วันพุธที่ 2 กันยายน พ.ศ. 2569

Acute Complicated Urinary Tract Infection

Acute Complicated Urinary Tract Infection

นิยามเชิงปฏิบัติ: UTI ที่น่าจะลุกลามพ้นกระเพาะปัสสาวะ ได้แก่ cystitis ร่วมไข้หรือ systemic symptoms, pyelonephritis, UTI with sepsis หรือ bacteremia
การรักษาหลักคือ เก็บ urine culture → ประเมิน sepsis/obstruction → เริ่ม antibiotic ตามความรุนแรงและความเสี่ยง MDR → source control → de-escalate ตาม susceptibility

ครอบคลุมผู้ใหญ่ที่ไม่ตั้งครรภ์ ไม่รวม catheter-associated UTI, renal transplant และกลุ่มพิเศษซึ่งมีแนวทางเฉพาะ

1. นิยาม

วินิจฉัยเป็น acute complicated UTI (cUTI) เมื่อมีอาการ UTI ร่วมข้อใดข้อหนึ่ง:

  • ไข้ โดยใช้ประมาณ >37.7°C แต่ต้องพิจารณาตามบริบท
  • Chills หรือ rigors
  • อ่อนเพลียหรือ malaise มากกว่าปกติ
  • Flank pain
  • Costovertebral angle tenderness
  • Sepsis หรือ bacteremia
  • Pelvic/perineal pain ในชาย ซึ่งอาจบ่งถึง prostatitis

ดังนั้น pyelonephritis ถือเป็น complicated UTI เสมอ ตามนิยามนี้

หากมีเพียง dysuria, frequency, urgency หรือ suprapubic pain โดยไม่มีไข้ flank pain หรือ systemic illness ให้จัดเป็น acute simple cystitis

เพศชาย เบาหวาน ภูมิคุ้มกันบกพร่อง นิ่ว stent หรือความผิดปกติทางเดินปัสสาวะ ไม่ได้ทำให้เป็น complicated UTI โดยอัตโนมัติ หากมีเพียง lower urinary symptoms แต่ควรติดตามใกล้ชิดและมี threshold ต่ำในการรักษาแบบ cUTI

2. เชื้อก่อโรค

เชื้อที่พบบ่อยที่สุดคือ Escherichia coli

เชื้ออื่น ได้แก่:

  • Klebsiella, Proteus และ Enterobacterales อื่น
  • Pseudomonas aeruginosa
  • Enterococcus
  • MSSA/MRSA
  • Staphylococcus saprophyticus ในหญิงอายุน้อย
  • Aerococcus โดยเฉพาะผู้สูงอายุหรือมี urologic disease

ปัจจัยเสี่ยงเชื้อดื้อยา/MDR

  • เคยพบ ESBL, MDR หรือ fluoroquinolone-resistant isolate
  • ได้ broad-spectrum antibiotic หรือ fluoroquinolone ภายในประมาณ 3 เดือน
  • Recent hospitalization หรือ health care exposure
  • Urinary catheter, stent, nephrostomy หรือ instrumentation
  • Recurrent UTI
  • เดินทางหรืออาศัยในพื้นที่ที่ MDR prevalence สูง
  • Febrile neutropenia หรือภูมิคุ้มกันบกพร่อง
  • Structural urinary tract abnormality

การเลือก empiric antibiotic ควรอิง previous culture + local antibiogram มากกว่าปัจจัยเสี่ยงเพียงอย่างเดียว

3. อาการทางคลินิก

Cystitis with systemic involvement

  • Dysuria
  • Frequency หรือ urgency
  • Suprapubic pain
  • Hematuria
  • ร่วมกับไข้ chills, rigors หรือ systemic illness

Pyelonephritis

  • ไข้หรือหนาวสั่น
  • Flank pain
  • CVA tenderness
  • Nausea/vomiting
  • อาจมีหรือไม่มี lower urinary symptoms

