วันพุธที่ 2 กันยายน พ.ศ. 2569

Urinary Tract Infection in Kidney Transplant Recipients

Urinary Tract Infection in Kidney Transplant Recipients

หลักสำคัญ: UTI หลังปลูกถ่ายไตอาจแสดงอาการไม่ชัด แต่สัมพันธ์กับ bacteremia, graft dysfunction และ allograft loss
ผู้มีอาการควรส่ง UA + urine culture ทุกราย และเพิ่ม blood culture หากมีไข้ systemic symptoms หรือ allograft tenderness
โดยทั่วไป ไม่ควรคัดกรองหรือรักษา asymptomatic bacteriuria หลังพ้น 2 เดือนจากการปลูกถ่าย

1. นิยาม

ภาวะ

เกณฑ์

Asymptomatic bacteriuria

Urine culture >10^5 CFU/mL โดยไม่มี urinary หรือ systemic symptoms

Simple cystitis

>10^5 CFU/mL + dysuria/frequency/urgency โดยไม่มีไข้ allograft pain หรือ systemic illness และไม่มี indwelling urinary device

Complicated UTI

>10^5 CFU/mL + ไข้ chills, malaise, allograft pain, bacteremia จากเชื้อเดียวกัน หรือหลักฐาน pyelonephritis

Recurrent UTI

≥2 ครั้งใน 6 เดือน หรือ ≥3 ครั้งใน 1 ปี

ผู้ที่มี ureteral stent, nephrostomy หรือ chronic urinary catheter ไม่ควรจัดเป็น simple cystitis แม้มีเพียง lower urinary symptoms เพราะมี foreign body และความเสี่ยง complicated infection สูงขึ้น

2. ความสำคัญทางคลินิก

UTI เป็นการติดเชื้อที่พบบ่อยที่สุดหลัง kidney transplantation และสัมพันธ์กับ:

  • Hospitalization
  • Bacteremia และ sepsis
  • Acute allograft dysfunction
  • Acute T-cell–mediated rejection
  • Recurrent infection
  • Allograft loss
  • Mortality เพิ่มขึ้น

ความเสี่ยงสูงที่สุดในปีแรก โดยเฉพาะช่วงต้นหลังผ่าตัดซึ่งมี catheter, ureteral stent และ immunosuppression สูง

3. ปัจจัยเสี่ยง

  • Female sex
  • อายุสูง
  • Recurrent UTI ก่อนปลูกถ่าย
  • Vesicoureteral reflux
  • Urethral catheter
  • Ureteral stent
  • Urinary obstruction หรือ retention
  • Deceased-donor transplant
  • Delayed graft function
  • Diabetes
  • ADPKD และ infected native renal cyst
  • Structural urinary tract abnormality
  • Recent antibiotic และ hospitalization
  • High immunosuppressive burden

Ureteral stent และ infected cyst ใน native kidney สามารถเป็น persistent bacterial reservoir ได้

4. เชื้อก่อโรค

Gram-negative organisms คิดเป็นประมาณ 56–90%:

  • Escherichia coli พบบ่อยที่สุด
  • Klebsiella pneumoniae
  • Klebsiella oxytoca
  • Pseudomonas aeruginosa
  • Enterobacter cloacae

Gram-positive ที่สำคัญ:

  • Enterococcus ประมาณ 24–33% ในบาง series
  • Staphylococcus
  • Corynebacterium urealyticum

เชื้ออื่นใน immunocompromised host:

  • Candida
  • Ureaplasma urealyticum
  • Mycoplasma hominis
  • Mycobacteria

การได้รับ TMP-SMX prophylaxis และ antibiotic ซ้ำทำให้เชื้อดื้อ TMP-SMX, fluoroquinolone และ ESBL/MDR พบได้บ่อย จึงต้องตรวจ previous culture ทุกครั้ง

5. Clinical presentation

Simple cystitis

  • Dysuria
  • Frequency หรือ urgency
  • Suprapubic pain
  • Hematuria
  • ไม่มีไข้หรือ allograft pain

