Metabolic Alkalosis: Clinical & Evaluation

Metabolic Alkalosis: Clinical & Evaluation

Metabolic alkalosis คือภาวะที่มี serum HCO₃⁻ และ arterial pH สูงขึ้น (ยกเว้นใน mixed acid-base disorder) โดยการเกิดโรคประกอบด้วย 2 ระยะ ได้แก่ generation phase (สร้าง alkalosis) และ maintenance phase (ไตไม่สามารถขับ bicarbonate ส่วนเกินได้จาก hypovolemia, chloride depletion, hypokalemia, GFR ลดลง หรือ reduced effective arterial blood volume) ผู้ป่วยจะมี respiratory compensation ด้วย hypoventilation ทำให้ PaCO₂ สูงขึ้น แต่การชดเชยนี้ไม่สามารถทำให้ pH กลับเป็นปกติได้ทั้งหมด

---

Clinical manifestations

1. อาการจากสาเหตุและ electrolyte disturbance (พบบ่อยกว่า)

อาการส่วนใหญ่ไม่ได้เกิดจาก alkalosis โดยตรง แต่เกิดจาก

Volume depletion

• อ่อนเพลีย
• เหนื่อยง่าย
• Muscle cramp
• Orthostatic dizziness
• Postural hypotension

Hypokalemia

• Muscle weakness
• Cardiac arrhythmia
• Polyuria
• Polydipsia

---

2. อาการจาก alkalemia โดยตรง (พบไม่บ่อย)

Metabolic alkalosis ทำให้เกิดอาการทางระบบประสาทน้อยกว่า respiratory alkalosis เนื่องจากการเปลี่ยนแปลง pH ในสมองเกิดช้ากว่า

หาก alkalosis รุนแรง อาจพบ

• Paresthesia
• Muscle spasm
• Tetany
• Carpopedal spasm

มักเกิดร่วมกับ

• ↓ Ionized calcium
• ↓ Magnesium

เช่นใน

• Bartter syndrome
• Gitelman syndrome
• Chronic diuretic use

---

3. Severe metabolic alkalosis

อาจเกิด

• Agitation
• Confusion
• Disorientation
• Seizure
• Coma

โดยเฉพาะในผู้ป่วย chronic liver disease

กลไก

Alkalemia เปลี่ยน NH₄⁺ → NH₃

↓

NH₃ ผ่าน BBB ได้มากขึ้น

↓

Hepatic encephalopathy แย่ลง

---

Physical examination

ตรวจเพื่อหาสาเหตุ

Hypovolemia

• Dry mucosa
• Poor skin turgor
• Low JVP
• Orthostatic hypotension

พบใน

• Vomiting
• Diuretics

Reduced effective arterial blood volume

แม้มี edema แต่ intravascular volume ต่ำ

เช่น

• Heart failure
• Cirrhosis

อาจพบ

• Peripheral edema
• Ascites
• Pulmonary edema

---

ABG interpretation

Metabolic alkalosis จะมี respiratory compensation ด้วย hypoventilation

Expected PaCO₂

Expected PaCO₂ ≈ HCO₃⁻ + 10 (±5 mmHg)

ถ้า PaCO₂

• ต่ำกว่าคาด → มี respiratory alkalosis ร่วม
• สูงกว่าคาด → มี respiratory acidosis ร่วม

---

Evaluation

Step 1 : History

สาเหตุส่วนใหญ่ทราบได้จากประวัติ

พบบ่อยที่สุด

• Vomiting
• NG suction
• Loop diuretic
• Thiazide

---

หากประวัติไม่ชัด ให้คิดถึง

1. Surreptitious vomiting

ควรสงสัยใน

• Eating disorder
• Bulimia

ตรวจหา

• Dental erosion
• Enlarged parotid gland
• Russell sign (callus บริเวณมือ)

---

2. Mineralocorticoid excess

เช่น

• Primary aldosteronism
• Licorice
• Liddle syndrome
• Apparent mineralocorticoid excess

ลักษณะเด่น

• Hypertension
• Mild volume expansion
• Hypokalemia

---

3. Diarrhea ที่ทำให้ alkalosis

แม้ diarrhea โดยทั่วไปทำให้ metabolic acidosis แต่ข้อยกเว้น ได้แก่

• Laxative abuse
• Villous adenoma
• Congenital chloridorrhea (SLC26A3 mutation)

