วันพุธที่ 2 กันยายน พ.ศ. 2569

Emphysematous Urinary Tract Infection

Emphysematous Urinary Tract Infection

Emphysematous UTI คือการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะที่สร้างแก๊ส แบ่งเป็น emphysematous cystitis, pyelitis และ pyelonephritis
CT เป็นการตรวจหลัก และการรักษา emphysematous pyelonephritis ประกอบด้วย IV antibiotic + ควบคุม sepsis/น้ำตาล + แก้ obstruction + percutaneous drainage เมื่อมี renal/perirenal involvement โดยสงวน nephrectomy สำหรับผู้ที่ไม่ตอบสนองหรือทรุดลง

1. นิยาม

ภาวะ

ตำแหน่งแก๊ส

ความรุนแรง

Emphysematous cystitis

ผนังและ/หรือ lumen ของ bladder

ส่วนใหญ่น้อยกว่า EPN

Emphysematous pyelitis

Renal collecting system เท่านั้น

ดีกว่า parenchymal disease

Emphysematous pyelonephritis (EPN)

Renal parenchyma ± perinephric/pararenal tissue

Necrotizing infection; mortality สูง

Gas ใน collecting system หรือ bladder lumen เพียงอย่างเดียวอาจมาจาก instrumentation, catheter หรือ fistula จึงต้องแปลผลร่วมกับอาการ UA/culture และตำแหน่งแก๊ส

2. เชื้อก่อโรค

เชื้อหลักคือ:

  • Escherichia coli
  • Klebsiella pneumoniae

รวมกันประมาณ 65–100% ในหลาย case series

เชื้ออื่น:

  • Proteus
  • Enterococcus
  • Pseudomonas
  • Clostridium
  • Candida และ Aspergillus พบได้น้อย
  • อาจเป็น polymicrobial infection

ในผู้ป่วยเบาหวาน tissue glucose สูงอาจสนับสนุน fermentation และ gas production ร่วมกับ impaired tissue perfusion และ host defense

3. ปัจจัยเสี่ยง

ปัจจัยสำคัญที่สุด:

1.       Diabetes mellitus

2.       Urinary tract obstruction

ปัจจัยอื่น:

  • Female sex
  • อายุสูง
  • Poor glycemic control
  • Neurogenic bladder
  • Urinary retention
  • Nephrolithiasis
  • Papillary necrosis
  • Recurrent/complicated UTI
  • Immunocompromised state
  • Kidney transplant
  • Indwelling urinary device

ผู้ป่วย EPN มากกว่า 80% มีเบาหวาน ส่วนผู้ไม่มีเบาหวานมักมี urinary obstruction

4. Clinical presentation

อาการแยกจาก severe acute pyelonephritis ไม่ได้:

  • ไข้และหนาวสั่น
  • Flank หรือ abdominal pain
  • CVA tenderness
  • Dysuria
  • Nausea/vomiting
  • Tachycardia
  • Pyuria
  • Hyperglycemia
  • Leukocytosis
  • Creatinine เพิ่ม

อาการอาจเกิดเฉียบพลันหรือค่อยเป็นนาน 2–3 สัปดาห์

Pneumaturia และ palpable crepitus พบไม่ถึง 10% จึงไม่ควรรออาการจำเพาะเหล่านี้ก่อนทำ imaging

ภาวะแทรกซ้อน

  • AKI
  • Septic shock
  • Bacteremia
  • Renal/perinephric abscess
  • Bilateral renal failure/anuria
  • Extension ไป psoas หรือ retroperitoneum
  • พบ pneumomediastinum ได้แต่หายาก

5. เมื่อใดควรสงสัย EPN

ควรมี threshold ต่ำในการทำ CT เมื่อผู้ป่วย complicated UTI มี:

  • เบาหวาน โดยเฉพาะควบคุมไม่ดี
  • Sepsis/septic shock
  • AKI หรือ oliguria
  • Severe flank pain
  • Thrombocytopenia
  • Altered consciousness
  • Hyponatremia
  • Urinary obstruction
  • ไม่ตอบสนองต่อ antibiotic ภายใน 24–48 ชั่วโมง
  • Crepitus หรือ pneumaturia

