Delayed hypersensitivity reactions to radiocontrast media

Delayed hypersensitivity reactions to radiocontrast media

1. นิยามและปัจจัยเสี่ยง

Nonimmediate/delayed hypersensitivity reaction (NIHR/DHR) คือปฏิกิริยาที่เกิด >1 ชั่วโมงถึง 10 วัน หลังให้ contrast โดยผื่น exanthema มักเริ่มหลัง >6 ชั่วโมง โดยทั่วไปประมาณ 12 ชั่วโมงถึงหลายวัน

• ส่วนใหญ่เป็นผื่นไม่รุนแรงและหายเอง; งานศึกษาส่วนใหญ่รายงาน delayed cutaneous reaction <3%
• ประวัติเคยมี DHR ต่อ contrast เป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญที่สุด
• เกิดได้ตั้งแต่ได้รับ contrast ครั้งแรก และครั้งถัดไปอาจเริ่มเร็วขึ้น
• ประวัติ immediate reaction ไม่ได้ทำนายความเสี่ยง delayed reaction
• ประวัติแพ้ยาอื่นหรือ contact allergy อาจเพิ่มความเสี่ยง แต่ contact dermatitis ต่อ povidone-iodine ไม่ใช่ปัจจัยเสี่ยง DHR ต่อ contrast

2. ลักษณะทางคลินิก

รูปแบบ	ลักษณะสำคัญ
Delayed exanthematous eruption: DEE	พบบ่อยที่สุด เป็น maculopapular/morbilliform eruption เชื่อว่าเป็น T-cell mediated
Delayed urticaria/angioedema	มักเกิดในช่วงชั่วโมงแรก ๆ หลังตรวจ กลไกยังไม่ชัด และบางรายอาจเป็น DEE ที่ดูคล้ายลมพิษ
อาการไม่จำเพาะ	คันอย่างเดียว แดงชั่วคราว ปวด/นูนบริเวณฉีด ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ ไข้ คลื่นไส้; โดยลำพังไม่ใช่ข้อบ่งชี้ allergy testing
รูปแบบพบได้น้อย	Fixed drug eruption รวม generalized bullous FDE, SDRIFE, AGEP, vasculitis, iododerma, DRESS และ SJS/TEN

ปฏิกิริยารุนแรงแม้พบน้อยอาจคุกคามชีวิต จึงต้องแยก severe cutaneous adverse reactions (SCARs) ออกจากผื่นธรรมดาก่อนวางแผนให้ contrast ซ้ำ

สารที่เกี่ยวข้อง: หลักฐานจำกัดบ่งชี้ว่า iodixanol มี DHR มากกว่าสารบางชนิด ขณะที่ iobitridol มีอัตราเกิดปฏิกิริยาและ cross-reactivity ต่ำกว่า แต่ไม่รับประกันว่าจะไม่แพ้

3. การรักษาอาการ

• Mild DEE: มักใช้ topical corticosteroid และรอการหายเอง
• คันหรือลมพิษ: ใช้ minimally sedating H1 antihistamine; ตัวอย่าง cetirizine 10 mg วันละ 2 ครั้งในผู้ใหญ่ โดยปรับตามผู้ป่วยและการทำงานของไต
• Exanthema รุนแรง: อาจพิจารณา oral glucocorticoid ระยะสั้น หลังประเมินชนิดและความรุนแรงของผื่น
• SCARs: ประเมินและรักษาตามโรค เช่น AGEP, DRESS หรือ SJS/TEN ไม่ใช้แนวทางผื่นเล็กน้อยแทน

Differential diagnosis สำคัญ ได้แก่ผื่นจากยาอื่น viral exanthem, erythema multiforme และ pityriasis rosea

4. ใครควรส่งประเมินภูมิแพ้ และเมื่อใด

เป้าหมายคือ ยืนยันความสัมพันธ์กับ contrast และหาสารทางเลือก เพราะอาจแพ้หลายตัวร่วมกัน

เหมาะกับผู้ป่วยที่:

• มี DEE หลัง contrast ในช่วงเวลาสอดคล้อง โดยเฉพาะผื่นรบกวนมาก
• คาดว่าจะต้องตรวจด้วย contrast อีก
• มี delayed urticaria/angioedema ที่ต้องการหาสาเหตุ แต่โอกาสทดสอบบวกต่ำกว่า DEE

ควรทดสอบ หลังอาการหายและภายใน 6 เดือนจากเหตุการณ์ เพื่อเพิ่มโอกาสตรวจพบ โดยการทดสอบและอ่านผลใช้เวลาหลายวัน

5. การทดสอบ: ต้องมี delayed readings และ patch test

ทดสอบ culprit agent และสารทางเลือกที่มีใช้จริง โดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ

การทดสอบ	วิธี
Skin prick test	Contrast ไม่เจือจาง อ่านที่ 20 นาที เพื่อประเมิน immediate reactivity; ใน DHR ส่วนใหญ่มักลบ
Intradermal test: IDT	ใช้ contrast ไม่เจือจางในรายทั่วไป; หากเคยรุนแรงมากเริ่ม 1:10 โดยการเลือกทดสอบต้องอยู่ในดุลยพินิจผู้เชี่ยวชาญ
อ่าน IDT	ที่ 20 นาที แล้ว 24 หรือ 48 ชั่วโมง และ 72 ชั่วโมง; ให้รายงานการเปลี่ยนแปลงภายหลังได้ถึง 1 สัปดาห์
Delayed IDT บวก	มี induration ร่วมกับ erythema เกิดหลัง >6 ชั่วโมง
Patch test	Contrast ไม่เจือจาง ปิดไว้ 48 ชั่วโมง อ่านเมื่อเอาออกและอีกครั้งที่ 72 ชั่วโมง