มักมี

• Hypokalemia
• Chloride-rich diarrhea

---

Step 2 : Urine electrolyte

หากประวัติไม่ชัดเจน

ให้ตรวจ

• Spot urine chloride
• Spot urine sodium
• Urine pH

โดย Urine chloride เป็นตัวที่มีประโยชน์ที่สุด

---

Urine chloride <20 mEq/L

Chloride-responsive metabolic alkalosis

สาเหตุ

• Vomiting
• NG suction
• Remote diuretic use
• Laxative abuse
• Cystic fibrosis
• Congenital chloride diarrhea

ผู้ป่วยมักมี

• Hypovolemia
• Chloride depletion

ตอบสนองดีต่อ

• Normal saline
• KCl

---

จุดสำคัญใน Vomiting

แม้ urine sodium อาจสูงหรือต่ำได้

แต่

Urine chloride จะต่ำอย่างต่อเนื่อง

จึงใช้แยกจากสาเหตุอื่นได้ดีที่สุด

หลังให้ saline

• Urine chloride จะเพิ่มขึ้น
• Serum bicarbonate ลดลง

แสดงว่า volume ได้รับการแก้ไขแล้ว

---

Diuretic use

• ขณะยาออกฤทธิ์ → Urine Cl สูง
• หลังฤทธิ์ยาหมด → Urine Cl ต่ำ

จึงอาจพบค่า urine chloride ขึ้นลงตามเวลา

เป็นลักษณะเฉพาะของ diuretic-induced alkalosis

---

Urine chloride >20 mEq/L

Chloride-resistant metabolic alkalosis

ได้แก่

Mineralocorticoid excess

• Primary aldosteronism
• Liddle syndrome
• Licorice
• Apparent mineralocorticoid excess

ลักษณะ

• Hypertension
• Volume expansion
• Hypokalemia

---

Bartter syndrome

Gitelman syndrome

แม้ผู้ป่วยจะ hypovolemic

แต่

Urine chloride ยังสูง

เพราะมี persistent renal salt wasting

ลักษณะ

• Hypotension
• Chronic hypokalemia
• High urine chloride

---

Severe hypokalemia

หาก K⁺ <2 mEq/L

อาจทำให้

Urine chloride สูง

แม้ไม่มี mineralocorticoid excess

เนื่องจาก severe K depletion ทำให้ renal chloride reabsorption ผิดปกติ

ภาวะนี้

• ไม่ตอบสนองต่อ saline
• ดีขึ้นหลังให้ potassium

---

Hypokalemia ใน metabolic alkalosis

Hypokalemia มักเกิดจาก renal potassium loss มากกว่าการสูญเสีย K⁺ ทางอาเจียนโดยตรง (เนื่องจาก K⁺ ใน gastric secretion มีเพียง 5–10 mEq/L)

กลไกคือ

• ↑ NaHCO₃ delivery ไปยัง cortical collecting duct
• ↑ Aldosterone
• ↑ Na reabsorption
• ↑ K⁺ secretion
• ↑ H⁺ secretion

จึงเกิด

• Hypokalemia
• Metabolic alkalosis

พร้อมกัน

---

Algorithm การประเมิน Metabolic Alkalosis

1.       ยืนยัน metabolic alkalosis (↑pH, ↑HCO₃⁻)

2.       ประเมิน respiratory compensation (Expected PaCO₂ ≈ HCO₃⁻ + 10 ±5)

3.       ซักประวัติ

o   Vomiting/NG suction

o   Diuretics

o   Alkali intake

o   Laxatives

o   Licorice

4.       ตรวจร่างกาย

o   Hypovolemia

o   Hypertension

o   Edema

5.       ตรวจ Spot urine chloride

o   <20 mEq/L → Chloride-responsive (vomiting, remote diuretics, NG suction, volume depletion)

o   >20 mEq/L → Chloride-resistant (ongoing diuretics, primary aldosteronism, Bartter, Gitelman, Liddle)