6. การวินิจฉัย

Laboratory

ส่ง:

  • CBC และ platelet
  • Creatinine, electrolytes, bicarbonate
  • Glucose และ ketone ตามบริบท
  • Lactate
  • Urinalysis
  • Urine culture
  • Blood culture อย่างน้อย 2 sets
  • Coagulation profile หาก severe sepsis หรือเตรียมหัตถการ
  • Culture จาก nephrostomy/drainage เมื่อทำ drainage

Bacteremia พบได้บ่อย และเชื้อในเลือดมักตรงกับ urine หรือ renal pus culture

Imaging

CT abdomen/pelvis เป็น imaging of choice

CT ใช้เพื่อ:

  • ยืนยันตำแหน่งแก๊ส
  • แยก pyelitis จาก EPN
  • ประเมิน parenchymal destruction
  • ดู perinephric/pararenal extension
  • หา obstruction, stone และ abscess
  • วางแผน drainage
  • จัด prognostic class

Plain abdominal radiograph มี sensitivity จำกัดประมาณ 50–85% ส่วน ultrasound มี accuracy ราว 68% และอาจสับสนแก๊สกับนิ่ว จึงไม่ควรใช้ตัด EPN เมื่อความสงสัยสูง

7. CT classification

Class

CT finding

Class 1

Gas อยู่ใน collecting system เท่านั้น—emphysematous pyelitis

Class 2

Gas ใน renal parenchyma แต่ไม่ออกนอกไต

Class 3A

Gas/abscess ลามเข้า perinephric space

Class 3B

Gas/abscess ลามเข้า pararenal space หรือ adjacent tissue

Class 4

Bilateral EPN หรือ EPN ใน solitary functioning kidney

Class 1–2 มี pooled mortality ประมาณ 7% เทียบกับประมาณ 23% ใน class 3–4

Classification ช่วยประเมินพยากรณ์ แต่ไม่ควรใช้เป็นข้อบ่งชี้ nephrectomy โดยลำพัง ต้องดู organ dysfunction และ response ต่อ drainage ร่วมด้วย

8. Initial stabilization

ผู้ป่วยส่วนใหญ่ควร admit และรายที่มี shock/organ dysfunction ควรดูแลใน ICU

ดำเนินการ:

  • Sepsis resuscitation
  • Oxygen/ventilatory support ตามข้อบ่งชี้
  • IV crystalloid อย่างระมัดระวัง
  • Norepinephrine หาก hypotension หลัง fluid resuscitation
  • ตรวจและติดตาม urine output
  • ควบคุม glucose ด้วย insulin
  • แก้ electrolyte/acid–base disturbance
  • ปรับ antibiotic ตาม renal function
  • หยุด nephrotoxic drugs เมื่อเหมาะสม
  • Consult urology + infectious diseases
  • Consult interventional radiology หากต้อง drainage

9. Empiric antibiotic

ผู้ป่วยทุกรายควรได้รับ antibiotic โดยเริ่มเป็น parenteral therapy

เลือกตาม severity, previous culture, health care exposure และ local antibiogram

Stable และ MDR risk ต่ำ

  • Ceftriaxone 1–2 g IV q24h

อย่างไรก็ตามใน EPN ที่รุนแรงหรือมี obstruction มักต้องการ antipseudomonal/broader coverage

Severe sepsis หรือมี MDR/Pseudomonas risk

  • Piperacillin–tazobactam 4.5 g IV q6–8h
  • หรือ cefepime 2 g IV q8–12h
  • หรือ meropenem 1 g IV q8h

เลือก carbapenem เมื่อ:

  • เคยมี ESBL
  • Severe septic shock
  • Recent broad-spectrum antibiotic
  • Health care–associated infection
  • Previous isolate ดื้อต่อ cefepime/piperacillin-tazobactam

