Urinary Tract Infection in Pregnancy

Urinary Tract Infection in Pregnancy

หลักสำคัญ: หญิงตั้งครรภ์ต้องตรวจคัดกรอง asymptomatic bacteriuria อย่างน้อยหนึ่งครั้งในช่วงต้นของการตั้งครรภ์ และรักษาเมื่อพบ significant bacteriuria เพราะช่วยลดความเสี่ยง pyelonephritis
Cystitis รักษาด้วย oral antibiotic 5–7 วัน ส่วน pyelonephritis ควรรับไว้ในโรงพยาบาล ให้ IV beta-lactam แล้วรักษารวม 7–14 วัน

---

1. เหตุใด UTI ในการตั้งครรภ์จึงสำคัญ

การตั้งครรภ์ทำให้เกิด:

• Ureteral dilatation จาก progesterone
• Mechanical compression จากมดลูก
• Vesicoureteral reflux เพิ่มขึ้น
• Bladder tone และ urinary flow ลดลง
• Urinary stasis
• Glycosuria และ aminoaciduria บางส่วน

จึงเพิ่มความเสี่ยงต่อ:

• Persistent/recurrent bacteriuria
• Pyelonephritis
• Urosepsis
• Anemia
• AKI
• Pulmonary edema/ARDS
• Preterm labor และ preterm birth
• Low birth weight

เชื้อที่พบบ่อยที่สุดคือ Escherichia coli รองลงมา ได้แก่ Klebsiella, Proteus, group B streptococcus และเชื้อกลุ่ม Enterobacterales อื่น

---

2. Asymptomatic bacteriuria

นิยาม

พบเชื้อใน urine culture โดยไม่มีอาการ UTI

เกณฑ์มาตรฐาน:

• Voided urine 2 ตัวอย่างติดต่อกัน พบเชื้อ strain เดียวกัน ≥10^5 CFU/mL
• หรือ catheterized urine ตัวอย่างเดียว ≥10^2 CFU/mL

ในทางปฏิบัติ มักวินิจฉัยและรักษาจาก midstream urine culture ตัวอย่างเดียว ≥10^5 CFU/mL

Colony count ต่ำกว่านี้ในผู้ไม่มีอาการมักเป็น contamination และไม่ควรรักษา ยกเว้นบริบทเฉพาะ เช่น group B streptococcus

การคัดกรอง

หญิงตั้งครรภ์ทุกรายควรได้รับ:

• Urine culture อย่างน้อยหนึ่งครั้งในช่วงต้นของการตั้งครรภ์
• มักตรวจใน first prenatal visit หรือประมาณ 12–16 สัปดาห์

ไม่ควรใช้ urine dipstick เพียงอย่างเดียวในการคัดกรอง เพราะ sensitivity ไม่เพียงพอ

เก็บ midstream urine โดยให้แยก labia และทิ้งปัสสาวะช่วงแรก ไม่จำเป็นต้องสวนปัสสาวะเป็น routine

เหตุผลที่ต้องรักษา

การรักษา asymptomatic bacteriuria:

• เพิ่ม bacterial clearance
• ลดความเสี่ยง pyelonephritis
• อาจลด low birth weight และ adverse pregnancy outcomes

ต่างจากคนทั่วไปที่มักไม่รักษา asymptomatic bacteriuria

---

3. การรักษา asymptomatic bacteriuria

เลือกยาตาม urine culture และ susceptibility:

ยา	Regimen ที่ใช้บ่อย
Nitrofurantoin monohydrate/macrocrystals	100 mg PO bid
Cephalexin	500 mg PO bid–qid
Amoxicillin-clavulanate	500/125 mg PO bid หรือ 875/125 mg bid
Cefpodoxime	100 mg PO bid
TMP-SMX DS	160/800 mg PO bid
Fosfomycin trometamol	3 g PO ครั้งเดียว

ยาส่วนใหญ่ให้ 5–7 วัน ยกเว้น fosfomycin ซึ่งให้ single dose ได้หากเชื้อ susceptible

ไม่ควรเลือก amoxicillin หรือ ampicillin empirically เนื่องจาก E. coli resistance สูง แต่ใช้ได้เมื่อ culture ยืนยันว่าไว

Follow-up culture

ประโยชน์ของ test-of-cure หลังรักษายังไม่ชัดเจน แนวทางที่ใช้ได้คือ:

• พิจารณา urine culture ซ้ำประมาณ 1–2 สัปดาห์หลังจบยา โดยเฉพาะผู้เสี่ยงสูง
• หรือไม่ตรวจซ้ำหากไม่มีอาการและไม่มีปัจจัยเสี่ยง
• หาก persistent bacteriuria ให้ตรวจ adherence และรักษาตาม susceptibility ใหม่