6.       ประเมิน serum K⁺ และ BP เพื่อช่วยจำแนกสาเหตุเพิ่มเติม

---

Clinical Pearls

• Urine chloride เป็นการตรวจที่มีประโยชน์ที่สุด เมื่อสาเหตุของ metabolic alkalosis ไม่ชัดเจน
• Urine Cl <20 mEq/L → มักตอบสนองต่อ Normal saline + KCl
• Urine Cl >20 mEq/L + Hypertension → คิดถึง mineralocorticoid excess
• Urine Cl >20 mEq/L + ความดันต่ำ/ปกติ → คิดถึง Bartter, Gitelman หรือ ongoing diuretic use
• Vomiting สูญเสีย H⁺ แต่ hypokalemia ส่วนใหญ่เกิดจากไต ไม่ใช่จากการสูญเสีย K⁺ ในอาเจียน
• Severe metabolic alkalosis อาจทำให้ tetany, seizure, coma โดยเฉพาะเมื่อมี hypocalcemia, hypomagnesemia หรือ chronic liver disease ร่วมด้วย

 

Metabolic Alkalosis: Causes

Metabolic Alkalosis: Causes

Metabolic alkalosis คือภาวะที่ serum HCO₃⁻ สูงขึ้น เกิดจากการสูญเสีย H⁺, การเคลื่อน H⁺ เข้าเซลล์, การได้รับ alkali, หรือ contraction alkalosis แต่จะคงอยู่ได้ก็ต่อเมื่อไตไม่สามารถขับ bicarbonate ส่วนเกินออก เช่น มี hypovolemia, chloride depletion, hypokalemia, GFR ลดลง หรือมี mineralocorticoid excess

---

สาเหตุหลักของ Metabolic Alkalosis

1. Intracellular H⁺ shift

พบเด่นใน hypokalemia

เมื่อ K⁺ ในเลือดต่ำ

• K⁺ ออกจากเซลล์
• H⁺ เข้าเซลล์เพื่อรักษา electroneutrality
• Serum HCO₃⁻ เพิ่มขึ้น

นอกจากนี้ hypokalemia ยังทำให้

• ↑ renal H⁺ secretion
• ↑ ammoniagenesis
• ↑ NH₄⁺ excretion

จึงเป็นทั้ง ตัวก่อและตัวรักษา metabolic alkalosis

---

2. Gastrointestinal hydrogen loss

A. Vomiting / Nasogastric suction (พบบ่อยที่สุด)

สูญเสีย HCl

ทำให้

• สูญเสีย H⁺
• สูญเสีย Cl⁻
• เกิด volume depletion
• Secondary hyperaldosteronism
• Hypokalemia

จึงเป็น classic chloride-responsive metabolic alkalosis

จำง่าย: Lose HCl → Gain HCO₃⁻

---

B. Antacid

โดยทั่วไป

• Mg(OH)₂
• CaCO₃

ไม่ทำให้ metabolic alkalosis

เพราะ alkali ถูกขับออกทางอุจจาระ

ยกเว้น

• CKD
• ใช้ร่วมกับ sodium polystyrene sulfonate
• Milk-alkali syndrome

---

C. Diarrhea

โดยทั่วไป

➡ ทำให้ metabolic acidosis

เพราะสูญเสีย bicarbonate

แต่มีข้อยกเว้น ได้แก่

• Villous adenoma
• Laxative abuse บางราย
• Congenital chloride diarrhea (SLC26A3 mutation)

ซึ่งอาจเกิด metabolic alkalosis โดยเฉพาะเมื่อมี hypokalemia และ chloride loss เด่น

---

3. Excessive renal H⁺ loss

เกิดเมื่อมี

• ↑ distal Na⁺ delivery
• ↑ mineralocorticoid activity

Aldosterone ทำให้

• ↑ ENaC
• ↑ Na-K ATPase
• ↑ H-ATPase

ผลคือ

• ↑ Na reabsorption
• ↑ lumen negativity
• ↑ H⁺ secretion
• ↑ K⁺ secretion

จึงเกิด

• Metabolic alkalosis
• Hypokalemia

---

Primary mineralocorticoid excess

ได้แก่

• Primary aldosteronism
• Fludrocortisone
• Licorice (11β-HSD inhibition)
• Apparent mineralocorticoid excess
• Liddle syndrome

