Liver transplantation: Long-term management

Liver transplantation: Long-term management

1. ยากดภูมิและข้อควรระวัง

• ระยะแรกมักใช้ tacrolimus หรือ cyclosporine + glucocorticoid + mycophenolate
• เมื่อ graft function ดีและไม่มี rejection อาจลดจำนวนยาในผู้ป่วยที่เหมาะสม; บางรายใช้ CNI เพียงชนิดเดียว ส่วนผู้มีไตเสื่อมอาจใช้ mycophenolate หรือ mTOR inhibitor เพื่อลด CNI โดยศูนย์ปลูกถ่ายเป็นผู้ปรับสูตร
• ทบทวนยาใหม่ สมุนไพร อาหารเสริม และยาซื้อเองทุกครั้ง เพราะอาจทำให้ระดับยากดภูมิสูงจนเกิดพิษ หรือต่ำจนเกิด rejection

กลุ่มยา	ผลข้างเคียงสำคัญ
Calcineurin inhibitors: tacrolimus, cyclosporine	ไตเสื่อม, hypertension, hyperkalemia, neurotoxicity; tacrolimus ทำให้เบาหวานเด่นกว่า
Glucocorticoids	เบาหวาน, น้ำหนักเพิ่ม, dyslipidemia, osteoporosis
Mycophenolate	ท้องเสีย, cytopenia; มีความเสี่ยงต่อทารกในครรภ์
mTOR inhibitors: everolimus, sirolimus	Dyslipidemia, proteinuria; ต้องเลือกใช้ตามบริบท

Paxlovid มี interaction รุนแรงกับ tacrolimus/cyclosporine: ต้องประสานผู้เชี่ยวชาญเพื่อปรับยาและติดตามระดับยาระหว่างและหลังรักษา หลีกเลี่ยงหากตรวจระดับยาอย่างใกล้ชิดไม่ได้ ไม่ควรใช้กฎ “หยุดแล้วกลับมาเริ่มใน 48 ชั่วโมง” แบบตายตัวกับผู้ป่วยทุกราย fda.gov

2. เมื่อผู้ป่วยมีไข้: ประเมินเร่งด่วน

การติดเชื้อเป็นสาเหตุการเสียชีวิตสำคัญ โดยเฉพาะ 3 เดือนแรก และหลังเพิ่มยากดภูมิเพื่อรักษา rejection; การติดเชื้อทั่วไปอาจลุกลามเป็น sepsis ได้รวดเร็ว

การประเมินเบื้องต้น

• ซักระยะเวลาหลังปลูกถ่าย ประวัติ rejection/เพิ่มยากดภูมิ ยาป้องกันการติดเชื้อ และผลเพาะเชื้อเดิม
• ตรวจ CBC, renal function/electrolytes, liver tests, UA/urine culture, blood cultures และ CXR
• หากพบแหล่งติดเชื้อ ให้เริ่มการรักษาทันที โดยพิจารณาเชื้อและความไวต่อยาที่เคยตรวจพบ
• หากมี sepsis ให้ประสานศูนย์ปลูกถ่ายและพิจารณาส่งต่อเมื่อเหมาะสม

อาการหรือบริบท	การตรวจเพิ่มเติม
ไข้ร่วมกับ leukopenia/arthralgia, ภายใน 90 วัน หรือเพิ่งรักษา rejection	CMV quantitative PCR
Cholestatic liver tests หรือมีโรคทางเดินน้ำดี	US abdomen with Doppler เพื่อประเมิน biliary obstruction และ hepatic artery thrombosis; ต่อด้วย MRCP/ERCP ตามข้อบ่งชี้
อาการทางปอดต่อเนื่อง หรือ CXR ผิดปกติ	CT chest ± bronchoscopy; ตรวจเชื้อตามบริบท
ไข้และปวดศีรษะโดยไม่พบแหล่งติดเชื้อ	ประเมิน CNS infection; CT brain และ LP ตามความเหมาะสม เพราะอาจไม่มี meningeal signs
ปวดท้อง/ท้องเสีย	Abdominal imaging หรือ stool studies ตามอาการ

หากไม่พบการติดเชื้อ ให้พิจารณา rejection และ malignancy; ศูนย์ปลูกถ่ายอาจพิจารณา liver biopsy เมื่อการตรวจเบื้องต้นไม่พบสาเหตุ