ผู้ป่วยปลูกถ่ายบางรายอาจมี atypical symptoms เช่น nausea, diarrhea, fatigue หรือ leukocytosis

Complicated UTI/allograft pyelonephritis

  • ไข้
  • Chills หรือ malaise
  • Pain/tenderness บริเวณ kidney allograft ซึ่งมักอยู่ lower abdomen/iliac fossa
  • Nausea, vomiting หรือ diarrhea
  • Fatigue
  • AKI หรือ creatinine เพิ่ม
  • Bacteremia/sepsis

อาการอาจไม่เด่นเพราะ:

  • Immunosuppression ลด inflammatory response
  • Denervation ของ allograft ทำให้ไม่มี classic flank/CVA pain
  • Lower urinary symptoms อาจไม่มี

ดังนั้น unexplained fever หรือ graft dysfunction ต้องนึกถึง UTI แม้ไม่มี dysuria

6. Diagnostic evaluation

ผู้ป่วยสงสัย UTI ทุกราย

  • Urine dipstick
  • Urine microscopy
  • Urine culture พร้อม susceptibility
  • CBC
  • Creatinine/eGFR และ electrolytes
  • ตรวจระดับ immunosuppressive drug เมื่อมี AKI, interaction risk หรือ systemic illness

เพิ่ม blood culture เมื่อ

  • ไข้หรือ systemic symptoms
  • Allograft tenderness
  • Sepsis/hemodynamic instability
  • Complicated UTI
  • สงสัย bacteremia

ประมาณ 9% ของ kidney transplant recipients ที่มี UTI อาจมี positive blood culture

Laboratory criteria ที่สนับสนุน

  • Leukocyte esterase positive
  • Pyuria ≥10 WBC/HPF
  • Urinary pathogen >10^5 CFU/mL
  • อาจมี nitrite, blood หรือ protein

ไม่ควรสรุป UTI จาก pyuria หรือ bacteriuria โดยไม่มีอาการ โดยเฉพาะหลังพ้น early posttransplant period

7. Culture-negative pyuria

หากมีอาการเข้าได้และ pyuria แต่ routine culture negative ให้พิจารณา:

  • ได้ antibiotic มาก่อน
  • Ureaplasma urealyticum
  • Mycoplasma hominis
  • Corynebacterium urealyticum
  • Mycobacteria
  • Viral infection
  • Rejection หรือ interstitial nephritis
  • Urinary obstruction

ส่ง PCR for Ureaplasma/Mycoplasma เมื่อมี urethritis หรือ pyelonephritis phenotype ร่วม sterile pyuria

สงสัย Corynebacterium urealyticum เมื่อ

  • Chronic urinary symptoms
  • Urine culture ปกติไม่ขึ้น
  • Urine pH >7
  • Pyuria/hematuria
  • Struvite crystals
  • Obstruction
  • Encrusted cystitis หรือ pyelitis

เชื้อโตช้า ต้องใช้ selective/prolonged culture และมักดื้อต่อยา oral UTI ทั่วไป; vancomycin มักเป็นยาหลักเมื่อยืนยันเชื้อ

8. Imaging และ urologic evaluation

เริ่มด้วย ultrasound ของ:

  • Transplanted kidney
  • Native kidneys
  • Bladder และ postvoid residual

ข้อบ่งชี้สำคัญ:

  • UTI ภายใน 1 เดือนหลัง transplant
  • Recurrent UTI
  • History of nephrolithiasis
  • Persistent creatinine elevation
  • ไม่ตอบสนองต่อ antibiotic
  • สงสัย obstruction, collection หรือ abscess

หาก ultrasound ไม่พบสาเหตุแต่ยัง recurrent:

1.       Noncontrast CT urinary tract

2.       Uroflowmetry/urodynamic study

3.       Cystoscopy ตามข้อบ่งชี้

4.       Urology consultation

หาก ADPKD และสงสัย infected native renal cyst อาจต้องใช้ CT/PET หรือการตรวจเฉพาะเพิ่มเติม

