Liver transplantation: Infectious complications

Liver transplantation: Infectious complications

การติดเชื้อเป็นสาเหตุสำคัญของ morbidity และ mortality โดยเฉพาะปีแรก อาการอาจไม่ชัด ไม่มีไข้หรือ leukocytosis แต่โรคสามารถลุกลามรวดเร็วได้ ความเสี่ยงขึ้นกับระดับการกดภูมิโดยรวม (net state of immunosuppression) มากกว่าระยะเวลาหลังปลูกถ่ายเพียงอย่างเดียว

1. เชื้อที่ควรนึกถึงตามระยะเวลาหลังปลูกถ่าย

ระยะเวลา	การติดเชื้อสำคัญ	ประเด็นทางคลินิก
0–1 เดือน	Hospital-acquired bacteria, เชื้อดื้อยา, Candida, HSV; donor-derived infection	มักเกี่ยวกับการผ่าตัด สายสวน แผล ทางเดินน้ำดี และ ventilator
1–6 เดือน	CMV, PJP หากไม่ได้ prophylaxis, Aspergillus, Nocardia, Listeria, Cryptococcus, TB; EBV/VZV และ respiratory viruses	เป็นช่วง opportunistic infections จากผลสะสมของยากดภูมิ
>6 เดือน: graft ดีและลดกดภูมิแล้ว	Community-acquired pneumonia, UTI และ respiratory viruses	เชื้อคล้ายประชากรทั่วไป แต่อาจรุนแรงกว่า
>6 เดือน: graft dysfunction หรือเพิ่มกดภูมิ	CMV, PJP, Cryptococcus, Aspergillus และ opportunistic infections อื่น	ยังคงมีความเสี่ยงเหมือนช่วง 1–6 เดือน

Timeline ไม่ใช่ข้อจำกัดตายตัว: prophylaxis อาจเลื่อนการเกิดโรคไปหลังหยุดยา และ Aspergillus สามารถเกิดได้ตั้งแต่เดือนแรก

2. ปัจจัยเสี่ยงสำคัญ

• รักษา rejection หรือเพิ่มยากดภูมิ โดยเฉพาะ lymphocyte-depleting agents และ high-dose steroid
• Graft dysfunction, critical illness, ภาวะโภชนาการไม่ดี และมีสายสวนค้าง
• ผ่าตัดนาน ผ่าตัดซ้ำ retransplantation, biliary leak/obstruction และ Roux-en-Y biliary anastomosis
• เคย colonized/infected ด้วย MRSA, VRE, ESBL หรือ CRE → ใช้ผล microbiology เดิมประกอบการเลือกยารักษา
• การติดเชื้อแฝงหรือเชื้อจาก donor เช่น CMV, TB และ viral hepatitis
• CMV infection เพิ่มความเสี่ยงต่อ bacterial และ invasive fungal infections

3. เมื่อสงสัยการติดเชื้อ

• ประเมินทันที แม้อาการน้อย: ทบทวนวันปลูกถ่าย การรักษา rejection ล่าสุด สูตรยากดภูมิ prophylaxis และผลเพาะเชื้อเดิม
• ค้นหาแหล่งติดเชื้อ โดยเฉพาะ ช่องท้อง/ทางเดินน้ำดี ปอด แผล และสายสวน
• ใน early post-transplant bacterial infection ให้ empiric antibiotics ครอบคลุมตามแหล่งติดเชื้อและความรุนแรง โดยพิจารณา gram-positive, gram-negative และ anaerobes รวมถึงเชื้อดื้อยาที่เคยตรวจพบ
• ปรับยาตามผลเพาะเชื้อและ local antibiogram; โดยทั่วไปหลีกเลี่ยง aminoglycosides เพราะเสริม nephrotoxicity ของ CNI
• ตรวจ drug interaction กับ tacrolimus/cyclosporine และยากดภูมิอื่น ก่อนให้ antimicrobial
• ไข้ไม่ได้เกิดจากการติดเชื้อเสมอไป: พิจารณา rejection, drug fever และ malignancy ด้วย

4. กลุ่มโรคที่ไม่ควรพลาด

โรค/เชื้อ	ลักษณะสำคัญ
Intra-abdominal infection	Biliary leak, infected hematoma, abscess และ cholangitis; intrahepatic abscess อาจสัมพันธ์กับ hepatic artery thrombosis หรือ bile duct ischemia
C. difficile	ท้องเสียหลังได้รับ antibiotics/นอนโรงพยาบาล; อาจไม่มีไข้หรือ leukocytosis
Candida	เด่นในเดือนแรก; candidemia ต้องรักษาทุกราย และ non-albicans species อาจดื้อ fluconazole
CMV	ไข้ อ่อนเพลีย arthralgia, leukopenia/thrombocytopenia; tissue-invasive disease พบบ่อยที่ GI tract และอาจเกิด hepatitis, pneumonitis, retinitis
Aspergillus	มักเริ่มที่ปอดและกระจายสู่ CNS ได้; เสี่ยงมากขึ้นเมื่อ retransplantation, dialysis หรือ reoperation
EBV/PTLD	เสี่ยงสูงใน EBV-seronegative recipient ที่ได้รับอวัยวะจาก seropositive donor; อาจเริ่มคล้าย mononucleosis
TB	มักเป็น latent TB reactivation; extrapulmonary/disseminated disease พบได้ และมีผลลัพธ์รุนแรง
Late-onset PJP	เกิดหลังหยุด prophylaxis โดยเฉพาะหลัง pulse steroid, CMV infection หรือมี lymphopenia
HEV	อาจเกิด chronic hepatitis; ควรนึกถึงเมื่อ liver enzymes สูงโดยไม่ทราบสาเหตุ

