Acute Simple Cystitis in Adult Females

Acute Simple Cystitis in Adult Females

หลักสำคัญ: หญิงที่มี acute dysuria, frequency หรือ urgency โดยไม่มีไข้ flank pain, CVA tenderness หรือ systemic illness สามารถวินิจฉัย acute simple cystitis ทางคลินิกได้
ยา first-line คือ nitrofurantoin 5 วัน หรือ TMP-SMX 3 วัน; ไม่จำเป็นต้องตรวจ UA/culture ทุกราย และควรหลีกเลี่ยง fluoroquinolone หากยังมียาอื่นใช้ได้

เนื้อหานี้ใช้กับหญิงผู้ใหญ่ที่ไม่ตั้งครรภ์และมี infection จำกัดอยู่ในกระเพาะปัสสาวะ ไม่ครอบคลุม pyelonephritis, catheter-associated UTI, renal transplant หรือ recurrent cystitis

---

1. นิยาม

Acute simple cystitis คืออาการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง ได้แก่:

• Dysuria
• Urinary frequency
• Urgency
• Suprapubic pain
• อาจมี hematuria

โดยต้องไม่มี:

• ไข้ โดยเฉพาะ >37.7°C
• Chills หรือ rigors
• Systemic malaise ชัดเจน
• Flank pain
• CVA tenderness
• Sepsis

หากมีอาการดังกล่าว หรือแยก early pyelonephritis ไม่ได้ ให้จัดเป็น acute complicated UTI และหลีกเลี่ยง nitrofurantoin, oral fosfomycin และ pivmecillinam เนื่องจากระดับยาใน renal tissue ไม่เพียงพอ

---

2. เชื้อก่อโรค

• Escherichia coli 75–95%
• Klebsiella pneumoniae
• Proteus mirabilis
• Staphylococcus saprophyticus

เชื้ออื่นพบไม่บ่อยหากไม่มี recent antibiotic, health care exposure หรือ urinary instrumentation

ปัจจัยเสี่ยงเชื้อดื้อยา

• เคยพบ resistant urinary isolate
• ใช้ antibiotic โดยเฉพาะ broad-spectrum ภายในประมาณ 3 เดือน
• Recent hospitalization หรือ health care exposure
• Recurrent UTI
• Recent travel ไปพื้นที่ที่ MDR prevalence สูง
• Urinary catheter, stent หรือ anatomical abnormality
• Immunocompromising condition
• Poorly controlled diabetes

ควรหลีกเลี่ยง antibiotic class ที่ผู้ป่วยเพิ่งได้รับในช่วงประมาณ 3 เดือน หากมีทางเลือกอื่น

---

3. การวินิจฉัยทางคลินิก

หญิงที่มี dysuria + frequency โดยไม่มี vaginal discharge หรือ vaginal irritation มีโอกาสเป็น cystitis มากกว่า 90%

อาการที่สนับสนุน:

• Acute dysuria โดยเฉพาะเริ่มภายในหนึ่งสัปดาห์
• New frequency หรือ urgency
• New/worsening incontinence
• Suprapubic pain
• Gross hematuria

อาการต่อไปนี้ไม่จำเพาะและไม่ควรใช้วินิจฉัย UTI เพียงลำพัง:

• Chronic nocturia
• Chronic incontinence
• Cloudy หรือ malodorous urine
• Fall
• Functional decline
• Delirium หรือ behavioral change โดยไม่มี urinary/systemic symptoms
• General malaise เพียงอย่างเดียว

ไม่ควรตรวจหรือรักษา UTI จากปัสสาวะขุ่น/มีกลิ่นหรือ delirium เพียงอย่างเดียว เพราะอาจเป็น asymptomatic bacteriuria และ antibiotic ไม่ได้ช่วยให้อาการดีขึ้น

---

4. การตรวจเพิ่มเติม

Typical presentation

หากมีอาการชัดเจนและเคยเป็นมาก่อน:

• ไม่จำเป็นต้องตรวจ UA
• ไม่จำเป็นต้องส่ง urine culture
• ไม่จำเป็นต้องตรวจเลือด
• สามารถรักษาแบบ empiric ได้

ในการเกิดครั้งแรก การตรวจ urine study เพื่อยืนยัน baseline diagnosis เป็นแนวทางที่สมเหตุผล