ข้อแตกต่างจาก immediate allergy evaluation: การประเมิน DHR เน้น delayed IDT และ patch testing; ความเข้มข้นและการแปลผลไม่ควรนำไปใช้แทน protocol ของ immediate reaction

ข้อจำกัดของผลตรวจ

• Meta-analysis พบ delayed IDT หรือ patch test บวกโดยรวมประมาณ 26%
• Specificity สูงในงานศึกษาขนาดเล็ก แต่ sensitivity จำกัด
• Negative predictive value แปรผันมากประมาณ 53–100% จึงไม่ควรตีความผลลบว่าปลอดภัยแน่นอน
• การตรวจภายใน 6 เดือนพบผลบวกมากกว่าตรวจช้ากว่านั้น

6. Cross-reactivity และการเลือกสารครั้งต่อไป

DHR มี cross-reactivity ระหว่าง iodinated contrast ค่อนข้างมาก และผู้ป่วยบางรายทดสอบบวกหลายตัว

• พบรายงาน cross-reactivity บ่อยระหว่าง iodixanol กับ iohexol
• Iobitridol ดูมี cross-reactivity กับสารอื่นน้อยกว่า
• ความสัมพันธ์ของ side-chain structure กับ DHR ยังชัดเจนน้อยกว่ากรณี immediate reaction
• หากผ่าน allergy evaluation ให้เลือก สารโครงสร้างต่างจาก culprit และทดสอบลบ

7. การให้ contrast ซ้ำตามสถานการณ์

สถานการณ์	แนวทาง
เคย SCAR จากสารใด	ห้ามให้สาร culprit ซ้ำ รวมถึงนำสารนั้นมาทดสอบ
เคย DEE และมีเวลาประเมิน	ส่ง allergy testing เพื่อเลือกสารทางเลือก
ได้สารทางเลือกโครงสร้างต่างและทดสอบลบ	โดยทั่วไป ไม่จำเป็นต้อง premedication
ต้องตรวจเร่งด่วน/ไม่มี allergy testing และประวัติเดิมไม่ใช่ SCAR	เปลี่ยนเป็นสารโครงสร้างต่าง; เลือก iobitridol หากมีและไม่ใช่ culprit พร้อมพิจารณา glucocorticoid premedication
จำเป็นต้องใช้สารเดิมที่เคยทำให้เกิด DHR แบบไม่ใช่ SCAR	ประเมินความเสี่ยงรายบุคคล; หลักฐานของ premedication ยังจำกัด

Premedication อาจลดความรุนแรงของผื่นหรือป้องกันผื่นเล็กน้อยได้ แต่ยังไม่มีหลักฐานคุณภาพดี และเกิด breakthrough reaction ได้ จึงไม่ใช้เป็นเหตุผลให้สัมผัส culprit ซ้ำในผู้เคย SCAR

8. Drug challenge และการตรวจอื่น

• Drug provocation/challenge: ไม่ทำเป็นกิจวัตร อาจใช้ยืนยันการทนต่อสารทางเลือกที่ skin test ลบ โดยเฉพาะเมื่อทดสอบบวกหลายตัว
• ยังไม่มี protocol ขนาดและช่วงเวลาที่เป็นมาตรฐาน ต้องทำในศูนย์เชี่ยวชาญ
• การพิจารณาทดสอบหรือ challenge ด้วย สารทางเลือก ในผู้เคย AGEP/DRESS เป็นกรณีเฉพาะ ไม่ใช่การอนุญาตให้ใช้ culprit ซ้ำ
• Lymphocyte transformation test (LTT): อาจเป็นเครื่องมือเสริมในบางราย แต่ไม่ใช่ routine test
• มีรายงาน iodine/iodide sensitivity ที่หายากมาก วิธีทดสอบยังเป็น preliminary; โดยทั่วไปปฏิกิริยามุ่งต่อ โครงสร้างโมเลกุล contrast

9. Delayed reaction ต่อ gadolinium

• พบได้น้อยมาก เริ่มได้ >1 ชั่วโมงถึงประมาณ 1 สัปดาห์
• มีรายงาน exanthema, AGEP และ DRESS
• ประโยชน์ของ skin testing, delayed IDT และ patch testing ยังไม่ชัดเจน
• ผู้ที่เคยมีปฏิกิริยาสำคัญควรหลีกเลี่ยงการสัมผัสซ้ำและประเมินทางเลือกกับผู้เชี่ยวชาญ
• Nephrogenic systemic fibrosis ไม่ใช่ allergic reaction และต้องแยกออกจาก DHR

ประเด็นใช้จริง: ผู้มีผื่นหลังตรวจ contrast หลายชั่วโมงถึงหลายวัน ให้บันทึก ชื่อสาร เวลาเริ่ม ลักษณะผื่น ภาพถ่าย และ systemic involvement; หากต้องใช้ซ้ำให้เน้นเลือกสารทางเลือก ส่วน ประวัติ SCAR ต้องหลีกเลี่ยง culprit แม้จะวางแผนให้ premedication แล้วก็ตาม