Urinalysis Interpretation in Kidney Disease
หลักการสำคัญ
Urinalysis เป็นการตรวจที่
- ราคาไม่แพง
- ไม่รุกล้ำ
- ให้ข้อมูลวินิจฉัยสูงมาก
ประกอบด้วย 3 ส่วน
1.
Gross examination
2.
Urine dipstick
3.
Urine microscopy (urine sediment) ⭐⭐⭐⭐⭐
Urine sediment ที่ตรวจโดยแพทย์ที่มีความชำนาญ
มีความแม่นยำในการวินิจฉัย ATN, GN, crystal nephropathy และ
AIN สูงกว่า automated urinalysis
เมื่อไรควรตรวจ Urine Sediment
ควรตรวจ
- AKI ทุกคน (ยกเว้น obstruction ที่ยืนยันแล้ว)
- CKD ที่ยังไม่ทราบสาเหตุ
- Hematuria
- Proteinuria
- Suspected
glomerular disease
- Suspected
vasculitis
ไม่จำเป็นเสมอไป
- CKD
stage 3 ที่ dipstick ปกติ
- Diabetic
kidney disease ที่มี albuminuria อย่างเดียว
- UTI ที่ diagnosis ชัดเจนจาก dipstick
การเก็บปัสสาวะ
- Midstream
clean catch
- Clean
container
- Catheter
→ ดูดจาก
tubing ไม่ใช่ drainage bag
- ตรวจภายใน 2 ชั่วโมง
- ถ้าช้า → แช่ 2–8°C
Gross Appearance
สีปัสสาวะ
Red / Brown urine
แยกก่อนว่า
หลัง centrifuge
แดงอยู่ที่ไหน
สีแดงอยู่ใน sediment
↓
Hematuria
สีแดงอยู่ใน supernatant
↓
Dipstick heme
Positive
↓
- Hemoglobinuria
- Myoglobinuria
Negative
↓
คิดถึง
- Rifampin
- Hydroxocobalamin
- Phenytoin
- Beeturia
- Food
dye
- Porphyria
สีอื่น ๆ
|
สี |
สาเหตุ |
|
White |
Phosphate crystals, chyluria |
|
Green |
Methylene blue, Propofol,
Pseudomonas |
|
Black |
Myoglobin, Melanin, Alkaptonuria |
|
Purple |
Catheter-associated bacteriuria |
|
Pink |
Uric acid crystal, Propofol |
Urine Turbidity
เกิดจาก
- Infection
- Crystals
- Chyluria
- Vaginal
contamination
Dipstick Interpretation
1. Specific Gravity
ปกติ
1.003–1.030
SG ต่ำ
≤1.003
↓
Maximally dilute urine
SG สูง
อาจเกิดจาก
- Contrast
- Glucose
จึง
ไม่จำเป็นต้องแปลว่า urine เข้มเสมอ
2. Urine pH
ปกติ
4.5–8
Metabolic acidosis
↓
ควรมี
Urine pH <5
ถ้า
Urine pH >5
↓
คิดถึง
Renal tubular acidosis
แต่
Proteus
ทำให้
Urine pH >8
ได้
3. Blood (Heme)
Positive
ไม่ได้แปลว่า
RBC
เสมอ
อาจเกิดจาก
- Hematuria
- Hemoglobinuria
- Myoglobinuria
ต้อง
Microscopy
ยืนยัน
4. Leukocyte esterase
บ่งชี้
WBC
False negative
- Concentrated
urine
- Proteinuria
- Glycosuria
5. Nitrite
Positive
↓
Gram-negative bacilli
เช่น
- E.