ลักษณะเด่น

• Hypertension
• Hypokalemia
• Metabolic alkalosis

---

Secondary hyperaldosteronism

เช่น

• HF
• Cirrhosis
• Hypovolemia

เพียงอย่างเดียวมักไม่ทำให้ metabolic alkalosis

เพราะ proximal tubule ดูด Na มาก

ทำให้ distal Na delivery ต่ำ

จึงไม่มี substrate ให้ aldosterone ขับ H⁺ ได้มาก

แต่เมื่อให้

• Loop diuretic
• Thiazide

จะเพิ่ม distal Na delivery

จึงเกิด alkalosis อย่างชัดเจน

---

4. Loop และ Thiazide diuretics

กลไก

• ↑ distal Na delivery
• ↑ RAAS
• ↑ aldosterone
• Volume contraction
• Hypokalemia

ทั้งหมดช่วยกันทำให้

• ↑ H⁺ secretion
• ↑ HCO₃⁻ reabsorption
• Contraction alkalosis

จึงเป็นสาเหตุที่พบบ่อยมากในโรงพยาบาล

---

5. Bartter และ Gitelman syndrome

ทั้งสองโรคเลียนแบบการใช้ diuretic

Bartter

→ Loop diuretic phenotype

Gitelman

→ Thiazide phenotype

ลักษณะเด่น

• Hypokalemia
• Metabolic alkalosis
• Secondary hyperaldosteronism

---

6. Pendred syndrome

เกิดจาก pendrin dysfunction

ทำให้

• ลด bicarbonate secretion
• ลด chloride transport

เมื่อได้รับ thiazide

อาจเกิด

• Severe hypovolemia
• Severe metabolic alkalosis

ร่วมกับ

• Sensorineural hearing loss
• Goiter/Hypothyroidism

---

7. Posthypercapnic metabolic alkalosis

พบในผู้ป่วย

• COPD
• Chronic hypercapnia

หลังใส่เครื่องช่วยหายใจ

เมื่อ PaCO₂ ลดลงเร็ว

แต่ HCO₃⁻ ที่ไตสร้างไว้ยังสูง

จึงเกิด

Posthypercapnic metabolic alkalosis

มักดีขึ้นเมื่อ

• เติม chloride
• เติม volume
• ไตขับ bicarbonate ออก

จึงควรลด PaCO₂ อย่างค่อยเป็นค่อยไปใน chronic hypercapnia

---

8. Milk-alkali syndrome

เกิดจาก

• Calcium supplement
• Calcium carbonate
• Vitamin D

ร่วมกับ

• Alkali load
• Hypercalcemia
• AKI
• Volume depletion

ทำให้

• Metabolic alkalosis
• Hypercalcemia
• Renal dysfunction

เป็น classic triad ของ milk-alkali syndrome

---

9. Cystic fibrosis

กลไกหลายอย่างร่วมกัน

• สูญเสีย NaCl ทางเหงื่อ
• สูญเสีย KCl
• Volume depletion

แต่กลไกสำคัญคือ

CFTR dysfunction

↓

Pendrin ทำงานลดลง

↓

ขับ bicarbonate ไม่ได้

↓

Metabolic alkalosis

---

10. Alkali administration

คนปกติได้รับ bicarbonate จำนวนมาก

➡ ไตจะขับออกได้

จึงไม่ค่อยเกิด alkalosis

แต่จะเกิดได้เมื่อมี

• CKD
• Hypovolemia
• Reduced effective arterial volume

ตัวอย่าง

• Sodium bicarbonate
• Sodium acetate
• Sodium lactate
• Citrate

---

Massive blood transfusion

Citrate ถูกเปลี่ยนเป็น bicarbonate

จึงพบ alkalosis ได้หลัง

• Massive transfusion (>8 units)
• FFP จำนวนมาก
• Regional citrate anticoagulation ใน CRRT

โดยเฉพาะเมื่อมี

• AKI
• Reduced effective arterial blood volume

---

11. Contraction alkalosis

เกิดจาก

สูญเสียน้ำและ NaCl มากกว่าการสูญเสีย bicarbonate

ทำให้

Extracellular volume หดตัว

แต่ bicarbonate amount ใกล้เดิม

↓

Serum bicarbonate concentration สูงขึ้น

พบใน

• Loop diuretic
• Cystic fibrosis
• Congenital chloride diarrhea
• บางรายของ gastric fluid loss

แต่ในชีวิตจริงมักเกิดร่วมกับ

• RAAS activation
• Hypokalemia
• Increased H⁺ secretion
• Reduced GFR

จึงไม่ใช่เพียง "เลือดเข้มข้น" อย่างเดียว

---

Clinical Classification

Chloride-responsive (Salt-sensitive)