ควรตรวจ UA และ urine culture เมื่อ

• อาการไม่ typical
• New/worsening incontinence หรือ acute-on-chronic urinary symptoms
• มีปัจจัยเสี่ยง MDR
• เคยมี resistant isolate
• Poorly controlled diabetes
• Immunocompromised
• Structural/functional urinary tract abnormality
• อาการไม่ดีขึ้นภายใน 48–72 ชั่วโมง
• อาการกลับเป็นซ้ำภายในไม่กี่สัปดาห์
• แยก cystitis จาก early pyelonephritis ไม่ได้

การแปลผล UA

• Pyuria พบเกือบทุกรายใน acute cystitis
• ไม่มี pyuria ควรคิดถึง alternative diagnosis
• Leukocyte esterase หรือ nitrite สนับสนุน UTI
• Nitrite negative ไม่สามารถตัด UTI
• Hematuria พบได้ แต่ไม่ได้บ่งว่าเป็น complicated UTI
• WBC casts สนับสนุน upper urinary tract involvement

ใน symptomatic female การพบ E. coli แม้ colony count ต่ำประมาณ 10^3 CFU/mL หรืออยู่ใน mixed growth อาจมีความหมายทางคลินิก ไม่จำเป็นต้องถือเป็น contamination เสมอไป

---

5. Differential diagnosis

ควรพิจารณาสาเหตุอื่นเมื่อมี vaginal symptoms, sexual exposure, sterile pyuria หรือไม่ตอบสนองต่อยา:

• Vaginitis
• Urethritis จาก gonorrhea/chlamydia
• Genital herpes
• Pelvic inflammatory disease
• Genitourinary syndrome of menopause
• Interstitial cystitis/bladder pain syndrome
• Nephrolithiasis
• Overactive bladder
• Pelvic-floor dysfunction
• Urologic malignancy โดยเฉพาะ persistent hematuria

ควรทำ pelvic examination เมื่อมี vaginal discharge, pruritus, vulvar lesion หรือสงสัย vaginitis/urethritis/PID

---

6. Empiric antibiotic: ไม่มีความเสี่ยง MDR

First-line regimens

ยา	ขนาด	ระยะเวลา	ประเด็นสำคัญ
Nitrofurantoin monohydrate/macrocrystals	100 mg PO bid	5 วัน	ตัวเลือกหลัก; หลีกเลี่ยงถ้า CrCl <30 หรือสงสัย pyelonephritis
TMP-SMX DS	160/800 mg PO bid	3 วัน	ใช้เมื่อ local resistance ≤20% และไม่มี isolate ดื้อ
Fosfomycin trometamol	3 g PO	ครั้งเดียว	สะดวกและครอบคลุม ESBL บางชนิด แต่ efficacy อาจต่ำกว่า nitrofurantoin
Pivmecillinam	185 mg base PO tid	3–7 วัน	ทางเลือกเมื่อมีจำหน่าย
Pivmecillinam HCl	400 mg PO tid	3–5 วัน	regimen ที่ใช้ในบางประเทศยุโรป

ถ้าทุกตัวใช้ได้ มักเลือก:

Nitrofurantoin หรือ TMP-SMX ก่อน fosfomycin/pivmecillinam

ควรสงวน fosfomycin สำหรับผู้ที่สงสัย MDR หรือใช้ first-line ตัวอื่นไม่ได้ เพื่อลดแรงกดดันต่อการเกิด resistance

---

6.1 Nitrofurantoin

• Nitrofurantoin monohydrate/macrocrystals 100 mg PO bid × 5 วัน
• Clinical cure โดยทั่วไปประมาณ 79–92%
• Resistance ต่ำและมี ecological impact น้อย

หลีกเลี่ยงเมื่อ:

• CrCl <30 mL/min
• สงสัย early pyelonephritis
• มีไข้ flank pain หรือ systemic illness
• เคยแพ้หรือมี pulmonary/hepatic toxicity จากยา

อาการไม่พึงประสงค์ระยะสั้นมักเป็น GI upset, headache หรือ fatigue ส่วน pulmonary toxicity และ neuropathy พบได้น้อยมาก โดยเสี่ยงมากขึ้นในการใช้ระยะยาว

