Chronic hepatitis C

Chronic hepatitis C

อาการและธรรมชาติของโรค

ประเด็นสำคัญ: Chronic HCV อาจไม่มีอาการและมี ALT ปกติได้ แม้มีพังผืดหรือตับแข็งแล้ว ความรุนแรงของโรคควรประเมินจากระดับ fibrosis และการทำงานของตับ ไม่ใช่ ALT หรือ viral load เพียงอย่างเดียว

อาการและผลตรวจ

• ส่วนใหญ่ไม่มีอาการจำเพาะ อาจมีอ่อนเพลีย นอนไม่หลับ คลื่นไส้ ปวดท้อง ปวดกล้ามเนื้อ/ข้อ ซึมเศร้า หรือวิตกกังวล โดยอาการเหล่านี้อาจเกิดจากโรคร่วมและไม่สัมพันธ์กับระดับ fibrosis
• ALT ปกติได้ถึงประมาณหนึ่งในสาม ส่วนที่สูงมักสูงเล็กน้อย; ALT >10 เท่าของค่าปกติพบไม่บ่อย
• HCV RNA ไม่สัมพันธ์โดยตรงกับความรุนแรงของตับอักเสบหรือพังผืด ค่า RNA สูงจึงไม่ได้แปลว่าตับเสียมาก
• ถ้า ALT เพิ่มมากหรือมีดีซ่านใหม่ ควรหาสาเหตุอื่นร่วม เช่น HAV/HBV, ยาหรือสมุนไพร, ischemic hepatitis และทางเดินน้ำดีอุดตัน ก่อนสรุปว่าเป็น HCV flare

Extrahepatic manifestations ที่ควรนึกถึง

ระบบ	ภาวะที่สัมพันธ์กับ HCV
หลอดเลือด/ภูมิคุ้มกัน	Mixed cryoglobulinemia / cryoglobulinemic vasculitis
ไต	Membranoproliferative glomerulonephritis; อาจพบ proteinuria และ microscopic hematuria
โลหิตวิทยา	Lymphoma, immune-mediated thrombocytopenia
ผิวหนัง	Porphyria cutanea tarda, lichen planus
อื่น ๆ	Thyroiditis/autoantibodies, เบาหวานและ insulin resistance

เกล็ดเลือดต่ำใน HCV อาจเกิดจาก portal hypertension หรือ immune-mediated thrombocytopenia จึงต้องประเมินร่วมกับข้อมูลอื่น

ธรรมชาติของโรคเมื่อยังไม่ได้กำจัดเชื้อ

การดำเนินโรค	ความเสี่ยงโดยประมาณตามเอกสาร
หลังได้รับเชื้อ → chronic infection	50–85%
Chronic infection → cirrhosis	5–30% ภายใน 20–30 ปี
Advanced/bridging fibrosis (F3) → cirrhosis	ประมาณ 10%/ปี ในบาง cohort
Compensated cirrhosis → decompensation	ประมาณ 4%/ปี
Cirrhosis → HCC	ประมาณ 0–3%/ปี ในการศึกษาที่เอกสารอ้าง

ตัวเลขเหล่านี้ส่วนใหญ่มาจาก cohort ในอดีต และแปรผันตามประชากร ระดับ fibrosis และโรคร่วม ไม่ควรนำมาใช้พยากรณ์ผู้ป่วยที่รักษาหายด้วย DAA โดยตรง

ปัจจัยที่ทำให้โรคดำเนินเร็ว

• ระดับ fibrosis และ inflammation ตั้งต้น เป็นตัวทำนายที่สำคัญที่สุด
• ดื่มแอลกอฮอล์ โดยเฉพาะปริมาณมาก
• อายุสูงขณะได้รับเชื้อ โดยเฉพาะ >40–55 ปี และเพศชาย
• HIV หรือ HBV coinfection
• เบาหวาน, insulin resistance, obesity และ hepatic steatosis
• เคยเกิด hepatic decompensation แล้ว