---

4. Group B streptococcus bacteriuria

หลักปฏิบัติสำคัญ:

• GBS ≥10^5 CFU/mL หรือ symptomatic GBS UTI → รักษาระหว่างตั้งครรภ์
• GBS colony count ต่ำกว่า 10^5 CFU/mL และไม่มีอาการ → โดยทั่วไปไม่ต้องรักษา antepartum
• GBS bacteriuria ที่พบในเวลาใดก็ตามระหว่างตั้งครรภ์ ถือเป็นข้อบ่งชี้ intrapartum antibiotic prophylaxis แม้ colony count ต่ำหรือ culture ภายหลังเป็นลบ

บันทึกผลไว้ใน antenatal record เพื่อไม่ให้พลาด prophylaxis ขณะคลอด

---

5. Acute cystitis

อาการ

• Acute dysuria
• Urgency หรือ frequency
• Suprapubic discomfort
• อาจมี hematuria
• ไม่มีไข้ หนาวสั่น flank pain หรือ CVA tenderness

Frequency และ urgency อาจเป็น physiologic symptom ของ pregnancy ดังนั้น dysuria และ bacteriuria ช่วยเพิ่มความจำเพาะ

การตรวจ

หญิงตั้งครรภ์ที่มี new dysuria ควรส่ง:

• Urinalysis
• Urine culture พร้อม susceptibility ก่อนเริ่มยา

Pyuria พบเกือบทุกรายใน symptomatic bacterial UTI การไม่มี pyuria ควรคิดถึง:

• Vaginitis
• Urethritis/STI
• Genital herpes
• Chemical irritation
• Physiologic urinary frequency

ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีอาการ colony count ของ typical uropathogen ≥10^3 CFU/mL สนับสนุน UTI และ colony count ต่ำถึง 10^2 CFU/mL อาจมีความหมายได้

---

6. การรักษา acute cystitis

หากอาการและ UA สนับสนุน สามารถเริ่ม empiric antibiotic ระหว่างรอ culture แล้วปรับตาม susceptibility

ตัวเลือกหลัก

ยา	ขนาดที่ใช้บ่อย	ระยะเวลา
Nitrofurantoin monohydrate/macrocrystals	100 mg PO bid	5–7 วัน
TMP-SMX DS	160/800 mg PO bid	5–7 วัน
Amoxicillin-clavulanate	500/125 mg PO bid หรือ 875/125 mg bid	5–7 วัน
Cefpodoxime	100 mg PO bid	5–7 วัน
Cephalexin	500 mg PO bid–qid	5–7 วัน
Fosfomycin trometamol	3 g PO ครั้งเดียว	Single dose
Pivmecillinam	ตาม formulation	5–7 วัน

เลือกตาม previous culture, allergy, trimester, renal function และ local resistance

สำหรับ suspected ESBL cystitis:

• Nitrofurantoin มักยัง active
• Fosfomycin หรือ pivmecillinam อาจเป็นทางเลือกหาก susceptible
• ต้องปรับตาม culture

ยาที่ไม่ควรใช้ empirically

• Amoxicillin หรือ ampicillin เดี่ยว เนื่องจาก E. coli resistance สูง
• Fluoroquinolone หากมีทางเลือกอื่น
• Tetracycline
• Nitrofurantoin/fosfomycin หากสงสัย pyelonephritis

---

7. Follow-up หลัง cystitis

หาก culture พบว่าเชื้อดื้อต่อยาที่ให้:

• ผู้ป่วยยังมีอาการ → เปลี่ยนเป็นยาที่ active
• อาการหายแล้ว → การเปลี่ยนยาหรือ retreat ควรพิจารณาตาม organism, colony count และความเสี่ยง โดยเฉพาะเพราะเป็นหญิงตั้งครรภ์

การทำ test-of-cure culture หลังอาการหายยังไม่มีข้อสรุป แต่สมเหตุผลในกรณี:

• Recurrent UTI
• MDR organism
• Diabetes
• Anatomical urinary abnormality
• Previous pyelonephritis
• Persistent urinary symptoms

---

8. Recurrent cystitis ระหว่างตั้งครรภ์

หากเกิด symptomatic cystitis ≥2 ครั้งระหว่างการตั้งครรภ์ หลังรักษา episode ล่าสุดแล้ว พิจารณา prophylaxis จนคลอด:

• Nitrofurantoin 100 mg PO bedtime
• หรือ cephalexin 250–500 mg PO bedtime

เลือกยาที่เชื้อเดิม susceptible

หาก episode สัมพันธ์กับ sexual intercourse อาจใช้ postcoital prophylaxis:

• Cephalexin 250 mg PO once
• หรือ nitrofurantoin 50 mg PO once

หลักฐานยังจำกัดและควร individualized

---

9. Acute pyelonephritis

การวินิจฉัย

สงสัยเมื่อมี:

• ไข้ ≥38°C
• Flank pain
• CVA tenderness
• Nausea/vomiting
• Pyuria และ bacteriuria
• อาจมีหรือไม่มี dysuria/frequency

อาการ localizing อาจไม่ครบ โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มาด้วยไข้หรือ sepsis

การประเมิน

ส่ง:

• Urinalysis และ urine culture
• CBC
• Creatinine และ electrolytes
• Blood culture หาก sepsis, severe illness หรือ diagnostic uncertainty
• Lactate เมื่อสงสัย tissue hypoperfusion
• ประเมิน fetal status และ uterine contraction ตาม gestational age
• ประเมิน hypoxemia/pulmonary edema เนื่องจากเสี่ยง ARDS

Differential diagnosis ได้แก่:

• Nephrolithiasis ± obstruction
• Appendicitis
• Cholecystitis
• Placental abruption
• Preterm labor
• Chorioamnionitis
• Pneumonia
• Musculoskeletal pain

---

10. Site of care

Pyelonephritis ในหญิงตั้งครรภ์ควรเริ่มรักษาในโรงพยาบาล

เหตุผล:

• เสี่ยง sepsis และ rapid deterioration
• ต้องให้ IV antibiotic และสารน้ำอย่างระมัดระวัง
• เสี่ยง pulmonary edema/ARDS
• อาจกระตุ้น uterine contraction หรือ preterm labor
• ต้องติดตาม maternal และ fetal status

Outpatient treatment ตั้งแต่แรกไม่แนะนำเป็น routine แม้ผู้ป่วยดู stable เพราะข้อมูลด้านความปลอดภัยยังจำกัด

---

11. Empiric IV antibiotic สำหรับ pyelonephritis

ตัวเลือกแรก

• Ceftriaxone 1–2 g IV q24h

ทางเลือก

• Cefepime 1–2 g IV q8–12h
• Piperacillin–tazobactam 3.375–4.5 g IV q6–8h
• Ampicillin 2 g IV q6h + gentamicin ตามน้ำหนัก/renal function
• Cefazolin 1–2 g IV q8h หาก local susceptibility เหมาะสม

หากเสี่ยง ESBL หรือ critically ill

• Meropenem 1 g IV q8h
• หรือ carbapenem อื่นตาม prior susceptibility

การเลือกยาควรพิจารณา:

• Previous urinary isolate
• Recent antibiotic/hospitalization
• Local antibiogram
• Sepsis severity
• Renal function และ allergy

หลีกเลี่ยง fluoroquinolone ใน pregnancy หากมีทางเลือกที่เหมาะสม

---

12. IV-to-oral switch และระยะเวลา

ผู้ป่วยมักเริ่มดีขึ้นภายใน 24–48 ชั่วโมง

เปลี่ยนเป็น oral therapy เมื่อ:

• Afebrile ประมาณ 24–48 ชั่วโมง
• Hemodynamically stable
• อาการดีขึ้น
• รับประทานและดูดซึมยาได้
• ไม่มี obstruction หรือ abscess
• Culture พบ oral agent ที่ active

ตัวเลือก oral step-down:

• Amoxicillin-clavulanate
• Cefpodoxime
• Cephalexin
• TMP-SMX เมื่อเหมาะกับ trimester และ susceptibility

รักษารวม IV + PO:

7–14 วัน

ผู้เชี่ยวชาญด้านสูติกรรมจำนวนมากยังเลือก 14 วัน เพราะหลักฐาน short-course ในหญิงตั้งครรภ์มีจำกัด

ห้ามใช้เป็น oral step-down สำหรับ pyelonephritis:

• Nitrofurantoin
• Fosfomycin
• Pivmecillinam

เนื่องจากระดับยาใน renal parenchyma ไม่เพียงพอ

---

13. ไม่ตอบสนองภายใน 24–48 ชั่วโมง

หากยังมีไข้หรืออาการไม่ดีขึ้น ให้ประเมิน:

• Antibiotic resistance
• Urinary obstruction
• Nephrolithiasis
• Renal/perinephric abscess
• Incorrect diagnosis
• Inadequate drug dose
• Nonurinary source of infection

ควรทำ renal ultrasound เป็นลำดับแรก หากยังไม่ชัดหรือสงสัย complication อาจต้องใช้ MRI without gadolinium หรือ CT เมื่อประโยชน์เหนือความเสี่ยง

