Pituitary gigantism

Pituitary gigantism

เกิดจาก GH excess ก่อน epiphyseal growth plates ปิด → IGF-1 สูง → ความสูงเพิ่มรวดเร็วและอาจสูงมากเมื่อเป็นผู้ใหญ่ ต่างจาก acromegaly ที่เริ่มหลัง growth plates ปิด จึงไม่มีความสูงเพิ่มขึ้น

โรคพบได้น้อยมาก พบในเพศชายมากกว่า และอาจเริ่มตั้งแต่วัยทารก จุดชวนสงสัยหลักคือ growth velocity เพิ่มผิดปกติ ไม่ใช่เพียงมีส่วนสูงมาก

อาการและลักษณะชวนสงสัย

• Linear growth acceleration อาจเกิดก่อนหรือพร้อมน้ำหนักขึ้น ต่างจาก exogenous obesity ซึ่งน้ำหนักมักเพิ่มก่อนความสูง
• มือเท้าใหญ่ ใบหน้าหยาบขึ้น, frontal bossing, prognathism และเหงื่อมาก
• Progressive macrocephaly อาจเป็นอาการนำในทารก
• ปวดศีรษะหรืออาการกดเบียดจากก้อน
• วัยรุ่นหญิงอาจมี amenorrhea ± galactorrhea
• อาจมีความผิดปกติของโครงสร้างและการทำงานหัวใจ; เบาหวานและ DKA มีรายงาน แต่ไม่ได้พบเป็นประจำในเด็ก

สาเหตุและโรคทางพันธุกรรมที่เกี่ยวข้อง

อาจเกิดจาก pituitary GH-secreting adenoma, diffuse pituitary hyperplasia, hypothalamic GHRH excess หรือ ectopic GH/GHRH ที่พบได้น้อยมาก ความเกี่ยวข้องกับโรคทางพันธุกรรมมีความสำคัญกว่าใน adult acromegaly

ภาวะ	ยีน/ความสัมพันธ์สำคัญ
Familial isolated pituitary adenomas — FIPA	AIP loss-of-function; อาจมีก้อนที่รุนแรงและลุกลาม
X-linked acrogigantism — X-LAG	Xq26.3 microduplication / GPR101; มักเริ่มก่อนอายุ 5 ปี ดื้อต่อการรักษา และมักหลั่งทั้ง GH/PRL
McCune–Albright syndrome	GNAS activation
MEN1 / MEN4	MEN1 / CDKN1B
Carney complex	PRKAR1A
Neurofibromatosis type 1	อาจสัมพันธ์กับ hypothalamic/optic pathway glioma หรือ pituitary lesion
3PA association	Paraganglioma, pheochromocytoma และ pituitary adenoma; เกี่ยวข้องกับยีนกลุ่ม SDH

• ประมาณครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยในชุดข้อมูลขนาดใหญ่ยังไม่พบสาเหตุทางพันธุกรรม
• X-LAG ในเด็กชายอาจเป็น somatic mosaicism จึงตรวจเลือดไม่พบ microduplication ได้ และผลลบไม่ตัดโรค
• พิจารณาการตรวจพันธุกรรมตามอายุเริ่มโรค ลักษณะทางคลินิก และประวัติครอบครัว

การวินิจฉัย

1. ประเมินเด็กสูงหรือโตเร็ว และแยกสาเหตุอื่นก่อน

เด็กสูงส่วนใหญ่ไม่ได้เป็น gigantism ต้องพิจารณา familial tall stature, precocious puberty, hyperthyroidism และ syndromic/chromosomal tall stature เช่น Sotos, Weaver, Klinefelter หรือ XYY

ตรวจเพิ่มเติมตามข้อบ่งชี้ ได้แก่ bone age, thyroid function, sex steroids และ karyotype

