วันพุธที่ 2 กันยายน พ.ศ. 2569

Recurrent Simple Cystitis in Adult Females

Recurrent Simple Cystitis in Adult Females

นิยาม: symptomatic cystitis ≥2 ครั้งใน 6 เดือน หรือ ≥3 ครั้งใน 1 ปี
ก่อนเริ่ม prophylaxis ต้องยืนยันว่าเป็น bacterial cystitis จริงด้วยอาการที่จำเพาะร่วมกับ pyuria/bacteriuria แล้วเริ่มจาก เพิ่มน้ำ → เลี่ยง spermicide → vaginal estrogen ในวัยหมดประจำเดือน → methenamine หรือ cranberry → antibiotic prophylaxis เฉพาะราย

ใช้กับหญิงผู้ใหญ่ที่ไม่ตั้งครรภ์และมี recurrent lower UTI โดยไม่มีไข้ flank pain หรือ systemic illness

1. นิยามและระบาดวิทยา

Recurrent cystitis หมายถึง:

  • ≥2 episodes ใน 6 เดือน
  • หรือ ≥3 episodes ใน 1 ปี

พบประมาณ 15% หลังเกิด cystitis ครั้งแรก และพบได้แม้ในหญิงอายุน้อยที่มี urinary tract ปกติ

การกลับเป็นซ้ำมักเกิดเป็นกลุ่ม โดยความเสี่ยงสูงที่สุดภายในประมาณ 60 วันหลัง episode ก่อนหน้า

2. ปัจจัยเสี่ยง

Premenopausal females

ปัจจัยสำคัญที่สุด ได้แก่:

  • Sexual intercourse บ่อย
  • New sexual partner
  • Spermicide
  • Diaphragm ร่วมกับ spermicide
  • Spermicide-coated condom
  • มารดามีประวัติ recurrent UTI
  • เริ่มเป็น UTI ตั้งแต่อายุน้อย

Postmenopausal females

  • Estrogen deficiency และ loss of vaginal lactobacilli
  • Genitourinary syndrome of menopause
  • Urinary incontinence
  • Incomplete bladder emptying
  • Pelvic organ prolapse
  • Increased postvoid residual
  • เบาหวาน
  • Previous UTI

พฤติกรรมที่มักถูกกล่าวโทษแต่หลักฐานไม่ชัด ได้แก่ การเช็ดผิดทิศทาง ไม่ปัสสาวะหลังมีเพศสัมพันธ์ การใส่เสื้อผ้ารัด หรือสุขอนามัยไม่ดี ไม่ควรทำให้ผู้ป่วยรู้สึกว่า recurrent UTI เกิดจากความสะอาดไม่เพียงพอ

3. ยืนยันการวินิจฉัยก่อน prophylaxis

อาการที่สนับสนุน acute cystitis:

  • Acute dysuria
  • Frequency หรือ urgency
  • Suprapubic pain
  • อาจมี hematuria

ไม่ควรนับเป็น recurrent UTI จาก:

  • Chronic frequency/nocturia
  • Chronic incontinence
  • Urine odor หรือ cloudy urine
  • Delirium หรือ functional decline เพียงอย่างเดียว
  • Positive urine culture โดยไม่มี urinary symptoms

ไม่ควรเริ่ม antibiotic prophylaxis จนกว่าจะมีอย่างน้อยหนึ่งหรือหลาย episode ที่ยืนยันว่า อาการจำเพาะ + pyuria + bacteriuria สอดคล้องกัน

ควรส่ง urine culture ระหว่าง symptomatic episode เมื่อ:

  • กำลังประเมิน recurrent cystitis ครั้งแรก
  • เพิ่งได้รับ antibiotic ภายใน 3 เดือน
  • กำลังใช้ prophylactic antibiotic
  • มี MDR risk
  • อาการรุนแรงหรือ atypical
  • ตอบสนองต่อยาไม่ดี
  • สงสัย relapse

4. Reinfection กับ relapse

ลักษณะ

Reinfection

Relapse

เวลา

มัก >2 สัปดาห์หลังจบยา

≤2 สัปดาห์หลังจบยา

เชื้อ

อาจเหมือนหรือต่างจากเดิม

เชื้อ/strain และ susceptibility pattern เดิม

กลไก

ติดเชื้อใหม่หลัง eradication

เชื้อเดิมกำจัดไม่หมด

แนวทาง

ไม่จำเป็นต้อง imaging ทุกราย

ค้นหา persistent nidus/anatomic abnormality

การกลับเป็นซ้ำหลัง 2 สัปดาห์ถือเป็น reinfection ได้แม้เป็น E. coli strain เดิม เพราะเชื้ออาจคงอยู่ใน fecal flora และกลับมา colonize ใหม่