3. ภาวะแทรกซ้อนระยะยาวที่ควรจัดการ

ปัญหา	แนวทางสำคัญ
Hypertension — พบประมาณ 65–70%	ลดเกลือ ตรวจระดับ CNI; เอกสารเลือก amlodipine เป็นยาลำดับแรก หากใช้ ACEI/ARB ต้องติดตาม K และ creatinine
Diabetes	ระยะแรกมักต้องใช้ insulin; ปรับอาหาร น้ำหนัก และยาตามการลด steroid การเปลี่ยนยากดภูมิต้องผ่านศูนย์ปลูกถ่าย
Obesity/MASLD	ป้องกันน้ำหนักเพิ่มตั้งแต่ต้นด้วยโภชนาการและการออกกำลัง; หากใช้ GLP-1 agonist ควรติดตามระดับ CNI เพราะอาจมีผลต่อการดูดซึม
Dyslipidemia	ใช้ statin ตามความเสี่ยง ASCVD และ interaction กับสูตรยากดภูมิ; pravastatin/fluvastatin มี interaction น้อยกว่า แต่ชนิดและขนาดต้องเลือกเป็นรายบุคคล
AKI/CKD	ประเมินหลายสาเหตุร่วมกัน ได้แก่ CNI toxicity, DM, HTN และไตเดิม; หลีกเลี่ยง NSAIDs และทบทวน nephrotoxic drugs การลด CNI อาจช่วยได้ก่อนเกิดความเสียหายถาวร
Osteoporosis	Bone loss/fracture เด่นใน 6 เดือนแรก โดยเฉพาะกระดูกสันหลัง; ประเมิน BMD และรักษาตามความเสี่ยง
Neurologic complications	สับสน ชัก หรืออาการทางระบบประสาท ต้องพิจารณา CNI neurotoxicity/PRES, stroke, infection และ metabolic disturbance
Gout	ไม่รักษา asymptomatic hyperuricemia เป็นกิจวัตร; หลีกเลี่ยง NSAIDs และตรวจ interaction ก่อนใช้ colchicine; allopurinol + azathioprine เสี่ยงกดไขกระดูกรุนแรง

เป้าหมาย BP ประมาณ <130/80 mmHg หากทนได้ เหมาะกับผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีความเสี่ยงหัวใจและหลอดเลือดสูง โดยปรับตามผู้ป่วยแต่ละราย

4. ตารางติดตามผู้ป่วยที่อาการคงที่

ช่วงต้นหลังปลูกถ่าย ผู้มีผลตรวจผิดปกติ หรือหลังปรับยา ต้องติดตามถี่กว่าตารางนี้

รายการ	ความถี่
BP	6 เดือนแรก: วัดเองอย่างน้อยรายสัปดาห์และที่สถานพยาบาลรายเดือน; หลังจากนั้นถ้าไม่มี HTN ทุก 6 เดือน
Fasting glucose หรือ HbA1c	ทุก 6 เดือน
Lipid profile	ทุกปี
Creatinine/eGFR	ปีแรกทุก 2–3 เดือน; หลังจากนั้นทุก 3–6 เดือน
Urine albumin assessment	ทุกปี
BMD	ทุก 2 ปีในผู้มี low bone mass หรือใช้ steroid เรื้อรัง
ตรวจสุขภาพและช่องปาก	ทุกปี; ทำความสะอาดฟันทุก 6 เดือน
Liver tests และระดับยากดภูมิ	ตามศูนย์ปลูกถ่ายและสถานะของ graft

5. ป้องกันมะเร็งและส่งเสริมสุขภาพ

• ตรวจผิวหนังทั่วร่างกายทุกปี ใช้สารกันแดดและป้องกันแดด เพราะ skin cancer เป็นมะเร็งที่พบบ่อยที่สุดหลังปลูกถ่าย
• คัดกรอง colorectal, breast และ cervical cancer ตามอายุและความเสี่ยง; ผู้มี IBD ต้อง surveillance colonoscopy ถี่ขึ้น
• ผู้ปลูกถ่ายจาก HCC ให้กำหนด imaging/AFP surveillance ตามความเสี่ยง เช่น RETREAT score; ผู้เกิด advanced fibrosis/cirrhosis ใน graft ต้องพิจารณา HCC surveillance
• วัคซีนสำคัญ ได้แก่ influenza, pneumococcal, COVID-19, HAV/HBV ตามภูมิคุ้มกัน และ recombinant zoster vaccine; โดยทั่วไปหลีกเลี่ยง live vaccines หลังปลูกถ่าย
• งดแอลกอฮอล์ เลิกบุหรี่ และออกกำลังกายสม่ำเสมอ
• ภาวะเจริญพันธุ์อาจกลับมา: วางแผนคุมกำเนิดและตั้งครรภ์ร่วมกับศูนย์ปลูกถ่าย โดยเฉพาะผู้ใช้ mycophenolate

จุดจำสำหรับ ER: ไข้ต้องประเมินเร็ว; cholestasis ต้องนึกถึงทางเดินน้ำดีและหลอดเลือดตับ; AKI/สับสน/ชักต้องทบทวน CNI toxicity และยาใหม่; ก่อนสั่งยาให้ตรวจ interaction และประสานศูนย์ปลูกถ่ายเมื่อจำเป็น