วันพุธที่ 2 กันยายน พ.ศ. 2569

Catheter-Associated Urinary Tract Infection

Catheter-Associated Urinary Tract Infection

หลักสำคัญ: CAUTI วินิจฉัยจาก อาการที่เข้าได้ + pyuria + bacteriuria โดยไม่มีสาเหตุอื่นที่เหมาะสมกว่า
การพบ bacteriuria, pyuria, candiduria, ปัสสาวะขุ่น หรือมีกลิ่นในผู้ใส่สายสวน ไม่เพียงพอสำหรับวินิจฉัยและไม่ใช่ข้อบ่งชี้ให้ antibiotic

การรักษาประกอบด้วย:

1.       เก็บ urine culture อย่างถูกวิธี

2.       ถอดหรือเปลี่ยน catheter

3.       แก้ obstruction

4.       ให้ antibiotic ตามความรุนแรงและความเสี่ยงเชื้อดื้อ

5.       De-escalate ตาม susceptibility

1. นิยาม

Catheter-associated UTI คือ symptomatic UTI ในผู้ที่:

  • ใส่ indwelling urethral catheter
  • ใส่ suprapubic catheter
  • ใช้ external/condom catheter
  • ทำ intermittent catheterization
  • มี neurogenic bladder ร่วมกับ catheterization
  • หรือเพิ่งถอด urethral catheterไม่นาน โดย surveillance definition มักนับภายใน 48 ชั่วโมง

การพบเชื้อในปัสสาวะโดยไม่มีอาการเรียกว่า:

Catheter-associated asymptomatic bacteriuria — ไม่ใช่ CAUTI

2. ระบาดวิทยา

  • ความเสี่ยง bacteriuria เพิ่มประมาณ 3–10% ต่อ catheter-day
  • ผู้ใส่ indwelling catheter ระยะยาวแทบทุกรายจะมี bacteriuria
  • ในผู้ที่มี bacteriuria ประมาณ 8–18% อาจพัฒนาเป็น symptomatic UTI
  • ปัจจัยเสี่ยงสำคัญที่สุดคือ ระยะเวลาที่ใส่ catheter

ดังนั้นมาตรการป้องกันที่มีประสิทธิผลสูงที่สุดคือ:

หลีกเลี่ยงการใส่โดยไม่จำเป็น และถอดให้เร็วที่สุด

3. Pathogenesis

เกิดได้สองทาง:

Extraluminal

เชื้อไต่ขึ้นตามช่องว่างระหว่าง urethra กับ catheter และ biofilm รอบผิวสายสวน

Intraluminal

เกิดจาก:

  • Break in closed drainage system
  • Contaminated collection bag
  • Urinary backflow
  • Kinked/blocked tubing
  • Urinary stasis

Biofilm ก่อตัวบน catheter ได้รวดเร็ว ทำให้:

  • เชื้อเกาะแน่น
  • เกิด polymicrobial colonization
  • Antibiotic penetration ไม่ดี
  • กำจัดเชื้อไม่ได้ตราบใดที่ยังคง catheter เดิม

4. เชื้อก่อโรค

เชื้อที่พบบ่อย ได้แก่:

  • Escherichia coli
  • Klebsiella, Proteus และ Enterobacterales อื่น
  • Pseudomonas aeruginosa
  • Enterococcus
  • Staphylococcus
  • Candida species

ผู้ใส่ catheter ระยะยาวมักมี:

  • Polymicrobial bacteriuria
  • MDR organisms
  • ESBL-producing Enterobacterales
  • Fluoroquinolone-resistant organisms
  • Biofilm-associated Proteus และ catheter encrustation

ควรเลือก empiric antibiotic โดยอิง:

  • Previous urine culture
  • Antibiotic use ล่าสุด
  • Duration และชนิดของ catheter
  • Health care exposure
  • Local antibiogram

5. อาการที่สนับสนุน CAUTI

Localizing urinary features

  • Flank pain
  • CVA tenderness
  • Suprapubic pain
  • Pelvic discomfort
  • Dysuria, frequency หรือ urgency โดยเฉพาะหลังถอด catheter
  • Catheter obstruction ร่วมกับ systemic illness

Systemic features

  • ไข้
  • Rigors
  • Leukocytosis
  • Sepsis หรือ septic shock
  • Unexplained hemodynamic deterioration

แต่ไข้และ leukocytosis ไม่จำเพาะ จึงต้องค้นหาแหล่งติดเชื้ออื่นก่อน เช่น:

  • Pneumonia
  • Skin/soft-tissue infection
  • Intra-abdominal infection
  • Intravascular catheter infection
  • C. difficile
  • Prostatitis

6. อาการที่ไม่เพียงพอต่อการวินิจฉัย

ไม่ควรส่ง urine culture หรือให้ antibiotic จากสิ่งเหล่านี้เพียงอย่างเดียว:

  • ปัสสาวะขุ่น
  • ปัสสาวะมีกลิ่น
  • Sediment หรือ debris
  • Pyuria
  • Bacteriuria
  • Candiduria
  • Positive dipstick
  • Delirium หรือ confusion โดยไม่มีไข้/systemic or urinary features
  • Fall หรือ functional decline
  • Purple urine bag syndrome

Purple urine bag syndrome มักสัมพันธ์กับ bacteriuria จากเชื้อ เช่น Providencia, Klebsiella หรือ Proteus และ constipation แต่ตัวสีม่วงเองไม่ยืนยัน CAUTI

7. ผู้ป่วย spinal cord injury/neurogenic bladder

อาจแสดงอาการผิดปกติ เช่น:

  • Autonomic dysreflexia
  • Spasticity เพิ่มขึ้น
  • Malaise/lethargy
  • New urinary leakage
  • Bladder discomfort ที่รับรู้ไม่ชัด

อย่างไรก็ตาม อาการเหล่านี้เกิดจากสาเหตุอื่นได้ เช่น:

  • Bladder distension จาก catheter obstruction
  • Fecal impaction
  • Pressure injury
  • Poor sleep
  • Pain หรือ medication effect

หากอาการไม่รุนแรง vital signs stable และไม่มีประวัติ urosepsis อาจแก้ mechanical trigger และสังเกตอาการก่อนสรุปว่าเป็น UTI

8. Diagnostic criteria

การวินิจฉัย CAUTI ทางคลินิกต้องประกอบด้วย:

1.       มี catheter หรือเพิ่งถอด catheter

2.       มี urinary/systemic symptoms ที่เข้าได้

3.       ไม่พบสาเหตุอื่นที่เหมาะสมกว่า

4.       มี pyuria

5.       Urine culture พบ uropathogen

เกณฑ์ bacteriuria ในผู้มีอาการ:

≥10^3 CFU/mL

เชื้อที่พบต่ำถึง 10^2 CFU/mL อาจเป็น true bacteriuria ได้ แต่ห้องปฏิบัติการจำนวนมากไม่รายงานต่ำกว่า 10^3 CFU/mL

เกณฑ์ clinical diagnosis นี้ต่างจาก surveillance definition ซึ่งมักใช้ ≥ 10^5 CFU/mL

9. การแปลผล pyuria

Pyuria จำเป็นในเชิงสนับสนุน แต่ไม่เพียงพอต่อการวินิจฉัย

  • Pyuria พบบ่อยในผู้ใส่ catheter ทั้งที่มีและไม่มี CAUTI
  • จำนวน WBC ไม่สามารถแยก colonization จาก infection ได้
  • Pyuria ไม่สามารถแยก bacterial infection จาก candiduria
  • การไม่มี pyuria ทำให้ CAUTI มีโอกาสน้อยลงมาก

ดังนั้น:

  • Pyuria + no symptoms → ไม่ใช่ CAUTI
  • Symptoms + no pyuria → ค้นหาการวินิจฉัยอื่น
  • Symptoms + pyuria + bacteriuria + no other source → สนับสนุน CAUTI

10. เมื่อใดควรส่ง UA และ culture

ส่งเมื่อมีอาการหรืออาการแสดงที่อาจเกิดจาก CAUTI เท่านั้น เช่น:

  • ไข้หรือ sepsis ที่ยังไม่มีแหล่งชัดเจน
  • Flank pain/CVA tenderness
  • Suprapubic pain
  • Acute urinary symptoms หลังถอด catheter
  • Catheter obstruction ร่วมกับ systemic illness

ไม่ควรทำ surveillance urine culture ในผู้ไม่มีอาการ เพราะนำไปสู่:

  • Overdiagnosis
  • Unnecessary antibiotic
  • Resistance
  • C. difficile
  • Drug toxicity