5. เมื่อใดต้อง imaging หรือส่ง urology

หญิงส่วนใหญ่ที่มี recurrent simple cystitis ไม่ต้องทำ CT, ultrasound หรือ cystoscopy เป็น routine

พิจารณา CT abdomen/pelvis หรือ renal ultrasound เมื่อมี:

  • Relapsing infection
  • พบ Proteus ซ้ำ
  • ประวัติหรือสงสัย nephrolithiasis
  • Persistent hematuria หลังรักษาการติดเชื้อหาย
  • Suspected obstruction
  • Recurrent pyelonephritis
  • Renal dysfunction
  • ได้ยาที่เชื้อไวแล้วแต่ยังไม่ตอบสนอง

ส่ง urology/urogynecology เมื่อมี:

  • Incomplete emptying
  • Urinary retention
  • Significant incontinence
  • Pelvic organ prolapse
  • Elevated postvoid residual
  • Suspected fistula หรือ structural lesion

6. Prevention: แนวทางเป็นลำดับ

ขั้นที่ 1 — เพิ่มน้ำ

แนะนำปริมาณน้ำรวมประมาณ:

2–3 L/day

โดยเฉพาะผู้ที่เดิมดื่มน้ำ <1.5 L/day หากไม่มี heart failure, advanced CKD, hyponatremia หรือข้อจำกัดสารน้ำ

การเพิ่มน้ำประมาณ 1.5 L/day จาก baseline ในผู้ดื่มน้ำน้อยอาจลด recurrence ได้ราว 50%

ขั้นที่ 2 — ปรับปัจจัยเกี่ยวกับเพศสัมพันธ์

  • หลีกเลี่ยง spermicide
  • เปลี่ยน diaphragm หรือ spermicide-coated condom เป็นวิธีคุมกำเนิดอื่น
  • หาก episode สัมพันธ์กับเพศสัมพันธ์ชัดเจน ให้พิจารณา postcoital prophylaxis

การปัสสาวะหลังมีเพศสัมพันธ์ยังไม่มีหลักฐานชัดว่าป้องกัน UTI แต่ทำได้และไม่น่าก่ออันตราย

ขั้นที่ 3 — Vaginal estrogen ในวัยหมดประจำเดือน

แนะนำใน postmenopausal female ที่มี recurrent cystitis โดยเฉพาะ ≥3 ครั้ง/ปี

ตัวอย่าง regimen:

  • Estriol cream 0.5 mg intravaginally ทุกคืน × 2 สัปดาห์ แล้วสัปดาห์ละ 2 ครั้ง
  • Estradiol vaginal tablet/insert ตามขนาดผลิตภัณฑ์: ช่วง loading ทุกวัน แล้ว maintenance สัปดาห์ละ 2 ครั้ง
  • Estradiol vaginal ring เปลี่ยนทุกประมาณ 12 สัปดาห์

ประโยชน์เกิดจาก:

  • ฟื้นฟู vaginal epithelium
  • เพิ่ม lactobacilli
  • ลด vaginal colonization ของ E. coli
  • รักษา genitourinary syndrome of menopause ร่วมด้วย

Oral/systemic estrogen ไม่ได้แสดงประโยชน์ในการป้องกัน recurrent UTI

ผลไม่พึงประสงค์มักเล็กน้อย เช่น local irritation, discharge หรือ spotting หากมีประวัติ estrogen-dependent cancer ควรหารือกับ oncologist/gynecologist ก่อน

7. Antibiotic-sparing prophylaxis

โดยทั่วไปควรลอง methenamine หรือ cranberry ก่อน continuous antibiotic หากอาการไม่รุนแรงมากและไม่มีข้อจำเป็นเร่งด่วน

7.1 Methenamine hippurate

  • 1 g PO bid
  • เปลี่ยนเป็น formaldehyde ในปัสสาวะที่เป็นกรดและออกฤทธิ์ต่อเชื้อแบบไม่จำเพาะ
  • ประสิทธิผลใกล้เคียง antibiotic prophylaxis ในบางการศึกษา โดยอาจเกิด UTI เพิ่มไม่ถึงหนึ่งครั้งต่อปี
  • มีแรงกดดันต่อ antimicrobial resistance น้อยกว่า antibiotic

ข้อควรจำ:

  • ไม่จำเป็นต้องให้ vitamin C ร่วมเป็น routine
  • ห้ามใช้ร่วมกับ sulfonamide เช่น TMP-SMX เพราะเสี่ยง crystalluria
  • หากต้องรักษา acute episode ด้วย TMP-SMX ให้หยุด methenamine ชั่วคราว
  • ควรตรวจ renal/hepatic function และข้อห้ามตามผลิตภัณฑ์ก่อนใช้

ไม่แนะนำให้ใช้ methenamine ร่วมกับ continuous antibiotic prophylaxis เป็น routine เพราะไม่มีหลักฐาน additive benefit

