsiflexion–external rotation test (DFER)
→ pain ที่ syndesmosis
= positive
4.
Squeeze test → squeeze mid/upper tibia-fibula แล้วเกิด
distal syndesmotic pain = positive
ไม่มี test ใด test
หนึ่งแม่นพอสำหรับ rule-in/rule-out แต่การรวม
sensitive findings กับ specific finding ให้ diagnostic accuracy ดีขึ้น
Useful numbers
- DFER:
sensitivity ~71%, specificity ~63%
- Squeeze
test: sensitivity ~26%, specificity ~88%
ดังนั้นในทางปฏิบัติ:
AITFL tenderness/DFER → ช่วย screening
Positive squeeze →
เพิ่มความน่าจะเป็นของ syndesmotic injury
5. Injury Grading
|
Grade |
Pathology |
Stability |
Imaging |
|
Grade 1 |
Partial syndesmotic injury |
Stable |
No diastasis |
|
Grade 2 |
Partial syndesmotic + partial
deltoid injury |
Latently unstable |
Static film อาจปกติ
แต่ stress/clinical test แสดง instability |
|
Grade 3 |
Complete syndesmotic disruption
± complete deltoid tear/fracture |
Unstable |
Diastasis on static imaging |
Grade 2 เป็นกลุ่มที่วินิจฉัยยากที่สุด เพราะ plain
film อาจดูปกติ ต้องอาศัย stress imaging/MRI และ
clinical instability
6. Imaging — Practical Approach
Step 1: Plain radiograph
เมื่อสงสัย high ankle sprain จาก clinical assessment ควรทำ imaging
แนะนำ weight-bearing
- AP
- lateral
- mortise
ถ้ามี tenderness เหนือ malleoli/proximal
→ ถ่าย entire
tibia/fibula เพื่อหา Maisonneuve fracture
Interpretation
Diastasis present
→ Grade 3
→ Orthopedic referral
Fracture
→ ประเมิน stability/associated
injury
→ unstable/complex fracture
→ Orthopedics
No fracture + no diastasis แต่ clinical
suspicion สูง
โดยเฉพาะ athlete/heavy laborer →
Stress ultrasound หรือ MRI ±
Orthopedic consultation
7. MRI vs Ultrasound
MRI
เป็น imaging ที่แม่นที่สุดสำหรับดู
anatomy ของ syndesmosis:
- complete
AITFL tear accuracy ~91%
- complete
PITFL tear ~95%
- เห็น associated injuries เช่น ATFL/CFL/deltoid
injury, occult fracture, bone bruise, osteochondral lesion
แต่ MRI เพียงอย่างเดียวอาจแยก
stable vs unstable partial tear ไม่ได้ดีพอ
MRI ที่พบ AITFL rupture + deltoid
injury หรือ AITFL rupture ร่วมกับ positive
squeeze test →
likelihood ของ unstable/grade 2 injury สูง → refer
Dynamic stress ultrasound
ข้อดีคือเห็น AITFL ได้ดีและสามารถดู
TFCS widening ระหว่าง DFER stress เทียบกับ contralateral side ได้แบบ dynamic
ดังนั้นมีประโยชน์โดยเฉพาะคำถามว่า
“มี latent instability หรือไม่?”