9. แยก UTI จาก acute rejection

ลักษณะ

UTI/pyelonephritis

Acute rejection

ไข้

พบบ่อยกว่า

ไม่ค่อยพบ

Allograft tenderness

สนับสนุน

อาจพบได้

Pyuria/bacteriuria

สนับสนุน

ไม่ใช่ลักษณะหลัก

Blood culture

อาจบวก

ลบ

Creatinine เพิ่ม

พบได้

พบเด่น

New/worsening proteinuria

ไม่จำเพาะ

สนับสนุน

Hypertension ใหม่/แย่ลง

ไม่จำเพาะ

สนับสนุน

Diagnosis definitive

Culture/clinical response

Allograft biopsy

UTI กับ rejection สามารถเกิดร่วมกันได้ หาก creatinine ไม่ดีขึ้นหลังควบคุมการติดเชื้อควรประเมิน rejection, obstruction, drug toxicity และ BK virus ต่อ

10. Asymptomatic bacteriuria

หลังพ้น 2 เดือนจาก transplant

ไม่ควรส่ง surveillance urine culture และไม่ควรรักษา asymptomatic bacteriuria

การรักษาไม่ได้ลด:

  • Symptomatic UTI
  • Pyelonephritis
  • Bloodstream infection
  • Rejection
  • Graft loss

แต่เพิ่ม antibiotic exposure และ resistance

ภายใน 1–2 เดือนแรก

หลักฐานยังไม่แน่นอนและ practice แตกต่างระหว่าง transplant centers

หากศูนย์เลือกตรวจ surveillance culture:

1.       พบเชื้อ >10^5 CFU/mL แต่ไม่มีอาการ

2.       ทำ urine culture ซ้ำ

3.       หากเชื้อเดิมยังขึ้น >10^5 CFU/mL สองครั้งติดต่อกัน อาจพิจารณารักษาประมาณ 5 วัน

4.       หาก culture ซ้ำลบหรือเปลี่ยนเป็นเชื้ออื่น ไม่ควรให้ antibiotic

ข้อยกเว้นอื่นที่อาจต้องรักษา asymptomatic bacteriuria/candiduria ได้แก่ ก่อน urologic procedure ที่ทำให้เกิด mucosal trauma และ neutropenia บางสถานการณ์

11. Simple cystitis

ก่อน antibiotic:

  • เก็บ UA และ urine culture
  • ทบทวน previous isolate
  • ตรวจ eGFR
  • ตรวจ drug interaction

Empiric oral options

ยา

ขนาด

หมายเหตุ

Ciprofloxacin

250 mg PO bid

ปรับตาม eGFR; interaction กับ calcineurin inhibitor

Levofloxacin

500 mg PO daily

ปรับตาม eGFR

Cefpodoxime

100 mg PO bid

เลือกตาม local susceptibility

Cefdinir

300 mg PO bid

มีข้อจำกัดด้าน urinary exposure;ใช้เมื่อเหมาะสม

Amoxicillin-clavulanate

500/125 mg PO bid

Enterococcus บางส่วน susceptible

Nitrofurantoin

100 mg PO bid

ใช้เมื่อ eGFR >30 และมั่นใจว่าเป็น lower UTI

ควรปรับตาม culture ทันทีเมื่อทราบ susceptibility

ไม่ควรใช้ empirically เป็น routine

  • TMP-SMX: ผู้ป่วยจำนวนมากกำลังหรือเพิ่งได้รับ prophylaxis จึงควรถือว่าเชื้ออาจดื้อ
  • Fosfomycin: ควรสงวนสำหรับ MDR cystitis ตาม susceptibility

Nitrofurantoin และ fosfomycin ไม่เหมาะหากสงสัย allograft pyelonephritis เพราะ tissue penetration ไม่เพียงพอ

ระยะเวลา

  • เกิดภายใน 6 เดือนแรกหลัง transplant: 10–14 วัน
  • เกิดหลัง 6 เดือน: 5–7 วัน

ระยะเวลาควรปรับตาม immunosuppression, clinical response, device และ anatomic abnormality