Urine Cl⁻ <10–20 mEq/L

ตัวอย่าง

• Vomiting
• NG suction
• Remote diuretic use
• Posthypercapnic alkalosis
• Contraction alkalosis

การรักษาหลัก

• 0.9% NaCl
• KCl

---

Chloride-resistant (Salt-resistant)

Urine Cl⁻ >20 mEq/L

ตัวอย่าง

• Primary aldosteronism
• Liddle syndrome
• Apparent mineralocorticoid excess
• Bartter syndrome
• Gitelman syndrome
• Ongoing diuretic use

การรักษา

• รักษาสาเหตุ
• Mineralocorticoid antagonist (ถ้ามีข้อบ่งชี้)
• ไม่ตอบสนองต่อ saline เพียงอย่างเดียว

---

Clinical Pearls

• Vomiting และ diuretics เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ metabolic alkalosis
• Hypokalemia เป็นทั้งผลและตัวกระตุ้นให้ alkalosis คงอยู่
• Secondary hyperaldosteronism เพียงอย่างเดียวไม่ทำให้ alkalosis หาก distal Na delivery ต่ำ
• Loop/Thiazide ทำให้ alkalosis เพราะเพิ่มทั้ง distal Na delivery และ aldosterone
• Posthypercapnic alkalosis พบได้บ่อยหลังแก้ chronic hypercapnia เร็วเกินไป
• Massive transfusion และ regional citrate anticoagulation เป็นสาเหตุสำคัญของ metabolic alkalosis ใน ICU
• การแบ่ง chloride-responsive vs chloride-resistant มีประโยชน์ต่อการวางแผนรักษามากกว่าการจำรายชื่อโรคเพียงอย่างเดียว

 

Metabolic Alkalosis: Pathogenesis

Metabolic Alkalosis: Pathogenesis

Metabolic alkalosis พบบ่อยจาก diuretic, vomiting/gastric suction, severe hypokalemia, alkali load ในผู้ป่วยไตทำงานลดลงมาก, primary aldosteronism และภาวะที่มี mineralocorticoid effect คล้ายกัน

---

หลักสำคัญ: “Generation” และ “Maintenance” เป็นคนละขั้น

Metabolic alkalosis จะเกิดขึ้นได้จากการเพิ่ม plasma HCO₃⁻ แต่จะคงอยู่ต่อเมื่อไตไม่สามารถขับ bicarbonate ส่วนเกินออกได้

Generation of alkalosis

เกิดจาก

• สูญเสีย H⁺ ทาง GI หรือ urine
• H⁺ shift เข้าเซลล์
• ได้ bicarbonate/alkali เพิ่ม
• Volume contraction รอบ bicarbonate pool เดิม หรือ contraction alkalosis

Maintenance of alkalosis

ต้องมีปัจจัยที่ทำให้

• ↓ filtered HCO₃⁻
• ↑ renal HCO₃⁻ reabsorption
• ↓ renal HCO₃⁻ secretion

หากไม่มี maintenance factor ไตจะขับ bicarbonate ส่วนเกินออกและ alkalosis จะหายเอง

---

ปัจจัยหลักที่ทำให้ metabolic alkalosis คงอยู่

ในผู้ป่วยที่ไม่ได้มี advanced renal failure มักต้องมีอย่างน้อยหนึ่งปัจจัยต่อไปนี้

• ECF volume depletion / low effective arterial blood volume
• Chloride depletion
• Hypokalemia
• ↑ distal Na⁺ delivery + ↑ ENaC-mediated Na⁺ reabsorption
  → ↑ H⁺ และ K⁺ secretion

---

1. Volume depletion

พบได้ทั้ง

• True hypovolemia
• Reduced effective arterial blood volume เช่น HF, cirrhosis

กลไกหลัก

↓ ECF volume → ↓ GFR + activation RAAS/SNS

ผลคือ

• ↓ filtered bicarbonate load
• ↑ proximal Na⁺/H⁺ exchange
• ↑ bicarbonate reclamation
• ↑ new bicarbonate generation
• Aldosterone → ↑ distal H⁺ secretion