ผู้ป่วยบางรายอาจปวด epigastrium หรือ lower abdomen แทน flank pain

กลุ่มที่อาการไม่ชัดเจน

ผู้สูงอายุอาจมาด้วย delirium, fall หรือ functional decline แต่ลักษณะเหล่านี้ ไม่จำเพาะต่อ UTI ไม่ควรสรุปว่าเป็น UTI จาก positive urinalysis หรือ bacteriuria เพียงอย่างเดียว ต้องค้นหาสาเหตุอื่นด้วย

ผู้ป่วย spinal cord injury/neurogenic bladder อาจมาด้วย:

  • Autonomic dysreflexia
  • Spasticity เพิ่มขึ้น
  • Malaise หรืออาการผิดปกติจาก baseline

4. ภาวะแทรกซ้อน

  • Bacteremia และ urosepsis
  • Septic shock
  • AKI
  • Obstructive pyelonephritis
  • Renal corticomedullary abscess
  • Perinephric abscess
  • Emphysematous pyelonephritis
  • Papillary necrosis
  • Xanthogranulomatous pyelonephritis

ความเสี่ยงสูงขึ้นในผู้ที่มี:

  • Urinary obstruction
  • นิ่วติดเชื้อ
  • Recent instrumentation
  • เบาหวาน
  • อายุสูง
  • Anatomical urinary tract abnormality

5. การประเมินเบื้องต้น

ตรวจร่างกาย

  • Vital signs และ perfusion
  • Sepsis/shock assessment
  • CVA, abdominal และ suprapubic tenderness
  • Volume status
  • ตรวจหาสาเหตุติดเชื้ออื่น
  • Pelvic examination หากสงสัย PID
  • ชายที่มี pelvic/perineal pain: พิจารณา gentle DRE เพื่อประเมิน prostatitis
    หลีกเลี่ยง vigorous prostatic massage

Laboratory

ผู้ป่วยที่สงสัย cUTI ทุกรายควรส่ง:

  • Urinalysis
  • Urine culture พร้อม susceptibility ก่อน antibiotic หากไม่ทำให้การรักษาล่าช้า

พิจารณาเพิ่มเติมตามความรุนแรง:

  • CBC
  • Creatinine, electrolytes
  • Lactate หากสงสัย sepsis
  • Blood culture 2 sets หาก:
    • Sepsis หรือ severe illness
    • สงสัย bacteremia
    • พบ S. aureus ในปัสสาวะ
  • Pregnancy test เมื่อมีโอกาสตั้งครรภ์

การแปลผล UA

  • UTI ส่วนใหญ่มี pyuria
  • ไม่มี pyuria ทำให้ cUTI มีโอกาสน้อยลงมาก โดยเฉพาะเมื่ออาการไม่จำเพาะ
  • White cell casts สนับสนุน renal involvement
  • อย่างไรก็ตาม pyuria/bacteriuria อาจไม่พบหากมี complete obstruction หรือ infection ไม่ติดต่อกับ collecting system

Pyuria หรือ bacteriuria เพียงอย่างเดียวไม่เท่ากับ UTI

Asymptomatic bacteriuria โดยทั่วไปไม่ต้องรักษา ยกเว้นกลุ่มที่มีข้อบ่งชี้เฉพาะ เช่น ตั้งครรภ์หรือก่อน invasive urologic procedure บางชนิด

6. Imaging

ผู้ป่วย pyelonephritis ที่ไม่รุนแรงและตอบสนองดี ไม่จำเป็นต้องทำ imaging ทุกราย

ข้อบ่งชี้

  • Sepsis หรือ septic shock
  • สงสัย urinary obstruction
  • Oliguria หรือ renal function แย่ลง
  • ปวดมากหรืออาการรุนแรง
  • ไม่ดีขึ้นหลัง antibiotic ที่เหมาะสมภายใน 48–72 ชั่วโมง
  • อาการกลับเป็นซ้ำภายในไม่กี่สัปดาห์
  • สงสัย abscess, stone หรือ emphysematous infection

วิธีตรวจ

  • CT abdomen/pelvis เป็นการตรวจหลัก
  • Noncontrast CT เหมาะสำหรับ stone, gas, hemorrhage และ obstruction
  • Contrast-enhanced CT ช่วยประเมิน renal perfusion, focal pyelonephritis และ abscess
  • Renal ultrasound ใช้เมื่อหลีกเลี่ยง radiation/contrast หรือต้องการคัดกรอง hydronephrosis แต่ไวต่อ abscess และ ureteric stone น้อยกว่า CT