12. Complicated UTI/allograft pyelonephritis

Initial management

  • Urine culture + blood culture ก่อน antibiotic หากไม่ทำให้ล่าช้า
  • ประเมิน sepsis และให้ resuscitation อย่างเหมาะสม
  • ตรวจ allograft function และ immunosuppressant level
  • Ultrasound เพื่อค้นหา obstruction/collection โดยเฉพาะ AKI หรือ early posttransplant
  • ปรึกษา transplant nephrology/ID ตั้งแต่ต้น

โดยทั่วไปควร admit และเริ่ม IV antibiotic เว้นแต่อาการเบามากและใช้ oral agent ที่ bioavailability สูงได้อย่างเชื่อถือได้

Empiric antibiotic

ต้องครอบคลุม:

  • Enteric gram-negative organisms
  • Pseudomonas ตามความเสี่ยง
  • Enterococcus ตาม prior culture และบริบท

ตัวเลือก ได้แก่:

  • Piperacillin–tazobactam 4.5 g IV q6h
  • Meropenem 1 g IV q8h
  • Cefepime 1–2 g IV q8–12h

พิจารณา vancomycin เพิ่มเมื่อมี:

  • Previous MRSA หรือ resistant Enterococcus
  • Gram-positive cocci ใน blood culture
  • Catheter/device-related infection
  • Severe sepsis ที่มีความเสี่ยง gram-positive infection

ไม่จำเป็นต้องเพิ่ม vancomycin ในผู้ป่วยทุกรายหากไม่มี gram-positive risk

ต้องปรับขนาดยาตาม kidney function และ local protocol

13. IV-to-oral switch และระยะเวลา

เปลี่ยนเป็น oral therapy เมื่อ:

  • Hemodynamically stable
  • ไข้และ systemic symptoms ดีขึ้น
  • รับประทานยาและดูดซึมได้
  • ไม่มี uncontrolled obstruction/abscess
  • มี oral agent ที่เชื้อ susceptible

Fluoroquinolone เหมาะเป็น oral step-down เมื่อเชื้อไว เพราะ bioavailability และ tissue penetration สูง แต่ต้องระวัง interaction

ตามข้อมูลในเอกสาร ระยะเวลาสำหรับ complicated UTI คือ:

14–21 วัน

ควร individualized ตาม severity, bacteremia, source control และ response หากมี abscess, infected native renal cyst หรือ persistent nidus อาจต้องรักษา 4–6 สัปดาห์

14. Drug interactions ที่สำคัญ

Fluoroquinolone + calcineurin inhibitor

Ciprofloxacin อาจเพิ่มระดับ tacrolimus/cyclosporine และเพิ่มความเสี่ยง:

  • Nephrotoxicity
  • Tremor/neurotoxicity
  • Hypertension
  • Hyperkalemia

ควร:

  • ตรวจ trough level ใกล้ชิด
  • ติดตาม creatinine และ potassium
  • ปรับ calcineurin-inhibitor dose ร่วมกับ transplant team

TMP-SMX

อาจทำให้:

  • Creatinine เพิ่มจาก inhibited tubular secretion โดยไม่มี GFR ลดจริง
  • True AKI
  • Hyperkalemia
  • Bone marrow suppression
  • Interaction กับ ACEI/ARB, spironolactone และ calcineurin inhibitor

Macrolide/azole antifungal

หาก candiduria หรือ infection อื่นต้องใช้ azole ต้องระวังระดับ tacrolimus/cyclosporine เพิ่มอย่างมาก ควรตรวจ trough และปรับขนาดยา

15. Candiduria

Asymptomatic candiduria มักไม่ต้องรักษา โดยจัดการ:

  • ถอดหรือเปลี่ยน catheter/stent หากทำได้
  • แก้ obstruction
  • ควบคุมเบาหวาน
  • หลีกเลี่ยง antibiotic ที่ไม่จำเป็น