7.2 Cranberry

อาจพิจารณา:

  • Cranberry juice 240 mL วันละ 1–2 ครั้ง
  • หรือ cranberry concentrate 500–1000 mg/day

หลักฐานสนับสนุนว่าลด symptomatic culture-confirmed UTI ได้เล็กน้อยถึงปานกลาง แต่ formulation และปริมาณสารออกฤทธิ์ไม่เป็นมาตรฐาน

ข้อจำกัด:

  • เพิ่มน้ำตาลและพลังงานในรูปแบบน้ำผลไม้
  • GI upset/heartburn
  • ประโยชน์ไม่ชัดในผู้สูงอายุใน long-term care หรือ neurogenic bladder

ยังไม่มีหลักฐานว่าผลิตภัณฑ์ proanthocyanidin ราคาแพงให้ผลดีกว่า cranberry formulation ทั่วไป

7.3 ไม่แนะนำเป็น routine

D-mannose

ไม่แนะนำเป็น routine เนื่องจาก randomized trial ขนาดใหญ่พบว่า 2 g/day ไม่ลด clinical หรือ culture-confirmed UTI เมื่อเทียบ placebo

Probiotics

หลักฐานของ oral probiotics ยังไม่สม่ำเสมอ ไม่แนะนำเป็น routine ส่วน vaginal Lactobacillus อาจมีสัญญาณประโยชน์ แต่ข้อมูลยังไม่เพียงพอ

8. เมื่อใดควรใช้ antibiotic prophylaxis

พิจารณาเมื่อ:

  • มี recurrent cystitis ที่ยืนยันชัดเจน
  • อาการรุนแรงหรือรบกวนคุณภาพชีวิต
  • ยังเป็นซ้ำหลัง behavioral measures/vaginal estrogen
  • Antibiotic-sparing strategy ไม่ได้ผลหรือใช้ไม่ได้
  • ผู้ป่วยเข้าใจความเสี่ยงและต้องการ prophylaxis

ไม่ควรใช้เมื่อ:

  • มีเพียง nonspecific symptoms
  • Asymptomatic bacteriuria
  • Diagnosis ยังไม่ได้รับการยืนยัน
  • มี indwelling catheter โดยไม่มีข้อบ่งชี้เฉพาะ
  • เชื้อเหลือตัวเลือก oral เพียงชนิดเดียวและ prophylaxis อาจทำให้เสีย susceptibility

9. Postcoital prophylaxis

เหมาะเมื่อ episode สัมพันธ์กับ sexual intercourse อย่างชัดเจน และมักใช้ antibiotic รวมต่อปีน้อยกว่า continuous prophylaxis

รับประทาน single dose หลังมีเพศสัมพันธ์:

ยา

ขนาด

Nitrofurantoin

50–100 mg PO once

TMP-SMX

40/200 หรือ 80/400 mg PO once

Cephalexin

250 mg PO once

เลือกตาม previous culture, allergy, renal function และ drug interaction

หลีกเลี่ยง fluoroquinolone prophylaxis หากยังมีทางเลือกอื่น

10. Continuous prophylaxis

เหมาะเมื่อ recurrence ไม่สัมพันธ์กับ sexual intercourse

ยา

Regimen

Nitrofurantoin

50–100 mg PO nightly

TMP-SMX

40/200 mg PO daily หรือ 3 ครั้ง/สัปดาห์

Trimethoprim

100 mg PO nightly

Cephalexin

125–250 mg PO nightly

Fosfomycin

3 g PO ทุก 7–10 วัน; หลักฐานจำกัด

หลักการเลือกยา:

  • อ้างอิง susceptibility ของ prior isolates
  • หลีกเลี่ยงยาที่เชื้อเคยดื้อ
  • พิจารณา allergy, renal function และ drug interaction
  • หลีกเลี่ยง fluoroquinolone เป็น routine prophylaxis

เริ่มเป็น therapeutic trial 3–6 เดือน แล้วประเมิน:

  • จำนวน breakthrough episodes
  • Adherence
  • Adverse effects
  • Resistant organisms
  • ผลต่อคุณภาพชีวิต
  • ความจำเป็นต้องใช้ต่อ

ผู้ป่วยจำนวนมากกลับมาเป็นซ้ำหลังหยุดยา ดังนั้นควรทบทวนประโยชน์และความเสี่ยงเป็นระยะ ไม่ควรให้ต่อโดยอัตโนมัติ

11. ความเสี่ยงของ long-term antibiotics

  • Selection of resistant organisms
  • Vaginal/oral candidiasis
  • Nausea หรือ diarrhea
  • Clostridioides difficile
  • Gut microbiome disruption
  • Drug interaction
  • Allergy และ organ toxicity