ผู้ป่วย urosepsis/septic shock ควรได้รับ imaging อย่างเร่งด่วนเพื่อหา obstruction หรือ abscess ที่ต้องทำ source control

7. เกณฑ์รับไว้รักษาในโรงพยาบาล

ควร admit เมื่อมี:

  • Sepsis, shock หรือ organ dysfunction
  • Persistent high fever เช่น >38.4°C
  • ปวดหรืออาเจียนควบคุมไม่ได้
  • Marked debility
  • รับประทานน้ำหรือยาไม่ได้
  • Dehydration ที่แก้ไขใน ER ไม่ได้
  • AKI
  • สงสัย urinary obstruction
  • Pregnancy หรือ significant immunocompromise
  • ความกังวลเรื่อง adherence หรือไม่สามารถติดตามได้
  • ไม่มี oral antibiotic ที่คาดว่าออกฤทธิ์ต่อเชื้อ

ผู้ป่วยอาการเล็กน้อยถึงปานกลางที่ hemodynamically stable รับประทานยาได้ และติดตามผลได้ อาจรักษาแบบ outpatient หลังให้ fluid/antiemetic/antibiotic ใน ER

8. Empiric antibiotic

ควรพิจารณาพร้อมกัน 3 เรื่อง:

1.       ความรุนแรงและ septic shock

2.       Urinary obstruction หรือจำเป็นต้องทำ source control

3.       ความเสี่ยง ESBL/MDR และ previous culture

ต้องปรับขนาดยาตาม renal function, allergy, drug interaction และ local antibiogram

8.1 Critical illness, septic shock หรือ suspected obstruction

เริ่ม broad-spectrum IV antibiotic โดยเร็ว ตัวเลือกหลัก ได้แก่:

  • Meropenem 1 g IV q8h
    • พิจารณา 2 g IV q8h หากเชื้อดื้อยามากหรือมีข้อบ่งชี้เฉพาะ
  • Imipenem-cilastatin 500 mg IV q6h หรือ 1 g IV q8h

ในพื้นที่ MDR ต่ำและไม่มีประวัติ ESBL อาจพิจารณา:

  • Piperacillin–tazobactam
  • Cefepime

ไม่จำเป็นต้องเพิ่ม vancomycin เป็น routine ใน urosepsis ทุกคน ควรเพิ่มเมื่อมีเหตุให้สงสัย MRSA หรือ resistant gram-positive infection เช่น:

  • Previous MRSA urinary isolate
  • Recent urinary instrumentation ร่วมกับ severe infection
  • Gram-positive cocci ใน blood culture
  • Suspected catheter/device-related infection
  • มีแหล่งติดเชื้ออื่นที่ต้องครอบคลุม MRSA

Obstructed infected collecting system เป็น urologic emergency: antibiotic อย่างเดียวไม่เพียงพอ ต้องรีบทำ decompression ด้วย ureteral stent หรือ percutaneous nephrostomy

8.2 Admit แต่ไม่ critically ill และไม่สงสัย obstruction

ไม่มีความเสี่ยง MDR

ตัวเลือกแรกที่เหมาะสม:

  • Ceftriaxone 1–2 g IV q24h

ทางเลือกเมื่อเหมาะสม:

  • Ciprofloxacin หรือ levofloxacin
  • Piperacillin–tazobactam หากสงสัย Enterococcus
  • Cefepime หรือ piperacillin–tazobactam หากเสี่ยง Pseudomonas

มีความเสี่ยง MDR

  • Piperacillin–tazobactam 3.375 g IV q6h หรือ 4.5 g IV q8h
  • Cefepime 1–2 g IV q12h
  • Meropenem 1 g IV q8h
  • Imipenem-cilastatin 500 mg IV q6h

ในผู้ป่วยที่อาการหนักหรือมีประวัติ ESBL ล่าสุด มักเลือก carbapenem ระหว่างรอ culture