8. Management
Grade 1 — Stable
Initial
- immobilization
- ice/elevation/compression
- analgesia
- crutches
- NWB
หรือ partial WB ตาม pain
หลักคือ immobilization 1–3 สัปดาห์ แล้ว gradual return to activity
Follow-up
ควร reassess ประมาณ 5–7
วัน
ใช้ removable fracture boot ที่ป้องกัน ankle motion + crutches; NWB/PWB ตามอาการประมาณ
1–3 สัปดาห์
เมื่อ PWB painless
→ full WB
→ discontinue boot เมื่อเหมาะสม
→ PT/functional
rehabilitation
→ ใช้ stirrup
brace หรือ articulated AFO ต่อระหว่าง weight-bearing
หลายสัปดาห์จนกลับสู่ full function
9. Grade 2–3 — High-grade Injury
Grade 2 หรือ 3 → Orthopedic referral
ถ้าไม่มี fracture ก็ควร:
- immobilize
- protected/NWB
- refer
urgently ภายในประมาณ 5–7 วัน
- evaluate
for operative management
Grade 2 บางรายอาจ stable และรักษา
conservative ได้
แต่การตัดสินใจควรทำโดยผู้ที่มีประสบการณ์ในการประเมิน syndesmotic
instability
เหตุผลสำคัญคือ untreated instability → chronic pain/disability และ degenerative arthritis
10. Surgery
Acute unstable grade 2–3 ที่ผ่าตัด:
syndesmotic reduction + fixation
ปัจจุบันใช้
- dynamic
suture-button fixation
- หรือ screw fixation
ขึ้นกับ fracture, associated
deltoid/ligament injury และ patient factors
สำหรับ delayed presentation:
- Subacute
6 wk–6 mo + instability →
ligament reconstruction + fixation
- Chronic
>6 mo → อาจต้อง syndesmotic fusion
11. Rehabilitation / Return to Sport
เมื่อ PWB ไม่เจ็บ → progressive
WB → ROM → strength → proprioception → functional/sport-specific
training
ตัวอย่าง accelerated protocol ใน high-level athletes ที่ไม่มี fracture/diastasis:
NWB ~4 days → PWB
day 4–5 → FWB ตั้งแต่ day 6 →
progressive ROM/strength/proprioception →
sport-specific training เมื่อทำ single-leg toe hops 10 ครั้งได้โดยไม่มี significant difficulty แต่ protocol
นี้อยู่ภายใต้ close supervision และไม่ควรนำเวลามาใช้กับผู้ป่วยทุกคนโดยตรง
Return-to-play criteria
ควรกลับ sport/heavy labor เมื่อ:
- minimal/no
tenderness
- full
ROM
- strength
≥
90% ของข้างปกติ
- single-leg
hops/lunges ไม่มี instability
- ผ่าน sport-specific functional testing
Grade 1 ใน athlete มี reported
RTP เฉลี่ยประมาณ 12–16 วัน แต่แปรผันมากตาม extent ของ ligament
injury; AITFL rupture ใช้เวลานานกว่า intact AITFL อย่างชัดเจน
12. Complications
การพลาด unstable grade 2–3 เป็นปัญหาสำคัญ เพราะหากไม่ได้ reduction อย่างเหมาะสมอาจเกิด:
- chronic
painful push-off
- persistent
swelling
- stiffness
- chronic
instability
- degenerative
tibiotalar arthritis
- heterotopic
ossification
ER Practical Algorithm
Ankle injury + external rotation/eversion mechanism หรือ pain/tenderness เหนือ ankle joint
→
palpate AITFL + entire fibula
→ DFER + squeeze +
single-leg hop (ถ้าทำได้)
→ weight-bearing
AP/lateral/mortise X-ray
→ ถ้า proximal
tenderness ให้ X-ray entire tibia/fibula
Diastasis / unstable fracture
→ immobilize + NWB → Orthopedics
X-ray normal แต่ suspicion สูง
→ โดยเฉพาะ high-level
athlete/heavy laborer → stress
US หรือ MRI ± Ortho
Stable Grade 1
→ boot + NWB/PWB ตาม pain 1–3 wk →
reassess 5–7 d →
progressive WB → PT +
protective brace
Grade 2–3 / latent or frank instability
→ immobilize +
protected/NWB → urgent
Orthopedic referral (~5–7 d)
Clinical pearl
จุดสำคัญของ high ankle sprain ไม่ใช่เพียงถามว่า “syndesmosis ฉีกหรือไม่?”
แต่ต้องตอบให้ได้ว่า “ankle syndesmosis stable หรือ unstable?” เพราะ stability เป็นตัวกำหนดว่า conservative treatment เพียงพอหรือควรส่งเพื่อ
operative management.
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น