หากพบ infected obstruction ต้องรีบปรึกษา urology เพื่อ decompression; antibiotic อย่างเดียวไม่เพียงพอ

---

14. Obstetric considerations

Pyelonephritis ไม่ใช่ข้อบ่งชี้ให้คลอดโดยตัวมันเอง

หากมี standard obstetric indication ที่ต้องคลอด และสามารถรอได้อย่างปลอดภัย ควรรอให้ maternal infection ดีขึ้นก่อน

หากเกิด preterm labor:

• <34 สัปดาห์ → พิจารณา antenatal corticosteroid
• Tocolysis อาจพิจารณาเมื่อ <34 สัปดาห์และไม่มี sepsis
• หลีกเลี่ยง tocolysis ใน sepsis
• ไม่ให้ tocolysis หลัง 34 สัปดาห์
• ระวัง pulmonary edema โดยเฉพาะเมื่อให้สารน้ำหรือ tocolytic drugs

---

15. ป้องกัน recurrent pyelonephritis

Recurrent pyelonephritis ระหว่างตั้งครรภ์พบประมาณ 6–8%

หลังรักษา pyelonephritis ครั้งแรกเสร็จ พิจารณา suppressive therapy จนคลอด:

• Nitrofurantoin 100 mg PO bedtime
• หรือ cephalexin 250–500 mg PO bedtime

โดยเชื้อต้อง susceptible ต่อยาที่เลือก

หากไม่ให้ prophylaxis แพทย์บางรายตรวจ urine culture ทุกเดือน แต่ประโยชน์ของวิธีนี้ยังไม่ชัดเจน

---

16. Antibiotic safety ใน pregnancy

Nitrofurantoin

• โดยรวมถือว่าใช้ได้ใน pregnancy
• ใช้ใน first trimester ได้เมื่อเป็นตัวเลือกที่เหมาะสม โดยเฉพาะเมื่อยาอื่นใช้ไม่ได้
• หลีกเลี่ยงใน G6PD deficiency เพราะเสี่ยง hemolysis
• ผู้ผลิตแนะนำหลีกเลี่ยงช่วงใกล้คลอด 38–42 สัปดาห์หรือเมื่อ labor imminent จาก theoretical neonatal hemolysis แม้ข้อมูลจริงจำกัด
• ไม่ใช้รักษา pyelonephritis

TMP-SMX

• Trimethoprim เป็น folate antagonist
• ควรเลือกยาอื่นใน first trimester หากทำได้
• หากจำเป็นต้องใช้ early pregnancy ควรแน่ใจว่าได้รับ folic acid เพียงพอ
• ใช้ได้มากขึ้นใน second/third trimester แต่ควร individualized ใกล้คลอด โดยเฉพาะทารกเสี่ยง hyperbilirubinemia
• ระวัง hyperkalemia, renal dysfunction และ sulfonamide allergy

Beta-lactams

Penicillins และ cephalosporins โดยทั่วไปปลอดภัย แต่ต้องเลือกตาม susceptibility เพราะ resistance ต่อ ampicillin/amoxicillin สูง

Fluoroquinolones

หลีกเลี่ยงโดยทั่วไป เนื่องจากข้อมูลสัตว์เรื่อง fetal cartilage/bone toxicity และมียาทางเลือกที่ปลอดภัยกว่า

Aminoglycosides

ใช้ได้เมื่อมีข้อบ่งชี้รุนแรง แต่ต้องติดตาม renal function และระดับยาตามความเหมาะสม เพราะมีความเสี่ยง maternal nephrotoxicity และ theoretical fetal ototoxicity

---

ER/OB practical algorithm

1.       First prenatal visit
→ urine culture เพื่อคัดกรอง asymptomatic bacteriuria

2.       ไม่มีอาการ + ≥ 10^5 CFU/mL
→ รักษาตาม susceptibility 5–7 วัน

3.       Dysuria แต่ไม่มีไข้/flank pain
→ UA + culture → oral antibiotic 5–7 วัน

4.       ไข้ ≥38°C, flank pain, CVA tenderness หรือ vomiting
→ pyelonephritis → admit + IV beta-lactam

5.       ดีขึ้นและ afebrile 24–48 ชั่วโมง
→ oral step-down ตาม culture → รักษารวม 7–14 วัน

6.       ไม่ดีขึ้นใน 24–48 ชั่วโมง
→ renal ultrasound, ทบทวน resistance และค้นหา obstruction/abscess

7.       Cystitis ≥2 ครั้ง หรือเคย pyelonephritis
→ พิจารณา nitrofurantoin หรือ cephalexin suppression จนคลอด