ความสัมพันธ์กับกาแฟ statin วิตามินดี หรือกัญชาส่วนใหญ่เป็นข้อมูล observational จึงไม่ควรใช้เป็นเหตุเริ่มการรักษาเพื่อชะลอ HCV โดยเฉพาะ

การรู้จัก cirrhosis และ decompensation

ตับแข็งอาจเกิดอย่างเงียบ ๆ และไม่จำเป็นต้องมีตับโต ผลตรวจที่สนับสนุน ได้แก่ platelet ต่ำ, albumin ต่ำ, bilirubin สูง แต่ไม่มีค่าใดยืนยันได้เพียงอย่างเดียว

ภาวะที่บ่งชี้ decompensation ได้แก่ ascites, variceal bleeding และ hepatic encephalopathy; ดีซ่านใน chronic HCV ควรทำให้นึกถึง advanced liver disease และหาสาเหตุที่กระตุ้นให้ทรุดลง

AFP สูงเล็กน้อยไม่เท่ากับ HCC เพราะอาจสูงจากการอักเสบหรือ cirrhosis ต้องแปลผลร่วมกับ imaging และแนวโน้มค่า AFP

ข้อสรุปในการดูแล

• ยืนยัน active infection ด้วย HCV RNA และประเมิน fibrosis ด้วยวิธี noninvasive เช่น FIB-4 และ transient elastography พร้อมประเมิน synthetic function และภาวะแทรกซ้อน
• ควรให้ DAA ในผู้ติดเชื้อเกือบทุกราย แม้ไม่มีอาการหรือ ALT ปกติ ยกเว้นผู้มีอายุคาดการณ์สั้นที่ไม่สามารถแก้ไขได้ด้วยการรักษา HCV การปลูกถ่ายตับ หรือการรักษาอื่น.
• งดแอลกอฮอล์และควบคุม metabolic risk factors
• หากมี cirrhosis ต้องเฝ้าระวัง HCC ทุก 6 เดือนต่อเนื่องแม้ได้ SVR แล้ว และประเมิน portal hypertension/varices ตามแนวทาง.

กรณีได้รับยากดภูมิ

Steroid อาจทำให้ HCV RNA เพิ่ม แม้ ALT ลดลง; short course ไม่น่ามีผลมากต่อการดำเนินโรคระยะยาว ส่วน chemotherapy โดยเฉพาะ rituximab อาจสัมพันธ์กับ RNA/ALT flare จึงควรติดตาม แต่ต้องแยก drug-induced liver injury และสาเหตุอื่นร่วมด้วย

---

การคัดกรองและวินิจฉัย

หลักสำคัญ: anti-HCV ใช้คัดกรองการเคยสัมผัสเชื้อ ส่วน HCV RNA ใช้ยืนยันการติดเชื้อปัจจุบัน ผล antibody บวกเพียงอย่างเดียวไม่ยืนยัน chronic HCV และอาจยังบวกหลังรักษาหายแล้ว.

ใครควรตรวจ

• ผู้ใหญ่ ≥18 ปี อย่างน้อยหนึ่งครั้ง และ หญิงตั้งครรภ์ทุกการตั้งครรภ์ ตามแนวทาง CDC/AASLD-IDSA; CDC ยกเว้นพื้นที่ที่ความชุก HCV RNA-positive <0.1%
• ตรวจเมื่อมี ALT/AST ผิดปกติ โรคตับ หรือตับแข็ง แม้เคยตรวจลบมาก่อน
• ผู้มีประวัติใช้ยาเสพติดชนิดฉีด, HIV, ฟอกเลือด, สัมผัสเลือดจากเข็มตำ หรือได้รับเลือด/อวัยวะในยุคก่อนมีการคัดกรองที่เชื่อถือได้
• ผู้มี extrahepatic manifestations เช่น mixed cryoglobulinemia, MPGN, porphyria cutanea tarda, lichen planus หรือ thrombocytopenia ที่ไม่ทราบสาเหตุ
• ผู้ขอตรวจควรได้รับการตรวจ แม้ไม่เปิดเผยปัจจัยเสี่ยง.