เพิ่ม vancomycin เฉพาะเมื่อมีความเสี่ยง MRSA/resistant gram-positive infection ไม่จำเป็นต้องให้เป็น routine ทุกราย

ปรับ regimen ตาม urine, blood และ drainage culture โดยเลือก spectrum แคบที่สุดเมื่อผู้ป่วย stable

10. ระยะเวลารักษา

หลักฐานเฉพาะ EPN มีจำกัด โดยทั่วไป:

  • รักษาเหมือน severe complicated UTI
  • ระยะเวลามักอย่างน้อย 7–14 วัน
  • หลายรายที่มี extensive parenchymal disease, abscess หรือ source control ล่าช้าอาจต้อง 14 วันหรือนานกว่า
  • นับระยะตาม clinical response และ adequacy of drainage
  • เปลี่ยน IV เป็น oral ได้เมื่อ stable, afebrile, รับประทานได้ และมี active oral agent

ไม่ควรใช้ nitrofurantoin หรือ oral fosfomycin สำหรับ EPN เพราะ renal tissue concentration ไม่เพียงพอ

11. Source control ตามตำแหน่งโรค

Isolated emphysematous pyelitis

Gas จำกัดอยู่ใน collecting system:

  • IV antibiotic
  • แก้ urinary obstruction หากมี
  • ไม่จำเป็นต้อง drain ทุกคนหากไม่มี obstruction/abscess และตอบสนองดี

Emphysematous pyelonephritis

Gas อยู่ใน renal parenchyma ± extrarenal extension:

  • IV antibiotic
  • แก้ obstruction
  • Percutaneous drainage ของ gas/pus โดยเฉพาะ class 2–4, abscess หรือ systemic toxicity
  • Drain หลายตำแหน่งได้หาก collection แยกจากกัน
  • เก็บ drainage culture

ผู้ป่วย stable ที่โรคจำกัดในไตข้างเดียว ไม่มี extrarenal extension, obstruction หรือ discrete abscess อาจทดลอง antibiotic อย่างเดียวภายใต้การติดตามใกล้ชิดได้

Urinary obstruction

ต้องรีบ decompression ด้วย:

  • Percutaneous nephrostomy
  • หรือ ureteral stent

วิธีเลือกตาม anatomy, stability และความพร้อมของทีม

Infected obstructed collecting system เป็น urologic emergency และ antibiotic อย่างเดียวไม่เพียงพอ

12. บทบาทของ nephrectomy

ปัจจุบัน ไม่ควรทำ emergency nephrectomy เป็น initial treatment โดยอัตโนมัติ แม้โรคจะ extensive หรือ bilateral

พิจารณา nephrectomy เมื่อ:

  • Clinical deterioration แม้ให้ antibiotic ที่เหมาะสม
  • Drainage/decompression เพียงพอแล้วแต่ sepsis ไม่ดีขึ้น
  • Persistent/progressive parenchymal destruction
  • Drainage ทำไม่ได้หรือไม่ได้ผล
  • Refractory septic shock จากไตข้างนั้น
  • Nonfunctioning infected kidney ที่เป็น persistent source

ใน bilateral disease หรือ solitary kidney ควรพยายามรักษาไตด้วย percutaneous drainage ก่อนหากทำได้

13. การติดตามหลังเริ่มรักษา

ประเมินซ้ำอย่างใกล้ชิด:

  • Hemodynamics และ vasopressor requirement
  • Mental status
  • Urine output
  • Creatinine
  • Platelet
  • Lactate
  • Glucose
  • Fever curve
  • Drain output

ทำ clinical reassessment และพิจารณา repeat CT ประมาณ 48 ชั่วโมง โดยเฉพาะ:

  • ไม่ดีขึ้น
  • มี drainage catheter
  • สงสัย drain malposition
  • ต้องหา additional collection
  • Clinical deterioration

หากไม่ดีขึ้น:

1.       ตรวจว่า antibiotic active หรือไม่

2.       ตรวจ obstruction/decompression

3.       ตรวจตำแหน่งและ patency ของ drain

4.       เพิ่มหรือ reposition drain

5.       ค้นหา abscess/extrarenal extension

6.       พิจารณา nephrectomy

14. Prognostic factors

Overall pooled mortality ประมาณ 12.5% และสูงขึ้นใน class 3–4

ปัจจัยพยากรณ์ไม่ดี:

  • Septic shock
  • Thrombocytopenia
  • AKI
  • Altered consciousness
  • Hyponatremia
  • Hypoalbuminemia
  • Creatinine ≥3 mg/dL
  • Leukopenia หรือ marked leukocytosis
  • MDR organism
  • Bilateral/solitary-kidney disease
  • Perinephric/pararenal extension
  • Delay in drainage/source control

ใน class 3–4 การมี thrombocytopenia, AKI, impaired consciousness หรือ shock ตั้งแต่ 2 ข้อขึ้นไปสัมพันธ์กับโอกาสล้มเหลวของ drainage สูงมาก แต่ยังควรประเมินเป็นรายกรณีและไม่ถือเป็น absolute mandate for nephrectomy

15. Emphysematous cystitis

Clinical features

  • Abdominal/suprapubic pain พบบ่อยที่สุด
  • Dysuria, frequency, urgency พบเพียงประมาณครึ่งหนึ่ง
  • Fever
  • Hematuria
  • Urinary retention
  • Pneumaturia
  • อาจพบโดยบังเอิญและไม่มีอาการ
  • Bacteremia พบได้

Diagnosis

CT พบ:

  • Gas ใน bladder wall ซึ่งจำเพาะกว่า
  • อาจมี intraluminal gas ร่วมด้วย

หากพบเฉพาะ intraluminal gas ต้องแยก:

  • Recent catheterization/cystoscopy
  • Enterovesical/colovesical/rectovesical fistula
  • Diverticulitis
  • Inflammatory bowel disease
  • Colorectal cancer

การวินิจฉัย emphysematous cystitis จาก intraluminal gas อย่างเดียวควรมีอาการ, pyuria/bacteriuria และไม่มี recent instrumentation หรือ fistula

Treatment

ส่วนใหญ่รักษาได้ด้วย:

  • Initial IV antibiotic
  • Bladder drainage หาก retention หรือ voiding ไม่ดี
  • Catheter irrigation เมื่อมี clot obstruction
  • Glycemic control
  • แก้ obstruction/foreign body
  • ปรับ antibiotic ตาม culture

ผู้ป่วยอาการน้อยมาก comorbidity ควบคุมดี และติดตามได้ อาจรักษา outpatient ด้วย oral antibiotic ในบางราย แต่ควรคัดเลือกอย่างระมัดระวัง

การผ่าตัด debridement หรือ partial/total cystectomy ใช้เฉพาะ progressive infection, necrosis, perforation, perivesical abscess หรือ failure of medical therapy

Mortality รายงานประมาณ 7–10% แต่บางรายมี EPN ร่วมด้วย

ER practical algorithm

1.       Severe UTI โดยเฉพาะ diabetic/obstruction
→ sepsis workup + urine/blood culture + CT abdomen/pelvis

2.       Gas เฉพาะ collecting system
→ pyelitis: IV antibiotic ± urgent decompression หาก obstructed

3.       Gas ใน renal parenchyma/perirenal space
→ EPN: IV broad-spectrum antibiotic + urology/IR + drainage

4.       Gas ใน bladder wall
→ emphysematous cystitis: antibiotic + bladder drainage + glucose control

5.       พบ intraluminal gas อย่างเดียว
→ แยก recent instrumentation และ enterovesical fistula

6.       ประเมินซ้ำประมาณ 48 ชั่วโมง
→ repeat imaging/drain assessment หากไม่ดีขึ้น

7.       ยังทรุดแม้ antibiotic + adequate drainage
→ พิจารณา nephrectomy หรือ surgery ตามตำแหน่งโรค

 

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)