8.3 Outpatient: low MDR risk

ใช้ fluoroquinolone ได้

  • Ciprofloxacin 500–750 mg PO bid
  • หรือ ciprofloxacin ER 1000 mg PO daily
  • หรือ levofloxacin 500–750 mg PO daily

ระยะรักษาโดยทั่วไป 5–7 วัน

ควรหลีกเลี่ยงหรือระวังหากมี:

  • Previous fluoroquinolone resistance
  • ใช้ fluoroquinolone ใน 3 เดือนที่ผ่านมา
  • Prolonged QT หรือ torsades risk
  • Aortic aneurysm/dissection risk
  • Significant tendon, neurologic หรือ drug-interaction concern

Moxifloxacin ไม่เหมาะสำหรับ UTI เพราะระดับยาในปัสสาวะต่ำ

ใช้ fluoroquinolone ไม่ได้

ตัวเลือก oral ได้แก่:

ยา

ขนาด

ระยะเวลา

TMP-SMX DS

160/800 mg PO bid

7 วัน

Amoxicillin-clavulanate

875 mg PO bid–tid

7 วัน

Cefpodoxime

200–400 mg PO bid

7 วัน

Cefixime

400 mg PO daily

7 วัน

Cefuroxime

500 mg PO bid

7 วัน

Cefadroxil

1 g PO bid

7 วัน

ควรเลือกตาม previous culture และ local susceptibility เพราะ oral beta-lactam มีหลักฐานน้อยกว่า fluoroquinolone/TMP-SMX

ไม่แนะนำ cefdinir เป็นตัวเลือกหลัก เนื่องจาก bioavailability และ urinary concentration ต่ำ

ผู้ป่วยมีอาการค่อนข้างมากแต่ยังกลับบ้านได้

พิจารณาให้ยาฉีดหนึ่งครั้งก่อน oral therapy:

  • Ceftriaxone 1–2 g IV/IM once
  • หรือ ertapenem 1 g IV/IM once หากคาดว่า ceftriaxone resistant
  • Aminoglycoside เช่น gentamicin 5–7 mg/kg IV/IM once เมื่อใช้สองตัวข้างต้นไม่ได้

แนวทางนี้เหมาะขึ้นเมื่อ:

  • Local fluoroquinolone resistance >10%
  • ใช้ non-fluoroquinolone oral regimen
  • ต้องการเพิ่มโอกาสที่ initial antibiotic จะ active

8.4 Outpatient: high MDR/ESBL risk

  • Ertapenem 1 g IV/IM once
  • หากใช้ fluoroquinolone ได้และความเสี่ยง FQ resistance ต่ำ อาจต่อด้วย ciprofloxacin หรือ levofloxacin
  • หากใช้ fluoroquinolone ไม่ได้หรือเสี่ยงดื้อสูง ให้ ertapenem 1 g IV/IM daily ระหว่างรอ culture

เมื่อทราบผล susceptibility ให้เปลี่ยนเป็น oral agent ที่ออกฤทธิ์ได้โดยเร็วหากผู้ป่วยดีขึ้น

9. Directed therapy และ IV-to-oral switch

เมื่อทราบผล culture:

  • เลือกยาที่ spectrum แคบที่สุดซึ่งเชื้อไว
  • ประเมินว่า initial regimen active หรือไม่
  • เปลี่ยน IV เป็น oral ได้เมื่อ:
    • อาการและ vital signs ดีขึ้น
    • รับประทานและดูดซึมยาได้
    • ไม่มี uncontrolled obstruction/abscess
    • มี oral agent ที่ susceptibility เหมาะสม

สามารถเปลี่ยนเป็น oral therapy ได้แม้มี gram-negative bacteremia จาก urinary source หาก clinical response ดีและ source control เพียงพอ

เชื้อเฉพาะที่ควรจำ

  • ESBL Enterobacterales: carbapenem เป็นยาหลักใน severe infection หรือ bacteremia; หากไวต่อ TMP-SMX หรือ fluoroquinolone อาจใช้เป็น oral step-down
  • Enterococcus: amoxicillin 500 mg q8h หรือ 875 mg bid หาก susceptible
  • S. aureus ในปัสสาวะ: ส่ง blood culture 2 sets และประเมิน bacteremia/hematogenous seeding
  • MSSA urinary infection: cefadroxil หรือ agent ที่ไวต่อเชื้อ
  • MRSA/VRE: เลือกตาม susceptibility และควรพิจารณา ID consultation
  • Pseudomonas: ใช้ antipseudomonal agent ตาม susceptibility