11. วิธีเก็บ urine culture

หากไม่จำเป็นต้องใช้ catheter ต่อ

1.       ถอด catheter

2.       เก็บ midstream urine หลังถอด

3.       ไม่เก็บจาก drainage bag

หากต้องใช้ catheter ต่อและใส่มานาน >2 สัปดาห์

1.       เปลี่ยน catheter ใหม่

2.       เก็บ urine จาก catheter ใหม่ก่อนเริ่ม antibiotic

3.       หากเก็บจากระบบเดิม ให้ disinfect sampling port แล้ว aspirate จาก port

ห้ามเก็บ culture จาก collection bag เพราะผลสะท้อน colonization ของถุงและ biofilm มากกว่าปัสสาวะในกระเพาะปัสสาวะ

Condom catheter

  • ถอดของเดิมและเก็บ midstream urine
  • หรือทำความสะอาด glans แล้วใส่ condom catheter ใหม่ก่อนเก็บตัวอย่าง

12. ประเมินภาวะแทรกซ้อน

ตรวจระบบระบายปัสสาวะทันที:

  • Catheter kinked หรือ compressed หรือไม่
  • Collection bag อยู่ต่ำกว่ากระเพาะปัสสาวะหรือไม่
  • มี obstruction จาก debris, clot หรือ encrustation หรือไม่
  • ปัสสาวะออกลดลงหรือไม่
  • มี bladder distension หรือ hydronephrosis หรือไม่

Catheter obstruction เพิ่มความเสี่ยง:

  • Pyelonephritis
  • Bacteremia
  • Urosepsis
  • AKI

ส่ง blood culture เมื่อ:

  • Sepsis หรือ septic shock
  • Rigors
  • Hemodynamic instability
  • Severe systemic illness
  • สงสัย bacteremia

พิจารณา ultrasound/CT เมื่อ:

  • Oliguria หรือ AKI
  • สงสัย obstruction
  • Flank pain รุนแรง
  • ไม่ดีขึ้นภายใน 48–72 ชั่วโมง
  • สงสัย stone, abscess หรือ emphysematous infection

13. Catheter management

ถอด catheter หากไม่จำเป็น

การถอด catheter คือส่วนสำคัญที่สุดของ source control

เปลี่ยน catheter หากยังจำเป็นต้องใช้

โดยเฉพาะเมื่อ:

  • ใส่มานาน >2 สัปดาห์
  • มี biofilm/debris
  • Obstruction หรือ drainage ไม่ดี
  • ต้องรักษา CAUTI ด้วย antibiotic

การเปลี่ยน catheter ก่อนหรือพร้อมเริ่ม antibiotic อาจ:

  • ลด bacterial burden
  • ทำให้ culture สะท้อนเชื้อจริงมากขึ้น
  • เพิ่ม durable clinical cure
  • ลด recurrence

หากเหมาะสมควรเปลี่ยนจาก chronic indwelling catheter เป็น intermittent catheterization เพราะมี mechanical complication และ anatomic damage น้อยกว่า

14. Antibiotic treatment

ผู้ป่วย CAUTI ส่วนใหญ่มีไข้ flank pain หรือ systemic illness จึงรักษาเหมือน acute complicated UTI

Severe sepsis, shock หรือ suspected obstruction

พิจารณา:

  • Meropenem 1 g IV q8h
  • Cefepime 1–2 g IV q8–12h
  • Piperacillin–tazobactam 4.5 g IV q6–8h

เลือกตาม previous culture และ local antibiogram

เพิ่ม coverage ต่อ MRSA/VRE เฉพาะเมื่อมีเหตุสงสัย เช่น prior resistant gram-positive isolate หรือ infection source อื่น ไม่จำเป็นต้องให้ vancomycin เป็น routine

Hospitalized แต่ไม่ critically ill และ MDR risk ต่ำ

  • Ceftriaxone 1–2 g IV q24h

MDR/Pseudomonas risk

  • Piperacillin–tazobactam
  • Cefepime
  • Antipseudomonal carbapenem ตาม prior susceptibility

มีเพียง lower urinary symptoms หลังถอด catheter

หากไม่มีไข้ flank pain, CVA tenderness, prostatitis หรือ systemic illness อาจรักษาเหมือน acute simple cystitis ตามเพศและ susceptibility

15. Directed therapy และระยะเวลา

เมื่อทราบ culture:

  • Narrow spectrum ให้มากที่สุด
  • เปลี่ยน IV เป็น oral เมื่อ stable และมี active oral option
  • ปรับขนาดตาม renal function
  • ตรวจว่ายาที่เลือกเข้าสู่ renal/prostatic tissue เพียงพอหรือไม่

ระยะเวลาที่เหมาะสมขึ้นกับ severity และ clinical response:

สถานการณ์

ระยะเวลารวม

ตอบสนองรวดเร็ว ไม่มี obstruction/abscess

ประมาณ 5–7 วัน

ใช้ beta-lactam หรือข้อมูลไม่เพียงพอสำหรับ shorter course

มัก 7 วัน

ตอบสนองช้า หรือ source control ล่าช้า

พิจารณา 10–14 วัน

Prostatitis, abscess หรือ infected stone

ใช้ระยะเวลาตามโรคนั้น

Bacteremia จาก urinary source ที่ source control ดีและตอบสนองเร็ว มักรักษาประมาณ 7 วันได้ แต่ต้องแยก S. aureus bacteremia ซึ่งต้องประเมินและรักษาเฉพาะ

16. Candiduria

การพบ Candida ใน urine culture ของผู้ใส่ catheter ส่วนใหญ่มักเป็น colonization

แนวทางเบื้องต้น:

  • ถอดหรือเปลี่ยน catheter
  • ไม่ให้ antifungal หากไม่มีอาการในผู้ป่วยทั่วไป
  • ประเมิน indication เฉพาะ เช่น neutropenia, urologic manipulation หรือ symptomatic Candida cystitis/pyelonephritis
  • หากมี candidemia risk หรือ systemic illness ต้องประเมิน invasive candidiasis แยกต่างหาก

17. สิ่งที่ไม่ควรทำ

  • ไม่ส่ง urine culture แบบ routine ในผู้ใส่ catheter ที่ไม่มีอาการ
  • ไม่รักษา asymptomatic bacteriuria/candiduria เป็น routine
  • ไม่วินิจฉัย CAUTI จาก pyuria เพียงอย่างเดียว
  • ไม่เก็บ urine culture จาก drainage bag
  • ไม่ให้ antibiotic เพราะปัสสาวะขุ่น มีกลิ่น หรือสีม่วง
  • ไม่เปลี่ยน catheter ตาม fixed interval เพื่อป้องกัน UTI โดยไม่มีข้อบ่งชี้
  • ไม่ให้ prophylactic systemic antibiotic ขณะใส่ catheter เป็น routine
  • ไม่ทำ bladder irrigation ด้วย antimicrobial เป็น routine
  • ไม่ตัดสินว่าไข้เกิดจาก UTI ก่อนค้นหาแหล่งอื่น

18. การป้องกัน

มาตรการหลัก:

  • ใส่ catheter เมื่อมีข้อบ่งชี้ชัดเจนเท่านั้น
  • ใช้ aseptic technique และ sterile equipment
  • ใช้ขนาดเล็กที่สุดที่ระบายได้ดี
  • ยึด catheter เพื่อลด traction
  • รักษา closed drainage system
  • หลีกเลี่ยง unnecessary disconnection
  • ให้ urine flow ต่อเนื่อง
  • ป้องกัน tubing kink
  • วาง collection bag ต่ำกว่าระดับ bladder และไม่แตะพื้น
  • ประเมินข้อบ่งชี้ทุกวัน
  • ใช้ automatic reminder/stop order
  • ถอด catheter เร็วที่สุด
  • ใช้ intermittent หรือ external catheter เมื่อเหมาะสม

Antimicrobial-coated catheter และ prophylactic antibiotic ตอนใส่ catheter ยังไม่มีประโยชน์ชัดเจนสำหรับ routine use

ER/Inpatient practical algorithm

1.       ผู้ป่วยมี catheter และผลปัสสาวะผิดปกติ
→ ประเมินอาการก่อน อย่าเริ่มจาก culture

2.       ไม่มี urinary/systemic symptoms
→ ไม่ส่ง culture และไม่ให้ antibiotic

3.       มีไข้/sepsis หรือ urinary symptoms
→ ค้นหา source อื่น + ตรวจ catheter obstruction

4.       ยังต้องใช้ catheterหรือไม่
→ ไม่ต้องใช้: ถอดแล้วเก็บ midstream urine
→ ต้องใช้และใส่ >2 สัปดาห์: เปลี่ยนแล้วเก็บจากสายใหม่

5.       ส่ง UA + urine culture ± blood culture

6.       Symptoms + pyuria + bacteriuria ≥10^3 CFU/mL โดยไม่มี source อื่น
→ วินิจฉัย CAUTI

7.       เริ่ม antibiotic ตาม severity/MDR risk พร้อม source control

8.       ทบทวน culture ใน 48–72 ชั่วโมง
→ de-escalate, IV-to-oral และกำหนดระยะเวลาตาม response

 

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)