coli
- Klebsiella
Negative
ไม่ได้ตัด UTI
เพราะ
Enterococcus
มัก Nitrite negative
6. Protein
Dipstick
ตรวจ
Albumin
เป็นหลัก
ข้อจำกัด
- Detect
microalbumin ไม่ดี
- Dilute
urine underestimate
- Concentrated
urine overestimate
หาก Positive
↓
ควรส่ง
Urine Albumin/Creatinine Ratio (UACR)
Dipstick negative แต่สงสัย Myeloma
ทำ
SSA test
เพื่อตรวจ
Light chains
7. Glucose
Glucosuria
ร่วมกับ
Normal plasma glucose
↓
คิดถึง
Proximal tubular dysfunction (Fanconi syndrome)
สาเหตุ
- Multiple
myeloma
- Tenofovir
- Cisplatin
- Aminoglycosides
- Valproate
- Heavy
metals
หรือ
SGLT2 inhibitors
Microscopic Examination
RBC
Microscopic hematuria
≥2 RBC/HPF
Dysmorphic RBC
↓
Glomerular disease
Acanthocyte
⭐⭐⭐⭐⭐
Specificity
≈98%
สำหรับ
Glomerulonephritis
WBC
Pyuria
↓
UTI
Sterile pyuria
คิดถึง
- AIN
- Renal
TB
- Nephrolithiasis
- Recently
treated UTI
Urine eosinophils
ไม่ควรใช้
Rule in / Rule out
AIN
Sensitivity ต่ำ
Epithelial Cells
|
Cell |
ความหมาย |
|
Squamous |
Contamination |
|
Transitional |
Lower urinary tract |
|
Renal tubular cell |
Tubular injury |
Casts
RBC Cast
⭐⭐⭐⭐⭐
คิดถึง
Glomerulonephritis
แต่พบได้ใน
AIN
บางราย
WBC Cast
คิดถึง
- AIN
- Pyelonephritis
แต่
Sensitivity ต่ำ
Renal Tubular Cell Cast
พบใน
- ATN
- AIN
- GN
Muddy Brown Granular Cast
⭐⭐⭐⭐⭐
Classic
ATN
Hyaline Cast
พบได้ปกติ
- Dehydration
- Diuretics
ไม่ specific
Waxy Cast
พบใน
Advanced kidney disease
Broad Cast
คิดถึง
Advanced CKD
Crystals
|
Crystal |
บ่งชี้ |
|
Calcium oxalate |
Stone, Ethylene glycol |
|
Calcium phosphate |
Alkaline urine |
|
Uric acid |
TLS, Uric acid stone |
|
Struvite |
Proteus / Klebsiella |
|
Cystine |
Cystinuria |
|
Drug crystals |
Acyclovir, MTX, Sulfa,
Atazanavir |
Lipiduria
Oval fat bodies
Fatty casts
Maltese cross
↓
Nephrotic syndrome
Classic Urinalysis Patterns
1. GN
- Dysmorphic
RBC
- Acanthocyte
- RBC
cast
- Proteinuria
↓
Nephrology emergency
2. Nephrotic syndrome
- Heavy
proteinuria
- Oval
fat body
- Fatty
cast
- Minimal
hematuria
3. ATN
- Muddy
brown cast
- Tubular
epithelial cells
- Tubular
casts
4. AIN
- Pyuria
- WBC
casts
- Mild
proteinuria
- ±
Hematuria
5. Prerenal AKI
Urinalysis
เกือบปกติ
อาจพบเพียง
Hyaline casts
6. Multiple Myeloma
- AKI
- Bland
urine
- Dipstick
protein negative
- SSA
positive
Urinalysis Pattern Summary
|
Urinalysis |
นึกถึงโรค |
|
Bland urine + hyaline casts |
Prerenal AKI, CRS |
|
Muddy brown casts |
ATN |
|
RBC casts + dysmorphic RBC |
GN |
|
WBC casts + pyuria |
AIN, Pyelonephritis |
|
Oval fat body |
Nephrotic syndrome |
|
Calcium oxalate crystals + AKI |
Ethylene glycol |
|
Uric acid crystals + AKI |
Tumor lysis syndrome |
|
Struvite crystals |
Proteus / Klebsiella infection |
|
Hexagonal crystals |
Cystinuria |
Algorithm การแปลผล Urinalysis
Abnormal Urinalysis
│
▼
Hematuria?
│
┌──────┴──────┐
│ │
Dysmorphic
Isomorphic
RBC RBC
│ │
▼ ▼
GN Stone /
Tumor / Urologic disease
Proteinuria?
│
├─
Heavy + Oval fat bodies
│ ▼
│ Nephrotic syndrome
│
└─ Mild
+ RBC casts
▼
GN
AKI?
│
├─
Bland urine + Hyaline casts
│ ▼
│ Prerenal / CRS
│
├─
Muddy brown casts
│ ▼
│ ATN
│
└─ WBC
casts + Sterile pyuria
▼
AIN
Clinical Pearls
- Urine
sediment microscopy เป็นการตรวจที่มีคุณค่ามากที่สุดในการแยกสาเหตุของ
AKI และควรทำในผู้ป่วย AKI เกือบทุกราย
- Urine
dipstick ที่ให้ผล positive สำหรับ blood
ไม่ได้หมายถึง hematuria เสมอไป
เพราะอาจเกิดจาก hemoglobinuria หรือ myoglobinuria
จึงต้องยืนยันด้วย urine microscopy
- Acanthocytes
(dysmorphic RBC ที่มี membrane protrusions) มี specificity สูง (~98%) สำหรับ glomerulonephritis โดยเฉพาะเมื่อพบร่วมกับ
RBC casts และ proteinuria
- Muddy
brown granular casts เป็นลักษณะจำเพาะของ acute
tubular necrosis (ATN) ส่วน bland urine ร่วมกับ hyaline casts สนับสนุน prerenal
AKI หรือ cardiorenal syndrome
- Urine
eosinophils มี sensitivity ต่ำและไม่ควรใช้ในการยืนยันหรือปฏิเสธการวินิจฉัย
acute interstitial nephritis (AIN)
- Dipstick
protein ตรวจพบ albumin เป็นหลัก
หากสงสัย light-chain proteinuria เช่น multiple
myeloma แม้ dipstick จะเป็นลบ ควรส่ง Sulfosalicylic
Acid (SSA) test หรือการตรวจเฉพาะสำหรับ monoclonal
proteins
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น