10. ยาที่ไม่ควรใช้สำหรับ pyelonephritis/cUTI

โดยทั่วไปหลีกเลี่ยง:

  • Nitrofurantoin
  • Oral fosfomycin
  • Pivmecillinam

เนื่องจากระดับยาใน renal parenchyma และเนื้อเยื่อนอกกระเพาะปัสสาวะไม่เพียงพอ

Oral fosfomycin อาจถูกใช้เป็น step-down ในกรณีคัดเลือกอย่างมากหลัง initial IV therapy และเชื้อไว แต่ยังมีความกังวลเรื่อง relapse และ microbiologic failure จึงไม่ใช่ routine regimen

11. ระยะเวลารักษา

ถ้าตอบสนองภายใน 48–72 ชั่วโมงและ source control เพียงพอ:

ยา

ระยะเวลารวม IV + PO

Fluoroquinolone

5–7 วัน

TMP-SMX

7 วัน

Beta-lactam

7 วัน

Gram-negative bacteremia จาก urinary source

โดยทั่วไป 7 วัน

อาจต้องรักษานานขึ้นเมื่อ:

  • ตอบสนองช้า
  • มี abscess หรือ unresolved obstruction
  • มี infected stone หรือ nidus ที่กำจัดไม่ได้
  • Source control ไม่สมบูรณ์
  • สงสัย prostatitis
  • มี S. aureus bacteremia

ระยะเวลาข้างต้น ใช้ไม่ได้กับ acute bacterial prostatitis ซึ่งมักต้องรักษานานกว่า

12. Source control

ต้องค้นหาและแก้ไข:

  • Ureteric obstruction
  • Infected stone
  • Renal/perinephric abscess
  • Retained or malfunctioning catheter
  • Infected stent หรือ nephrostomy
  • Urinary retention
  • Neurogenic bladder ที่ระบายปัสสาวะไม่ดี

การดำเนินการอาจประกอบด้วย:

  • Ureteral stent
  • Percutaneous nephrostomy
  • Abscess drainage
  • Catheter removal หรือ exchange
  • เพิ่มความถี่ intermittent catheterization
  • Urology consultation

13. Follow-up และ treatment failure

ผู้ป่วย outpatient โดยเฉพาะ pyelonephritis ควรได้รับการติดตามภายใน 48–72 ชั่วโมง และต้องติดตาม culture ทุกครั้ง

หากไม่ดีขึ้นภายใน 48–72 ชั่วโมง ให้ประเมิน:

  • เชื้อดื้อต่อยาที่ให้
  • Nonadherence หรือ absorption problem
  • Obstruction หรือ infected stone
  • Renal/perinephric abscess
  • Emphysematous pyelonephritis
  • Prostatitis
  • การวินิจฉัยอื่น เช่น PID, renal infarction หรือ intra-abdominal infection

ไม่ควรเพียงยืดหรือเปลี่ยน antibiotic โดยไม่ค้นหา anatomic complication และ inadequate source control

ER practical algorithm

1.       สงสัย cUTI → UA + urine culture ก่อน antibiotic

2.       ประเมิน sepsis/shock และ obstruction

3.       Shock/obstruction → IV broad-spectrum + blood culture + urgent imaging + urology/source control

4.       ต้อง admit แต่ stable → ceftriaxone หาก low MDR risk; broad antipseudomonal agent/carbapenem หาก high risk

5.       กลับบ้านได้ → oral regimen ตาม FQ/MDR risk; พิจารณา ceftriaxone หรือ ertapenem one dose

6.       ทบทวน culture ภายใน 48–72 ชั่วโมง → narrow therapy/IV-to-PO

7.       ไม่ดีขึ้น → CT และค้นหา obstruction, abscess, resistant organism หรือ alternative diagnosis

 

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)