การตรวจซ้ำเมื่อยังมีความเสี่ยง

กลุ่ม	แนวทาง
ใช้ยาเสพติดชนิดฉีดต่อเนื่อง, MSM ที่มี HIV/ใช้ PrEP หรือมีความเสี่ยงสัมผัสเชื้อต่อเนื่อง	ตรวจซ้ำประมาณ ทุก 6–12 เดือน ตามระดับความเสี่ยง
Maintenance hemodialysis	ทุก 6 เดือน ตาม KDIGO ที่เอกสารอ้าง
เคยติดเชื้อและหายแล้ว แต่ยังมีความเสี่ยง	ใช้ HCV RNA ตรวจ reinfection
ตั้งครรภ์และยังใช้ยาเสพติดชนิดฉีด	พิจารณาตรวจซ้ำใกล้คลอด แม้ตรวจช่วงต้นครรภ์แล้ว

วิธีตรวจที่เหมาะสม

สั่ง “anti-HCV with reflex HCV RNA if reactive” เพื่อให้ห้องปฏิบัติการตรวจ RNA ต่อจากตัวอย่างเดิม ลดการเจาะเลือดซ้ำและการขาดติดตาม หาก anti-HCV เป็น equivocal/indeterminate ให้ตรวจ RNA เช่นกัน

กรณี สงสัย acute HCV, สัมผัสเชื้อภายใน 6 เดือน หรือภูมิคุ้มกันบกพร่องรุนแรง ให้ตรวจ HCV RNA แม้ antibody ลบ โดย RNA มักตรวจพบประมาณ 1–2 สัปดาห์หลังสัมผัสเชื้อ ขณะที่ antibody มักใช้เวลา 8–11 สัปดาห์และอาจช้ากว่านั้น.

การแปลผล

Anti-HCV	HCV RNA	ความหมายและการดำเนินการ
Negative	ไม่ได้ตรวจ	Chronic HCV ไม่น่าเป็น; ถ้ามี recent exposure/acute hepatitis/ภูมิคุ้มกันบกพร่อง ให้ตรวจ RNA
Positive	Detected	มีการติดเชื้อปัจจุบัน → ประเมินโรคตับและเชื่อมต่อรักษา; ผลครั้งเดียวแยก acute/chronic ไม่ได้
Positive	Not detected	ไม่พบการติดเชื้อปัจจุบัน โดยทั่วไปเป็นการติดเชื้อเดิมที่หายแล้ว หรือ antibody false positive
Negative	Detected	สนับสนุน acute infection ใน window period หรือการไม่สร้าง antibody ในผู้ภูมิคุ้มกันบกพร่อง

กรณี Ab positive/RNA negative ส่วนใหญ่ไม่ต้องตรวจเพิ่มเติม แต่ควรตรวจ RNA ซ้ำเมื่อมี recent exposure, อาการเข้าได้กับ hepatitis, ความเสี่ยงต่อเนื่อง หรือสงสัยปัญหาตัวอย่างตรวจ หากต้องการแยก past infection จาก false-positive antibody อาจใช้ antibody assay คนละชนิด โดยผลไม่ได้แยกได้เด็ดขาดเสมอ

ข้อควรระวังในการอ่านผลแล็บ

• “RNA detected, below lower limit of quantification” ยังหมายถึงตรวจพบเชื้อ ไม่เท่ากับ “not detected”
• ควรใช้ RNA assay ที่มี detection limit ≤25 IU/mL
• ไม่ต้องติดตาม viral load เป็นระยะเพื่อพยากรณ์โรค ในผู้ป่วย chronic HCV ที่ยังไม่ได้รักษา เพราะไม่สะท้อนความรุนแรงของ fibrosis
• Rapid anti-HCV test ยังเป็นเพียงการคัดกรอง ต้องยืนยัน active infection ด้วย RNA
• HCV core antigen เป็นทางเลือกเมื่อ RNA เข้าไม่ถึง แต่ไวต่ำกว่า โดยเฉพาะ viral load ต่ำ; ถ้า antigen ลบแต่ยังสงสัย ให้ตรวจ RNA.
• Occult HCV ที่พบ RNA ในเซลล์/เนื้อตับแต่ไม่พบใน serum มีความสำคัญทางคลินิกไม่ชัดเจน ไม่ใช่การตรวจที่ทำเป็นกิจวัตร