CMV hepatitis อาจแยกจาก rejection ไม่ได้จากอาการและ liver tests เพียงอย่างเดียว บางรายต้องใช้ liver biopsy ช่วยวินิจฉัย

5. การป้องกัน PJP

ให้ TMP-SMX นาน 6–12 เดือนหลังปลูกถ่าย หากไม่มีข้อห้าม โดยเลือกอย่างใดอย่างหนึ่ง:

• Single-strength 80/400 mg วันละครั้ง
• Double-strength 160/800 mg สัปดาห์ละ 3 ครั้ง

ยังช่วยป้องกัน Listeria, Toxoplasma และเชื้อแบคทีเรียบางชนิด; ลดความเสี่ยง Nocardia แต่ยังเกิด breakthrough infection ได้

หากใช้ไม่ได้ อาจเลือก atovaquone, dapsone หรือ aerosolized pentamidine ซึ่งไม่ครอบคลุมเชื้ออื่นเท่า TMP-SMX ส่วนผลข้างเคียงที่ต้องติดตาม ได้แก่ allergy, cytopenia, liver injury, hyperkalemia และ creatinine สูง ทั้งจากผลต่อ tubular secretion และจาก kidney injury จริง

6. การป้องกัน CMV

D = donor, R = recipient; +/− หมายถึง CMV serostatus

Serostatus	ความเสี่ยง	แนวทางป้องกัน
D+/R−	สูงสุด	Valganciclovir prophylaxis 3–6 เดือน หรือ pre-emptive strategy
R+ ไม่ว่า donor เป็นอย่างไร	ปานกลาง	Valganciclovir prophylaxis 3 เดือน หรือ pre-emptive strategy
D−/R−	ต่ำ	ไม่ต้องให้ CMV prophylaxis เป็นกิจวัตร; พิจารณา HSV/VZV prophylaxis และใช้ CMV-safe blood products

แนวทาง consensus 2025 ยอมรับทั้ง prophylaxis และ pre-emptive therapy ในผู้รับปลูกถ่ายตับ โดยเลือกตามระดับความเสี่ยงและความสามารถในการติดตามของศูนย์

• Valganciclovir prophylaxis: 900 mg PO daily เมื่อ renal function ปกติ; ปรับตามไตและติดตาม CBC
• Pre-emptive strategy: ตรวจ CMV quantitative PCR อย่างน้อย ทุกสัปดาห์ 12–16 สัปดาห์; เริ่ม treatment-dose antiviral เมื่อถึง threshold ของศูนย์ ไม่ใช้ cutoff เดียวกับทุกห้องปฏิบัติการ
• หลังหยุด prophylaxis ยังเกิด late-onset CMV ได้ โดยเฉพาะ D+/R− และหลังเพิ่มกดภูมิ
• หากทน valganciclovir ไม่ได้ อาจพิจารณา letermovir หรือเปลี่ยนเป็น pre-emptive strategy โดยผู้เชี่ยวชาญ; ข้อมูล letermovir ใน liver transplant ยังจำกัด และ ไม่ครอบคลุม HSV/VZV

7. การป้องกันเชื้อราและ TB

• Candida prophylaxis ใช้แบบ targeted ในผู้เสี่ยง เช่น prolonged/repeat operation, retransplantation, dialysis, massive transfusion, choledochojejunostomy หรือ perioperative Candida colonization
  ยา ได้แก่ fluconazole 400 mg/day หรือ echinocandin ตามเชื้อและความไวต่อยา ระยะประมาณ 1–4 สัปดาห์หรือจนปัจจัยเสี่ยงหมด
• Aspergillus prophylaxis พิจารณาในผู้เสี่ยงสูง เช่น retransplantation, peritransplant dialysis, reoperation หรือเคยมี mold infection/colonization โดยเลือกยาร่วมกับทีม transplant/ID; fluconazole ไม่ครอบคลุม Aspergillus
• คัดกรอง latent TB ก่อนปลูกถ่าย และวางแผนรักษาตามการทำงานของตับและเวลาที่คาดว่าจะปลูกถ่าย หลังปลูกถ่าย rifampin มี interaction สำคัญที่ทำให้ระดับ CNI ลดลง จึงต้องเลือกสูตรร่วมกับผู้เชี่ยวชาญ

ข้อแนะนำผู้ป่วย: ฉีดวัคซีนให้ครบตั้งแต่ก่อนปลูกถ่ายเมื่อทำได้ โดยทั่วไปหลีกเลี่ยง live vaccines หลังปลูกถ่าย รักษาสุขอนามัยมือและทางเดินหายใจ ระวังอาหารดิบ/นมไม่พาสเจอไรซ์ น้ำไม่สะอาด และการสัมผัสเชื้อจากสิ่งแวดล้อมหรือสัตว์