---

6.2 TMP-SMX

• TMP-SMX DS 160/800 mg PO bid × 3 วัน
• หลีกเลี่ยง empiric use หาก local E. coli resistance >20%
• หลีกเลี่ยงหากเคยพบเชื้อดื้อหรือใช้ยานี้ใน 3 เดือนที่ผ่านมา

ข้อควรระวัง:

• Sulfonamide allergy
• Hyperkalemia
• AKI/CKD
• Significant interaction กับ warfarin
• Bone marrow suppression
• G6PD deficiency
• ยาที่เพิ่ม potassium เช่น ACEI/ARB หรือ spironolactone

---

6.3 Fosfomycin

• Fosfomycin trometamol 3 g ผสมน้ำ รับประทานครั้งเดียว
• ออกฤทธิ์ต่อ E. coli รวมถึง ESBL บางสายพันธุ์
• ประสิทธิผลทางคลินิกอาจต่ำกว่า nitrofurantoin
• อาจเกิด diarrhea

ข้อจำกัด:

• ไม่เหมาะกับ pyelonephritis
• ประสิทธิผลต่อ gram-negative ชนิดอื่นนอกเหนือจาก E. coli ไม่แน่นอน
• Susceptibility testing อาจไม่มีให้ตรวจทั่วไป
• ไม่มีหลักฐานชัดว่าการให้ 3 g ซ้ำหลาย dose ดีกว่า single dose ใน simple cystitis

---

7. Alternative antibiotics

หากใช้ first-line agents ไม่ได้ ให้เลือก oral beta-lactam:

ยา	ขนาด	ระยะเวลา
Amoxicillin-clavulanate	500 mg PO bid	5–7 วัน
Cefpodoxime	100 mg PO bid	5–7 วัน
Cefadroxil	500 mg PO bid	5–7 วัน
Cephalexin	500 mg PO bid	5–7 วัน

ข้อสังเกต:

• Beta-lactam มีประสิทธิผลโดยรวมด้อยกว่า first-line agents เล็กน้อย
• ไม่ควรใช้ course 3 วัน; ควรให้ 5–7 วัน
• ไม่แนะนำ cefdinir เป็นตัวเลือกหลัก เนื่องจาก urinary concentration ต่ำและอาจมี treatment failure มากกว่า cephalexin
• ไม่ควรใช้ amoxicillin หรือ ampicillin empirically เพราะ E. coli resistance สูง แต่ใช้ได้เมื่อ culture ยืนยันว่า susceptible

หาก culture พบ Enterococcus หรือ group B streptococcus เป็น pure causative isolate:

• Amoxicillin 500 mg PO q8h
• หรือ 875 mg PO bid
• เป็นเวลา 5 วัน หาก susceptible

---

8. Fluoroquinolone

ควรสงวนไว้เมื่อ first-line agents และ beta-lactams ใช้ไม่ได้:

• Ciprofloxacin 250 mg PO bid × 3 วัน
• หรือ ciprofloxacin ER 500 mg PO daily × 3 วัน
• Levofloxacin 250 mg PO daily × 3 วัน

ไม่ใช้ moxifloxacin เพราะ urinary concentration ต่ำ

แม้ fluoroquinolone มีประสิทธิผลสูง แต่ไม่ควรเป็น routine first-line สำหรับ simple cystitis เนื่องจาก:

• Fluoroquinolone resistance
• Tendinopathy/tendon rupture
• Peripheral neuropathy
• CNS effects
• Dysglycemia
• QT prolongation
• C. difficile
• Aortic aneurysm/dissection concern ในผู้ป่วยเสี่ยง

---

9. ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยง MDR

ดำเนินการดังนี้:

1.       ส่ง urine culture ก่อนเริ่มยา

2.       ตรวจ previous culture และ antibiotic exposure

3.       หากยังไม่มี upper tract/systemic symptoms สามารถเลือก:

o   Nitrofurantoin 100 mg bid × 5 วัน

o   Fosfomycin 3 g single dose

o   Pivmecillinam ตาม regimen ข้างต้น

4.       ปรับยาตาม susceptibility โดยเร็ว

Nitrofurantoin, fosfomycin และ pivmecillinam ยังมี activity ต่อ ESBL-producing E. coli บางส่วน แต่ไม่ควรสันนิษฐานว่าไวเสมอ

หากไม่มี oral agent ที่คาดว่า active:

• อาการน้อยและผู้ป่วยเหมาะสม: อาจรอ culture พร้อม symptomatic treatment
• อาการมากหรือเสี่ยง serious infection: พิจารณา initial parenteral antibiotic ตามแนวทาง complicated UTI
• Extensive resistance: ปรึกษา infectious diseases

ยารุ่นใหม่ เช่น gepotidacin หรือ sulopenem etzadroxil-probenecid ควรสงวนไว้สำหรับเชื้อที่ดื้อตัวเลือกมาตรฐาน และ ไม่ใช้รักษา pyelonephritis

---

10. ผู้สูงอายุและผู้มีโรคร่วม

อายุสูงเพียงอย่างเดียวไม่จำเป็นต้องเพิ่มระยะ antibiotic หากเป็น true simple cystitis และไม่มี urinary abnormality

Regimen ระยะสั้น 3–6 วันมีประสิทธิผลใกล้เคียง course 7–14 วันใน community-dwelling older adults

อาจพิจารณารักษาประมาณ 7 วันและติดตามใกล้ชิดในผู้ที่มี:

• Poorly controlled diabetes
• Immunocompromised state
• Neurogenic bladder
• Nephrolithiasis
• Ureteral stent
• Significant urinary tract abnormality

หากมี catheter-associated symptoms ควรใช้แนวทาง CAUTI และพิจารณาเปลี่ยน catheter ก่อนเก็บ culture โดยเฉพาะเมื่อคาสายมานานกว่า 1–2 สัปดาห์

---

11. Symptomatic treatment

อาการมักเริ่มดีขึ้นภายในไม่กี่ชั่วโมงและควรดีขึ้นชัดเจนภายใน 48 ชั่วโมงหลังเริ่ม antibiotic

หาก dysuria รุนแรง พิจารณา:

• Phenazopyridine PO tid PRN ไม่เกิน 2 วัน

แจ้งผู้ป่วยว่า:

• ปัสสาวะจะเปลี่ยนเป็นสีส้มหรือแดง
• อาจเปื้อนเสื้อผ้าหรือ contact lens
• หลีกเลี่ยงใน significant renal impairment
• ไม่ควรใช้ต่อเนื่องเพราะอาจบดบังอาการ treatment failure

NSAID อย่างเดียวไม่ควรใช้แทน antibiotic เป็น routine เพราะอาการหายน้อยกว่าและมีความเสี่ยง pyelonephritis เพิ่มขึ้น

---

12. Follow-up

ไม่ต้องทำ test-of-cure หรือ repeat urine culture หากอาการหายสนิท

หากมี hematuria ตอนแรก:

• ตรวจ urinalysis ซ้ำหลังรักษาหลายสัปดาห์
• หาก hematuria คงอยู่ ให้ประเมิน stone, malignancy หรือสาเหตุทาง urologic อื่น

หากอาการไม่ดีขึ้นภายใน 48–72 ชั่วโมง หรือกลับเป็นซ้ำภายในไม่กี่สัปดาห์:

• ส่ง urine culture และ susceptibility
• ตรวจ adherence
• ทบทวน antibiotic resistance
• ประเมิน pyelonephritis
• คิดถึง vaginitis, urethritis/STI, stone หรือ bladder pain syndrome
• พิจารณา imaging/urologic assessment หากได้รับยาที่เชื้อไวแล้วยังไม่ดีขึ้น

Recurrent cystitis นิยามโดยทั่วไป:

• ≥2 ครั้งใน 6 เดือน
• หรือ ≥3 ครั้งใน 1 ปี

ควรเข้าสู่การประเมินและวางแผนป้องกัน recurrent UTI

---

ER practical algorithm

1.       Acute dysuria/frequency/urgency → ถามไข้ flank pain, vaginal symptoms และ pregnancy

2.       มีไข้/systemic symptoms/CVA tenderness → รักษาเป็น complicated UTI

3.       Typical cystitis ไม่มี vaginal symptoms → วินิจฉัยทางคลินิกได้

4.       Typical + low-risk → nitrofurantoin 5 วัน หรือ TMP-SMX 3 วัน

5.       Atypical/MDR risk/comorbidity → UA + urine culture ก่อนรักษา

6.       ไม่ดีขึ้นใน 48–72 ชั่วโมง → culture, เปลี่ยนตาม susceptibility และทบทวน alternative diagnosis