เมื่อตรวจพบ HCV RNA

ประเมินระดับ fibrosis/cirrhosis และการทำงานของตับ พร้อมจัดระบบเข้าสู่การรักษา DAA ได้แก่ CBC/platelet, hepatic panel, renal function, INR ตามบริบท และ noninvasive fibrosis assessment ตรวจ HBV/HIV และพิจารณาวัคซีน HAV/HBV หากยังไม่มีภูมิ

ทารกที่เกิดจากมารดามี HCV: CDC แนะนำ HCV RNA NAT อายุ 2–6 เดือน; ไม่ใช้ antibody ในวัยทารกเพื่อยืนยัน เพราะอาจเป็น antibody จากมารดา.

---

การดูแล Chronic hepatitis C

DAA (Direct-acting antiviral) เป็นการรักษาหลัก ควรประเมินเพื่อรักษาผู้ที่ตรวจพบ HCV RNA ทุกราย เป้าหมายคือ SVR12 (sustained virological response at 12 wk): HCV RNA ไม่พบ ≥12 สัปดาห์หลังจบยา ซึ่งถือว่ารักษาหาย ช่วยลดการเสียชีวิต ภาวะแทรกซ้อนของตับ และ HCC แต่ไม่ป้องกันการติดเชื้อซ้ำ.

ก่อนเริ่มรักษา

• ประเมิน fibrosis/cirrhosis และประวัติ decompensation ได้แก่ ascites, variceal bleeding และ hepatic encephalopathy
• ตรวจ CBC/platelet, hepatic panel, renal function และ INR ตามบริบท พร้อมประเมิน fibrosis ด้วย FIB-4/transient elastography
• ทบทวนการรักษา HCV เดิม ยาประจำ ยาซื้อเอง และสมุนไพร เพื่อเลือกสูตรและตรวจ drug interactions
• ตรวจ HIV และ HBV: HBsAg, anti-HBc, anti-HBs เพราะอาจเกิด HBV reactivation ระหว่างหรือหลัง DAA
• ประเมิน extrahepatic manifestations เช่น cryoglobulinemia และ HCV-associated kidney disease

ผู้ที่ยังใช้ยาเสพติดชนิดฉีดสามารถรับ DAA ได้ ควรจัดการรักษาที่เข้าถึงง่าย ร่วมกับ harm reduction และการรักษา substance use disorder

การดูแลทั่วไปและการใช้ยา

ประเด็น	แนวทาง
แอลกอฮอล์	แนะนำ งดทั้งหมด
Metabolic risks	ลดน้ำหนักเมื่ออ้วน ควบคุมเบาหวาน/insulin resistance และเลิกบุหรี่
Paracetamol	Chronic HCV ที่ตับทำงานปกติไม่จำเป็นต้องหลีกเลี่ยง; แนะนำ ไม่เกิน 2 g/วัน รวมทุกผลิตภัณฑ์
NSAIDs	หลีกเลี่ยงใน advanced liver disease/cirrhosis โดยเฉพาะมี ascites หรือเสี่ยงไตเสีย/เลือดออก
Statins	ใช้ได้เมื่อมีข้อบ่งชี้ใน stable/compensated liver disease แต่ต้องตรวจ interaction กับ DAA
วัคซีน	HAV/HBV หากไม่มีภูมิ และ pneumococcal ตามข้อบ่งชี้ของ chronic liver disease
อ่อนเพลีย	ประเมินโรคร่วม เช่น depression และ sleep disorder; อาจดีขึ้นหลังรักษาหาย