2. ตรวจ serum IGF-1 เป็นการคัดกรอง GH excess

• ต้องเทียบ ช่วงอ้างอิงตามอายุและบริบทของวัยเจริญพันธุ์ เพราะ IGF-1 สูงตามธรรมชาติใน puberty
• ไม่ใช้ random GH เพียงค่าเดียว เนื่องจาก GH ผันผวนมากระหว่างวัน
• ตรวจ prolactin ร่วมด้วย: เด็กที่เป็น gigantism มักมี GH/PRL cosecretion จาก mammosomatotroph
• IGFBP-3 อาจสูง แต่ไม่ได้ทดแทนการประเมินหลัก

3. GH suppression test หลัง oral glucose

ใช้ยืนยันเมื่อผลคัดกรองสนับสนุน GH excess

• โดยทั่วไปคนปกติกด GH ลง <1 ng/mL ภายใน 2 ชั่วโมง
• ผลขึ้นกับ assay เพศ และ pubertal stage; nadir GH อาจสูงกว่าในเด็กหญิงและช่วง Tanner 2–3
• อาจเกิด false positive ในวัยรุ่นสูงที่ไม่มีโรค จึงต้องแปลร่วมกับ IGF-1 และ growth pattern ไม่วินิจฉัยจาก suppression test ผิดปกติเพียงอย่างเดียว

4. MRI hypothalamic–pituitary region with contrast

ทำเมื่อมีหลักฐานทางชีวเคมี เพื่อแยก:

• Discrete microadenoma/macroadenoma
• Diffuse pituitary hyperplasia ± adenomatous transformation
• Hypothalamic/optic pathway lesion โดยเฉพาะใน NF1

หากสงสัย ectopic GHRH อาจพิจารณาตรวจ serum GHRH เพิ่มเติม

การรักษา

ต้องปรับตามชนิดและขอบเขตรอยโรค โดยมักต้องใช้หลายวิธีร่วมกัน

วิธี	บทบาทสำคัญ
Transsphenoidal surgery	เป็นตัวเลือกหลักสำหรับ discrete pituitary adenoma และอาจรักษาให้สงบได้
Somatostatin analogs	เช่น octreotide/lanreotide ใช้เมื่อผ่าตัดไม่ได้หรือควบคุมโรคหลังผ่าตัดไม่สมบูรณ์
Pegvisomant	GH receptor antagonist; มีข้อมูลประสิทธิผลในเด็กที่ดื้อต่อยาอื่น รวมถึงใช้ร่วมกับ long-acting octreotide
Dopamine agonist	bromocriptine ซึ่งตอบสนองไม่สม่ำเสมอ และอาจใช้ร่วมกับ octreotide
Radiotherapy	ควรหลีกเลี่ยงในเด็กหากทำได้ เพราะออกฤทธิ์ช้าและมีผลเสียระยะยาวมาก

ประเด็นเฉพาะในเด็ก

• ก้อนที่เริ่มในเด็ก/วัยรุ่นอาจมีพฤติกรรมรุนแรงกว่า และมี residual disease/recurrence สูงกว่าผู้ใหญ่
• หลังผ่าตัดต้องเฝ้าระวัง AVP deficiency และ anterior pituitary hormone deficiencies
• Radiotherapy เสี่ยง hypopituitarism, late growth failure รวมถึงปัญหาการเรียนรู้ อารมณ์ และ obesity
• ข้อมูลยาหลายชนิดในเด็กยังมาจาก case reports/series; ประสบการณ์ใช้ pasireotide ยังจำกัด
• การติดตามต้องครอบคลุม growth velocity, IGF-1, ขนาดก้อน และการทำงานของต่อมใต้สมอง ภายใต้ทีม pediatric endocrinology และ pituitary surgery

ข้อควรจำ: เด็กที่สูงขึ้นเร็วผิดปกติร่วมกับมือเท้าใหญ่ ใบหน้าเปลี่ยน หรือศีรษะโต ควรประเมิน GH excess โดยเร็ว โดยเฉพาะรายเริ่มก่อนอายุ 5 ปีหรือมีประวัติครอบครัว ซึ่งต้องให้ความสำคัญกับสาเหตุทางพันธุกรรม