วันพุธที่ 2 กันยายน พ.ศ. 2569

Acute Simple Cystitis in Adult Males

Acute Simple Cystitis in Adult Males

ผู้ชายสามารถมี acute simple cystitis ได้ หากการติดเชื้อจำกัดอยู่ในกระเพาะปัสสาวะ ไม่มีไข้ systemic illness, flank pain หรืออาการ prostatitis
แต่เนื่องจาก cystitis ในชายพบไม่บ่อยและแยก occult prostatic involvement ได้ไม่สมบูรณ์ จึงควรส่ง UA และ urine culture ทุกราย พร้อมติดตามผลเพื่อปรับยาตาม susceptibility

1. นิยาม

วินิจฉัย acute simple cystitis ในชายเมื่อมี:

  • Dysuria
  • Urinary frequency หรือ urgency
  • Suprapubic pain
  • Pyuria
  • Urine culture พบเชื้อที่สอดคล้อง

และต้องไม่มี:

  • ไข้ โดยเฉพาะ >37.7°C
  • Chills, rigors หรือ systemic malaise
  • Flank pain
  • CVA tenderness
  • Pelvic หรือ perineal pain
  • Prostatic tenderness
  • Sepsis หรือ organ dysfunction

หากมีอาการข้างต้นให้คิดถึง:

  • Acute complicated UTI/pyelonephritis
  • Acute bacterial prostatitis
  • Urinary obstruction หรือ abscess

ตามนิยามนี้ เพศชายเพียงอย่างเดียว ไม่ทำให้ UTI เป็น complicated UTI โดยอัตโนมัติ แต่แนวทางดั้งเดิมมักจัด UTI ในชายเป็น complicated เนื่องจากสัมพันธ์กับ urologic abnormality และอาจมี occult prostatitis

2. ระบาดวิทยาและปัจจัยเสี่ยง

UTI ในชายพบน้อยกว่าหญิง เนื่องจาก:

  • Urethra ยาวกว่า
  • Periurethral environment แห้งกว่า
  • Prostatic fluid มี antibacterial activity

อุบัติการณ์โดยประมาณ:

  • อายุ 18–65 ปี: 1–2.5 episodes/100 person-years
  • อายุ >65 ปี: 5–7.5 episodes/100 person-years

ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่:

  • อายุสูง
  • Benign prostatic hyperplasia
  • Urinary retention หรือ obstruction
  • Urinary instrumentation
  • Neurogenic bladder
  • Nephrolithiasis
  • Lack of circumcision
  • Insertive anal intercourse
  • Diabetes หรือ immunocompromised state

3. อาการสำคัญ

อาการของ cystitis:

  • Dysuria
  • Frequency
  • Urgency
  • Suprapubic discomfort
  • อาจมี hematuria

ควรถามอาการที่ชี้ไปยังโรคอื่นเสมอ:

อาการ

ควรคิดถึง

ไข้ หนาวสั่น malaise

Pyelonephritis หรือ prostatitis

Flank pain/CVA tenderness

Pyelonephritis

Pelvic/perineal pain

Prostatitis

Hesitancy, weak stream, dribbling

Prostatic inflammation หรือ obstruction

Acute urinary retention

Prostatitis/BPH/obstruction

Urethral discharge

Urethritis/STI

อาการกลับซ้ำจากเชื้อเดิม

Chronic bacterial prostatitis

4. การตรวจวินิจฉัย

การตรวจที่ควรทำทุกราย

  • Urinalysis
  • Midstream urine culture พร้อม susceptibility

UA ใช้ประเมิน pyuria:

  • Pyuria พบเกือบทุกรายในชายที่มี bacterial cystitis
  • หากไม่มี pyuria ควรทบทวนการวินิจฉัย
  • Leukocyte esterase สนับสนุน pyuria
  • Nitrite สนับสนุน Enterobacterales แต่ผลลบไม่ตัด UTI

Urine culture ในชายที่มีอาการมักพบ predominant organism อย่างน้อยประมาณ:

≥ 10^3 CFU/mL

ไม่ควรใช้ cutoff 10^5 CFU/mL อย่างตายตัวในผู้ป่วย symptomatic เพราะ colony count ต่ำกว่านี้อาจเป็น true infection

Urine Gram stain อาจช่วยเลือก empiric antibiotic ระหว่างรอ culture หากมีให้ตรวจอย่างรวดเร็ว

ตรวจเพิ่มเติมตามอาการ

  • ตรวจ vital signs, abdomen และ CVA
  • Gentle DRE เมื่อมี pelvic/perineal pain, obstructive symptoms หรือสงสัย prostatitis
  • หลีกเลี่ยง vigorous prostatic massage ใน acute prostatitis
  • ตรวจ NAAT for gonorrhea/chlamydia หาก sexually active และสงสัย urethritis
  • Blood tests/culture และ imaging หากมี systemic illness หรือสงสัย complicated infection

5. Differential diagnosis

Acute bacterial prostatitis

ควรสงสัยเมื่อ cystitis symptoms ร่วมกับ:

  • ไข้ หนาวสั่น myalgia หรือ malaise
  • Pelvic/perineal pain
  • ปวดร้าวไปปลายอวัยวะเพศ
  • Hesitancy, dribbling หรือ urinary retention
  • Tender/swollen prostate

Chronic bacterial prostatitis

ควรสงสัยเมื่อ:

  • Recurrent UTI
  • กลับเป็นซ้ำจากเชื้อชนิดหรือ strain เดิม
  • Pelvic discomfort เรื้อรัง
  • ตอบสนองต่อ short-course antibiotic แล้วกลับเป็นซ้ำ

Urethritis/STI

สนับสนุนโดย:

  • Urethral discharge
  • Urethral pruritus
  • Sexual exposure ใหม่
  • First-void pyuria แต่ routine urine culture ไม่พบ uropathogen

สาเหตุอื่น ได้แก่ nephrolithiasis, bladder tumor, interstitial cystitis, balanitis และ chemical/traumatic urethritis

6. Empiric antibiotic

ควรเก็บ urine culture ก่อนเริ่มยา แต่ไม่จำเป็นต้องรอผลหากอาการชัดเจน

การเลือกยาขึ้นกับ:

  • ความรุนแรง
  • ความเป็นไปได้ของ prostatic involvement
  • Previous culture
  • Antibiotic use ภายใน 3 เดือน
  • Local resistance
  • Renal function, allergy และ drug interaction

6.1 Mild simple cystitis และไม่สงสัย prostatitis

ยา

ขนาด

ระยะเวลา

Nitrofurantoin monohydrate/macrocrystals

100 mg PO bid

7 วัน

TMP-SMX DS

160/800 mg PO bid

7 วัน

Fosfomycin trometamol

3 g PO ครั้งเดียว

หลักฐานในชายจำกัดมาก

Nitrofurantoin

เหมาะเมื่อ infection ดูจำกัดในกระเพาะปัสสาวะอย่างชัดเจน

หลีกเลี่ยงเมื่อ:

  • CrCl <30 mL/min
  • มีไข้หรือ flank pain
  • สงสัย pyelonephritis
  • มี pelvic/perineal pain หรือสงสัย prostatitis

ข้อจำกัดสำคัญคือระดับยาใน prostate ไม่เพียงพอ จึงอาจล้มเหลวหากมี occult prostatic involvement

TMP-SMX

มี prostatic penetration ดีกว่า nitrofurantoin จึงน่าสนใจกว่าเมื่อกังวล subclinical prostatitis เล็กน้อย แต่ผู้ป่วยยังไม่มีอาการเข้าเกณฑ์ acute prostatitis

หลีกเลี่ยง empirically หาก:

  • Local resistance >20%
  • เคยพบเชื้อดื้อ
  • ใช้ TMP-SMX ใน 3 เดือนที่ผ่านมา

ต้องระวัง hyperkalemia, renal dysfunction, sulfonamide allergy และ interaction กับ warfarin

Fosfomycin

แม้เป็น first-line ในหญิง แต่ข้อมูลการให้ single dose ในชายมีน้อยมาก และ prostate penetration ไม่เพียงพอ จึงไม่ควรเป็น routine first choice โดยเฉพาะหากแยก prostatitis ไม่ชัด

บทบาทของ pivmecillinam ในชายยังไม่ชัดและอาจมี treatment failure สูงกว่า nitrofurantoin/TMP-SMX

6.2 อาการมากหรือกังวล early prostatic involvement

ควรเลือกยาที่เข้าสู่เนื้อเยื่อต่อมลูกหมากได้:

  • TMP-SMX DS 160/800 mg PO bid
  • หรือ ciprofloxacin 500 mg PO bid
  • หรือ ciprofloxacin ER 1000 mg PO daily
  • หรือ levofloxacin 750 mg PO daily

สำหรับ simple cystitis ที่ไม่มี prostatitis ชัดเจน:

  • Fluoroquinolone ใช้ประมาณ 5 วัน
  • TMP-SMX ใช้ประมาณ 7 วัน

อย่างไรก็ตาม หากเข้าเกณฑ์ acute bacterial prostatitis จริง ต้องเปลี่ยนไปใช้ regimen และระยะเวลาของ prostatitis ซึ่งนานกว่า simple cystitis

ควรสงวน fluoroquinolone สำหรับกรณีที่:

  • กังวล occult/early prostatitis
  • อาการค่อนข้างรุนแรง
  • ยาทางเลือกอื่นใช้ไม่ได้
  • Culture ยืนยัน susceptibility

เนื่องจากมีความเสี่ยง tendinopathy, neuropathy, CNS effects, dysglycemia, QT prolongation, C. difficile และ aortic adverse events ในผู้ป่วยเสี่ยง

6.3 Alternative beta-lactams

อาจใช้เมื่อ first-line agents ไม่เหมาะสมและคาดว่า infection จำกัดอยู่ในกระเพาะปัสสาวะ เช่น:

  • Amoxicillin-clavulanate
  • Cefpodoxime
  • Cefadroxil
  • Cephalexin

ให้โดยทั่วไปประมาณ 7 วัน และปรับตาม culture

ข้อจำกัดคือ beta-lactam มี prostate penetration ไม่ดี จึงไม่ควรใช้หากสงสัย prostatitis นอกจากนี้ไม่ควรใช้ amoxicillin/ampicillin empirically เว้นแต่ culture ยืนยันว่าเชื้อ susceptible

7. MDR risk

ปัจจัยเสี่ยงสำคัญ:

  • Resistant urinary isolate เดิม
  • Antibiotic use ภายใน 3 เดือน
  • Health care exposure
  • Urinary instrumentation
  • Recurrent infection
  • เดินทางไปพื้นที่ MDR prevalence สูง

แนวทาง:

1.       ตรวจ previous microbiology

2.       ส่ง urine culture ก่อนยา

3.       เลือก empiric agent ที่เชื้อเดิมไว

4.       หลีกเลี่ยง antibiotic class ที่เพิ่งใช้

5.       ปรับเป็นยาที่แคบที่สุดทันทีเมื่อทราบ susceptibility

หากเสี่ยง ESBL และไม่มี oral option ที่น่าเชื่อถือ หรือมีอาการมาก/สงสัย prostatic involvement ให้รักษาตามแนวทาง complicated UTI และพิจารณา initial parenteral therapy

8. ระยะเวลารักษา

สถานการณ์

ระยะเวลา

Nitrofurantoin

7 วัน

TMP-SMX

7 วัน

Oral beta-lactam

7 วัน

Fluoroquinolone

ประมาณ 5 วัน

Fosfomycin

Single dose แต่หลักฐานในชายไม่เพียงพอ

Acute bacterial prostatitis

ใช้แนวทางเฉพาะและนานกว่า

การศึกษาพบว่า ciprofloxacin หรือ TMP-SMX 7 วันไม่ด้อยกว่า 14 วัน ในชายที่มี lower UTI ไม่มีไข้และไม่มี prostatitis/pyelonephritis โดย clinical cure ประมาณ 93% เทียบกับ 90%

ดังนั้นไม่ควรให้ 10–14 วันโดยอัตโนมัติใน simple cystitis เพราะไม่ได้เพิ่มผลสำเร็จและอาจเพิ่ม adverse effects รวมถึง C. difficile

9. Urologic evaluation

ไม่จำเป็นต้องส่งตรวจทาง urology ทุกรายในชายอายุน้อย สุขภาพดี ที่เป็น sporadic episode ห่างกันหลายปีและตอบสนองดี

ควรประเมิน urologic abnormality หาก:

  • Recurrent cystitis
  • Relapse จากเชื้อเดิม
  • Persistent hematuria
  • Urinary retention
  • Weak stream หรือ significant obstructive symptoms
  • Suspected stone
  • Persistent infection แม้ได้ยาที่เชื้อไว
  • Renal dysfunction หรือ hydronephrosis

การกลับเป็นซ้ำจากเชื้อเดิมควรค้นหา chronic bacterial prostatitis เป็นพิเศษ

10. Follow-up

ไม่จำเป็นต้องทำ follow-up urine culture หากอาการหายสนิท

หากมี hematuria ตอนแรก:

  • ตรวจ urinalysis ซ้ำหลังรักษาหลายสัปดาห์
  • Persistent hematuria ต้องประเมิน stone, malignancy หรือ urologic disease

หากอาการไม่ดีขึ้นหรือแย่ลงภายใน 48–72 ชั่วโมง:

  • ตรวจ adherence
  • ทบทวน culture และ susceptibility
  • ทำ repeat urine culture
  • ค้นหา prostatitis หรือ pyelonephritis
  • ประเมิน urinary obstruction/retention
  • พิจารณา STI/urethritis
  • พิจารณา CT หรือ urology consultation หากได้รับยาที่ active แล้วยังไม่ดีขึ้น

ER practical algorithm

1.       ชายมาด้วย dysuria/frequency/urgency
→ ถามไข้ flank pain, pelvic/perineal pain, obstructive symptoms และ sexual exposure

2.       ส่ง UA + urine culture ทุกราย

3.       มีไข้/CVA tenderness/systemic illness
→ รักษาเป็น complicated UTI/pyelonephritis

4.       มี pelvic/perineal pain หรือ tender prostate
→ รักษาเป็น bacterial prostatitis

5.       ไม่มี upper tract/prostate features
→ nitrofurantoin หรือ TMP-SMX ประมาณ 7 วัน

6.       อาการมากหรือกังวล occult prostate involvement
→ TMP-SMX หรือ fluoroquinolone ที่เข้าสู่ prostate ได้

7.       ทบทวน culture และติดตามใน 48–72 ชั่วโมง
→ de-escalate หรือประเมิน prostatitis/obstruction หากไม่ตอบสนอง

 

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)