กาแฟ 2–3 ถ้วย/วันสัมพันธ์กับผลลัพธ์ของตับที่ดีขึ้นในงาน observational แต่ไม่ทดแทนการรักษา HCV

ข้อควรระวังในการเลือก DAA

ห้ามใช้สูตรที่มี NS3 protease inhibitor เช่น glecaprevir, grazoprevir หรือ voxilaprevir ในผู้มี current/prior decompensated liver disease หรือ Child-Pugh ≥7 ให้ผู้เชี่ยวชาญเลือกสูตรรักษา.

ระหว่างรักษา

• เน้น adherence อาการไม่พึงประสงค์ และยาที่เริ่มใหม่; ผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์ simplified treatment สามารถใช้ minimal monitoring ได้
• ไม่ต้องตรวจ HCV RNA ระหว่างรักษาหรือวันจบยาเป็นกิจวัตร การยังตรวจพบ RNA ระดับต่ำช่วงดังกล่าวไม่ยืนยัน treatment failure
• ผู้ใช้ยาลดน้ำตาล: เฝ้าระวัง hypoglycemia และปรับยาเมื่อจำเป็น
• ผู้ใช้ warfarin: ติดตาม INR เพราะขนาดยาที่ต้องการอาจเปลี่ยน
• ผู้มี cirrhosis: เฝ้าระวังดีซ่าน ascites encephalopathy และการทำงานของตับแย่ลง

การป้องกัน HBV reactivation

สถานะ HBV	แนวทาง
HBsAg positive	ตรวจ baseline HBV DNA; หากเข้าเกณฑ์รักษา HBV ให้เริ่มยาก่อนหรือพร้อม DAA
HBsAg positive แต่ DNA ต่ำ/ไม่พบและยังไม่เข้าเกณฑ์รักษา	เลือก HBV prophylaxis จนถึง 12 สัปดาห์หลังจบ DAA หรือ ติดตาม HBV DNA ทุกประมาณ 4 สัปดาห์
เลือกติดตามแล้ว DNA เพิ่ม	เริ่มยา HBV หาก เพิ่ม >10 เท่าจาก baseline หรือ >1,000 IU/mL เมื่อเดิมตรวจไม่พบ/วัดปริมาณไม่ได้
HBsAg negative / anti-HBc positive	ไม่จำเป็นต้องตรวจ DNA เป็นกิจวัตรทุกราย แต่ถ้า ALT เพิ่มโดยไม่ทราบสาเหตุระหว่าง/หลัง DAA ให้พิจารณา HBV reactivation

หากจำเป็นต้องใช้ ribavirin

เฝ้าระวัง hemolytic anemia และปรับขนาดตาม Hb/โรคหัวใจ; ยามีความเสี่ยงต่อทารก ต้องจัดการคุมกำเนิดและตรวจการตั้งครรภ์ตามฉลากยาและแนวทาง ให้คุมกำเนิดระหว่างรักษาและ 6 เดือนหลังหยุดยา ทั้งผู้หญิงที่ใช้ยาและคู่ของผู้ชายที่ใช้ยา

หลังจบการรักษา

ผลและสถานะตับ	การติดตาม
SVR และไม่มี cirrhosis/โรคตับอื่น	โดยทั่วไปไม่ต้องติดตามเฉพาะ HCV
ยังมีความเสี่ยงติดเชื้อซ้ำ	ตรวจ HCV RNA อย่างน้อยปีละครั้ง และเมื่อมี liver tests ผิดปกติ; ไม่ใช้ anti-HCV
มี cirrhosis แม้ได้ SVR	เฝ้าระวัง HCC ทุก 6 เดือน และติดตาม portal hypertension/varices ต่อเนื่อง
ไม่ได้ SVR	ประเมิน relapse/reinfection และส่งต่อเพื่อ retreatment
ALT ยังผิดปกติหลัง SVR	หาสาเหตุอื่นของโรคตับ

---