พิจารณา antifungal เมื่อ:

  • Symptomatic Candida cystitis/pyelonephritis
  • Neutropenia
  • ก่อน urologic manipulation
  • สงสัย disseminated candidiasis
  • Fungus ball หรือ obstruction

ต้องแยก colonization จาก invasive disease และเลือกยาตาม Candida species

16. Prevention หลัง transplant

TMP-SMX prophylaxis

ช่วยป้องกันทั้ง Pneumocystis jirovecii pneumonia และ UTI:

  • TMP-SMX DS 160/800 mg daily
  • หรือ DS 3 ครั้ง/สัปดาห์
  • หรือ SS 80/400 mg daily

ระยะเวลามัก 6–12 เดือน บางศูนย์ให้ต่อเนื่องนานกว่านั้นตาม immunosuppression และ local protocol

หากมีประวัติ “sulfa allergy” ควรทบทวนชนิด reaction เพราะบางรายสามารถ rechallenge หรือ desensitization ได้ แต่ห้ามทำใน severe cutaneous adverse reaction เช่น SJS/TEN หรือ DRESS

Fluoroquinolone ไม่ควรใช้เป็น routine prophylaxis เพราะส่งเสริม resistance

Device management

  • ถอด ureteral stent ภายในประมาณ 2–4 สัปดาห์เมื่อ surgical condition อนุญาต
  • ถอด bladder catheter ให้เร็วที่สุด โดยหลายศูนย์ตั้งเป้าประมาณ postoperative day 3
  • หาก anastomosis เสี่ยง leak อาจคาสายประมาณ 7 วันตาม transplant surgeon

17. Recurrent UTI

เมื่อเกิด ≥2 ครั้งใน 6 เดือน หรือ ≥3 ครั้งใน 1 ปี:

1.       ยืนยันแต่ละ episode ด้วย culture

2.       ตรวจว่าเป็น relapse จากเชื้อเดิมหรือ reinfection

3.       Ultrasound graft/native kidneys + postvoid residual

4.       พิจารณา noncontrast CT

5.       ค้นหา stone, stricture, reflux, retention หรือ infected cyst

6.       ประเมิน ureteral stent/nephrostomy/catheter

7.       ปรึกษา urology และ transplant infectious diseases

มาตรการเสริม:

  • เพิ่มน้ำหากไม่มี contraindication
  • ปัสสาวะสม่ำเสมอและแก้ retention
  • หลีกเลี่ยง spermicide
  • Postcoital voiding
  • Vaginal estrogen ในหญิงวัยหมดประจำเดือน
  • Methenamine hippurate 1 g PO bid อาจพิจารณาในบางศูนย์ โดยประโยชน์ลดลงเมื่อ eGFR <30
  • ไม่แนะนำ probiotics ใน immunocompromised patients
  • Cranberry ยังไม่มีหลักฐานชัดใน transplant recipients

Long-term antibiotic prophylaxis ต้อง individualized เนื่องจากเสี่ยง MDR, C. difficile, toxicity และ drug interaction

ER/Inpatient practical algorithm

1.       Kidney transplant recipient มี urinary symptoms, ไข้ หรือ graft dysfunction
→ UA + urine culture + CBC/creatinine

2.       ไข้/systemic illness/allograft tenderness
→ blood cultures + ultrasound graft/native kidneys/bladder

3.       Lower urinary symptoms เท่านั้นและ stable
→ oral therapy ตาม previous culture; ปรับตาม susceptibility

4.       Complicated UTI/sepsis/AKI
→ admit + IV antipseudomonal beta-lactam ± gram-positive coverage ตามความเสี่ยง

5.       ตรวจ obstruction, stent, catheter และ abscess
→ source control ร่วมกับ urology/transplant team

6.       ทบทวน culture และ immunosuppressant interaction
→ narrow therapy + monitor tacrolimus/cyclosporine level

7.       Asymptomatic bacteriuria หลัง 2 เดือน
→ ไม่ screen และไม่ treat เป็น routine

 

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)