Nitrofurantoin ระยะยาว

พบได้น้อยแต่ต้องระวัง:

  • Chronic pulmonary toxicity
  • Chronic hepatitis
  • Peripheral neuropathy

หลีกเลี่ยงเมื่อ CrCl <30 mL/min และควรหยุดประเมินหากเกิด cough, dyspnea, abnormal liver tests หรือ neuropathic symptoms

TMP-SMX

ระวัง:

  • Hyperkalemia
  • AKI
  • Cytopenia
  • Severe cutaneous reaction
  • Warfarin interaction
  • Selection of TMP-SMX-resistant E. coli

12. การรักษา breakthrough episode

รักษาเหมือน acute simple cystitis แต่ควรส่ง urine culture เพราะมีความเสี่ยงเชื้อดื้อสูงขึ้น

หากกำลังใช้ antibiotic prophylaxis:

  • หยุด prophylactic antibiotic ระหว่างรักษา acute episode
  • เลือกยาคนละตัวตาม previous susceptibility
  • ปรับตาม culture
  • หลังรักษาเสร็จจึงตัดสินใจว่าจะกลับไปใช้ prophylaxis เดิมหรือเปลี่ยนยา

หากเชื้อยังไวต่อ prophylactic agent ให้ตรวจ:

  • Adherence
  • เวลาและวิธีรับประทาน
  • Drug absorption
  • ความถูกต้องของการวินิจฉัย

หากใช้ methenamine:

  • ใช้ต่อได้ระหว่างรักษาด้วย antibiotic ส่วนใหญ่
  • แต่ต้องหยุดเมื่อให้ TMP-SMX หรือ sulfonamide

13. Patient-initiated therapy

เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่:

  • มี culture-documented recurrent cystitis
  • จำอาการได้แม่นยำ
  • เข้าใจ red flags
  • ปฏิบัติตามคำแนะนำได้
  • สามารถติดต่อแพทย์และติดตามผลได้

สามารถเตรียม short-course antibiotic สำหรับเริ่มเองเมื่อมีอาการ typical โดยให้ติดต่อแพทย์หาก:

  • อาการไม่หายภายใน 48 ชั่วโมง
  • มีไข้ หนาวสั่น หรือ flank pain
  • อาเจียนหรือรับประทานยาไม่ได้
  • ตั้งครรภ์หรืออาจตั้งครรภ์
  • อาการแตกต่างจาก episode เดิม

ผู้หญิงที่มี recurrent cystitis ที่ยืนยันชัดสามารถ self-diagnose ได้ถูกต้องประมาณ 85–95%

ในหญิงสุขภาพดีที่อาการน้อย อาจเพิ่มน้ำและสังเกตประมาณ 24 ชั่วโมงก่อนเริ่ม antibiotic ได้ แต่ไม่เหมาะเมื่อมีความเสี่ยง severe infection

14. ไม่ตอบสนองหรือเป็นซ้ำบ่อย

หาก breakthrough หลายครั้ง:

1.       ยืนยันว่าเป็น symptomatic bacterial cystitis จริง

2.       ส่ง culture ทุก episode

3.       ตรวจ resistance และ adherence

4.       แยก relapse จาก reinfection

5.       ค้นหา stone, retention, prolapse หรือ incomplete emptying

6.       พิจารณาหยุด antibiotic ชั่วคราวเพื่อให้ protective flora ฟื้นตัว

7.       เปลี่ยนเป็น methenamine, cranberry หรือ prophylactic agent อื่นตาม susceptibility

อาการไข้ flank pain, CVA tenderness หรือ systemic illness ต้องประเมินเป็น complicated UTI/pyelonephritis ไม่ใช่ breakthrough simple cystitis

Practical prevention algorithm

1.       ยืนยัน recurrent cystitis
→ ≥2/6 เดือน หรือ ≥3/ปี พร้อม typical symptoms และอย่างน้อยบาง episode มี pyuria/culture confirmation

2.       คัดกรอง red flags/relapse
→ relapse ≤2 สัปดาห์, Proteus ซ้ำ, stone, persistent hematuria หรือ voiding dysfunction ให้ imaging/urology

3.       เริ่มมาตรการพื้นฐาน
→ น้ำ 2–3 L/day หากไม่มีข้อห้าม + หลีกเลี่ยง spermicide

4.       Postmenopausal
→ เพิ่ม vaginal estrogen

5.       ยังเป็นซ้ำ
→ methenamine hippurate 1 g bid หรือ cranberry

6.       อาการยังถี่และรบกวนมาก
→ postcoital prophylaxis หากสัมพันธ์กับเพศสัมพันธ์; otherwise continuous low-dose prophylaxis

7.       ประเมินซ้ำใน 3–6 เดือน
→ ทบทวน efficacy, toxicity, resistance และความจำเป็นในการใช้ต่อ

 

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)