ดังนั้น volume depletion ไม่ได้เพียง “ทำให้เลือดเข้มข้นขึ้น” แต่ยังทำให้ไต เก็บ HCO₃⁻ เพิ่มอย่าง active

---

2. Distal nephron และ aldosterone

Aldosterone กระตุ้น

• ENaC ใน principal cell → Na⁺ reabsorption
• ทำให้ tubular lumen มี negative potential
• ส่งเสริม K⁺ และ H⁺ secretion

พร้อมกันนั้น angiotensin II/aldosterone กระตุ้น type A intercalated cell ให้ขับ H⁺ ผ่าน H-ATPase

ผลรวมคือ

Na⁺ reabsorption ↑ → H⁺ secretion ↑ + K⁺ secretion ↑ → alkalosis + hypokalemia

---

3. Chloride depletion

ในทางคลินิก chloride depletion กับ volume depletion มักเกิดพร้อมกัน เช่น

• Vomiting
• NG suction
• Loop/thiazide diuretics

จึงแยกผลของทั้งสองออกจากกันยาก

แต่ chloride มีบทบาทโดยตรงต่อ bicarbonate excretion เพราะ distal nephron ต้องใช้ Cl⁻ ในการแลกกับ HCO₃⁻ ผ่าน type B intercalated cell/pendrin

ดังนั้น

Cl⁻ depletion → ↓ HCO₃⁻ secretion → alkalosis คงอยู่

---

4. Hypokalemia

Hypokalemia เป็นทั้ง

• ผลจาก metabolic alkalosis
• และตัวช่วยให้ alkalosis รุนแรง/คงอยู่

พบมากใน

• Vomiting/NG suction
• Diuretics
• Bartter/Gitelman
• Primary aldosteronism

---

ทำไม vomiting ทำให้ hypokalemia

ไม่ใช่เพราะเสีย K⁺ ทางกระเพาะเป็นหลัก แต่เกิดจาก renal K⁺ wasting

ผ่าน

• Volume depletion → secondary hyperaldosteronism
• ↑ distal Na⁺ delivery
• ลด distal Cl⁻ delivery
• Na⁺ reabsorption ใน distal nephron → ↑ K⁺ secretion

---

Hypokalemia ช่วย maintain alkalosis อย่างไร

Transcellular shift

เมื่อ serum K⁺ ต่ำ

K⁺ ออกจากเซลล์

แลกกับ

• H⁺ เข้าเซลล์
• Na⁺ เข้าเซลล์

ผลคือ

• Extracellular alkalosis
• Intracellular acidosis

Intracellular acidosis ใน renal tubular cell → กระตุ้น

• H⁺ secretion
• HCO₃⁻ reabsorption
• Ammoniagenesis
• NH₄⁺ excretion

---

H-K-ATPase

Hypokalemia กระตุ้น H-K-ATPase ใน type A intercalated cell

→ reabsorb K⁺
→ secrete H⁺

จึงเกิดวงจร

Hypokalemia → ↑ renal H⁺ secretion → ↑ HCO₃⁻ → alkalosis มากขึ้น

---

5. Salt-sensitive vs Salt-resistant metabolic alkalosis

นี่เป็นการแบ่งที่มีประโยชน์ต่อการรักษา

Salt-sensitive / chloride-responsive

มักเกิดร่วมกับ volume contraction

ตัวอย่าง

• Vomiting
• NG suction
• Diuretics หลังฤทธิ์ยาหมด

ตอบสนองต่อ

0.9% NaCl + KCl

เพราะ

• เติม volume
• เติม chloride
• ลด RAAS
• เพิ่ม renal bicarbonate excretion

---

Salt-resistant / chloride-resistant

เช่น

• Primary aldosteronism
• Mineralocorticoid excess

ผู้ป่วยมัก

• ECF volume expanded
• BP ปกติสูงหรือสูง
• Renal perfusion ไม่ลด

ดังนั้น saline ไม่ได้แก้กลไกหลัก และอาจทำให้ volume overload มากขึ้น

---

Primary aldosteronism: ทำไม alkalosis ทั้งที่ volume expanded

High aldosterone + adequate distal Na⁺ delivery

→ ↑ ENaC Na⁺ reabsorption
→ ↑ lumen negativity
→ ↑ H⁺ secretion
→ ↑ K⁺ secretion

เกิด

• Metabolic alkalosis
• Hypokalemia

จากนั้น hypokalemia เองจะช่วย maintain alkalosis ต่อผ่าน

• H⁺ shift เข้าเซลล์
• ↑ ammoniagenesis
• ↑ distal H⁺ secretion

จึงเป็น salt-resistant metabolic alkalosis

---

6. Paradoxical aciduria

ใน volume-contracted metabolic alkalosis เช่น vomiting

ไตถูกกระตุ้นให้เก็บ

• Na⁺
• Cl⁻
• HCO₃⁻

อย่างมาก

พร้อมกับ distal H⁺ secretion

ดังนั้นแม้ serum มี alkalemia แต่ urine อาจเป็นกรด

เรียกว่า

Paradoxical aciduria

พบร่วมกับ

• Low urine Cl⁻
• Low urine Na⁺
• Low urine K⁺ ในช่วงที่ volume depletion เด่น

---

ทำไม urine chloride สำคัญกว่า urine sodium

ใน vomiting-induced alkalosis urine Na⁺ อาจแกว่งได้

เพราะช่วงที่ HCO₃⁻ load มากเกิน proximal reabsorption

→ NaHCO₃ ถูกขับออก
→ urine Na⁺ สูงชั่วคราว

แต่ urine Cl⁻ ยังคงต่ำอย่างต่อเนื่อง

ดังนั้น

Urine chloride เป็น marker ของ chloride/volume depletion ที่เชื่อถือได้กว่า urine sodium ใน metabolic alkalosis

---

Type B intercalated cell และ Pendrin

Type B intercalated cell อยู่ใน distal nephron

หน้าที่คือ

ขับ HCO₃⁻ แลกกับ Cl⁻

ผ่าน apical transporter

Pendrin

ดังนั้นต้องมี distal chloride delivery เพียงพอจึงขับ bicarbonate ได้

ถ้า

• Hypovolemia
• Chloride depletion

→ distal Cl⁻ delivery ต่ำ

→ pendrin ทำงานลดลง

→ ขับ HCO₃⁻ ไม่ได้

→ alkalosis คงอยู่

---

Pathophysiology แบบสั้น

Vomiting

Loss HCl

→ Generation of alkalosis

จากนั้น

Volume depletion + Cl⁻ depletion

→ RAAS ↑
→ HCO₃⁻ reabsorption ↑
→ distal H⁺/K⁺ secretion ↑

→ hypokalemia

→ renal H⁺ secretion ↑ อีก

→ persistent metabolic alkalosis

ดังนั้นการเสีย HCl เป็นตัว “เริ่ม” alkalosis แต่ volume depletion + chloride depletion + hypokalemia เป็นตัวทำให้ alkalosis คงอยู่

---

Practical Summary

Mechanism	ผลต่อ alkalosis
Loss of H⁺	Generate HCO₃⁻ excess
Volume depletion	↓ GFR + ↑ RAAS → ↑ HCO₃⁻ reabsorption
Cl⁻ depletion	↓ pendrin-mediated HCO₃⁻ secretion
Aldosterone	↑ distal H⁺ + K⁺ secretion
Hypokalemia	↑ H⁺ shift into cells + renal H⁺ secretion
Distal Na⁺ delivery	↑ ENaC → ↑ H⁺/K⁺ secretion

Clinical Pearls

• Metabolic alkalosis ต้องคิดแยก “อะไรเป็นตัวสร้าง?” และ “อะไรเป็นตัวทำให้คงอยู่?”
• ใน vomiting ตัวสร้างคือ gastric HCl loss แต่ตัว maintain สำคัญคือ volume depletion + chloride depletion + hypokalemia
• Hypokalemia ไม่ได้เป็นเพียงผลของ alkalosis แต่เป็นเหตุที่ทำให้ alkalosis คงอยู่
• Urine Cl⁻ มีประโยชน์กว่า urine Na⁺ ในการประเมิน volume-contracted metabolic alkalosis
• Volume-contracted alkalosis อาจมี paradoxical aciduria
• กลไกของ chloride-responsive alkalosis อธิบายว่าทำไม normal saline + KCl จึงแก้ alkalosis ได้ ไม่ใช่เพียงเพราะเพิ่ม volume แต่เพราะช่วยให้ไตกลับมาขับ bicarbonate ได้อีกครั้ง